循环系统影像课件

1、第五篇 循环系统 第一章 总论常用的影像学检查方法正常影像解剖心脏大血管基本病变的影像学征象第一节 常用的影像学检查方法循环系统影像学诊断信息：显示心脏、大血管（包括冠状动脉）的解剖形态及变化显示心脏功能、瓣膜功能和血流的动态变化显示心肌灌注、心肌代谢等改变1.检查方法常用的影像学检查方法X线CTMRI心血管造影超声放射性核素检查方法1.检查方法1、普通X线检查透视：主要观察心脏大血管搏动，不做为常规检查手段。X线摄片：正位片右前斜位（服钡）左前斜位左侧位（服钡）检查方法1.检查方法正位片：后前位（PA）立位片，靶片距离为2米检查方法1.检查方法a：右前斜位（服钡片） ：从PA向左旋转45，服

2、钡摄片b：左前斜位：从PA向右旋转601.检查方法左侧位：从PA向右旋转901.检查方法后前位 右前斜位 左前斜位 左侧位不同体位心脏大血管结构投影示意图1.检查方法X线摄片：正位片：心脏检查基本方法，判定心脏外形及肺循环改变。右前斜位（服钡片） ：观察左房增大、肺动脉段突出、右室流出道扩张左前斜位：观察主动脉全貌、右心房及心室增大。左侧位（服钡片）：用于主动脉瘤与纵隔肿瘤的定位。检方法1.检查方法X线摄片的优势对肺循环的显示明显优于其他影像方法检方法1.检查方法2、CT检查螺旋CT及CT血管造影显示心脏大血管形态及心功能评价冠心病、胸部大血管疾病（肺动脉栓塞、主动脉夹层、主动脉瘤及畸形）、心

3、脏瓣膜病、心脏肿瘤、心肌病电子束CT显示心脏功能及血流动态，检查费用昂贵，国内尚未普及1.检查方法1.检查方法3、MRI检查心脏MRI成像MRA对比增强MRI血管造影快速心脏成像MRI电影超快速MR成像磁共振频谱检方法1.检查方法1.检查方法心脏MRI成像常用自旋回波、梯度回波、快速梯度回波等序列，不作为心脏的首选检查常规扫描体位横轴位：最基本体位冠状位：左室和左室流出道、升主动脉、左房、右房后部的上腔静脉入口矢状位：右室流出道、肺动脉、主动脉弓、降主动脉特殊扫描层面心脏长轴位：平行于左室长轴和室间隔心脏短轴位：垂直于室间隔大血管斜位1.检查方法4、心血管造影应用导管技术将对比剂快速注入心脏大

4、血管内来显示解剖结构、功能的动态变化，有创检查适应证：无创性技术不能明确诊断 为制定外科手术方案 介入性治疗禁忌证：碘过敏/过敏体质 严重心、肝、肾功能损害 凝血机制障碍 1.检查方法5、超声无创直接显示心肌收缩与舒张活动的唯一技术，显示瓣膜整体运动情况及与周围关系多普勒超声心动图 是无创性直接显示心血管内血流信息的最佳技术，是目前心脏大血管疾病的首先影像检查方法1.检查方法6、放射性核素放射性核素心室造影 测定左右心室功能，分析室壁运动心肌显像 心肌灌注显像、心肌代谢显像，诊断心肌缺血最常用、最可靠的方法1.检查方法二、正常影像解剖X线片CTMRI2.正常解剖正常X线影像解剖后前位片/左侧位

5、/右前斜位/左前斜位心缘的构成/心胸比率/心前间隙/心后间隙2.正常解剖正常X线影像解剖1.PA右缘：上-上腔静脉和升主动脉 下-右心房左缘：上-主动脉结 中-肺动脉段及左房耳部 下-左心室心尖部：左心室在心影左缘突出部分2.正常解剖1.PA AAPALVAASVCRA2.正常解剖2.正常解剖1.PA心胸比率正常成人 0.53周以内婴儿为0.55712岁为0.52.正常解剖2.RAO 45心前缘：主动脉弓、肺动脉、右室前壁和左室下端构成。心后缘：上段为左房，下段为右房心前间隙（胸骨后区）：心前缘和胸壁之间尖向下的三角形透明区。心后间隙：心后缘与脊柱之间透明区。2.正常解剖2.RAO 45AAP

6、ARVLARALV2.正常解剖2.正常解剖3.LAO 60右前缘：上段-升主动脉 下段-右心室左后缘：上段-主动脉弓及主动脉窗 下段-小部分为左心房，大部分左心室2.正常解剖室间隔与中心X线接近平行，心室大致分为左右两半，右前方为右心室，左后方为左心室心前缘：上段为升主动脉，下段为右房、右室。心后缘：上段为主动脉弓，下段为左房、左室。主动脉窗：主动脉弓下的透明区。LALVRARV主动脉窗3.LAO 602.正常解剖3.LAO 60LALVRARV主动脉窗2.正常解剖2.正常解剖前缘：上段-升主动脉、主肺动脉及右室漏斗部 下段-右心室前壁后缘：左心房、左心室及下腔静脉注：心膈面前1/3为RV 后

7、2/3为LV 心前缘与胸壁相贴1/24.LA2.正常解剖4.LARVLALVAA2.正常解剖2.正常解剖影响心脏大血管外形的生理因素生长发育体型和胸廓类型性别呼吸与膈肌高度心动周期与心率妊娠2.正常解剖后前位心脏大血管的形态垂位心：心影纵轴和水平面夹角明显大于45 瘦高体型斜位心：夹角约45左右 适中体型横位心：夹角明显小于45 矮胖体型横位心斜位心垂位心2.正常解剖横位心斜位心垂位心2.正常解剖小儿心2.正常解剖正常心脏大血管CT表现基本层面 1：主动脉弓上层面 2：主动脉弓层面 3：主动脉弓下层面 4：肺动脉层面 5：主动脉根部层面 6：左室流出道层面 7：左室体部层面 8：左室膈面2.正

8、常解剖2.正常解剖根据横断面数据，应用多种后处理软件可重组出二维、三维图象：主要是心脏、主动脉、肺动脉2.正常解剖2.正常解剖左冠状动脉回旋支支架2.正常解剖正常心脏大血管MRI表现 一）心脏 形态：右房横轴位呈不规则四边形，右心耳呈宽基底的三角形。左房呈长方形，左心耳呈管状。右室成三角形；左室呈类圆形。 信号：心肌胸壁肌肉 心腔无或极低信号 房间隔、瓣膜略低于心肌 心外膜脂肪、心内膜高信号 心包低信号 二）大血管、冠状动脉 血管呈圆形或管状无或低信号 2.正常解剖 心室长轴 心室短轴2.正常解剖三、基本病变的X线表现1、位置异常2、形态异常3、大小异常4、大血管异常5、肺门及肺血管改变基本病

9、变心脏大血管病变的基本X线表现1、位置异常 移位：常与胸肺疾病或畸形有关，非心脏大血管发育畸形。 异位：左旋心：内脏反位的左位心 右旋心：内脏正位的右位心 镜面右位心：内脏反位的右位心基本病变镜面右位心基本病变心脏大血管病变的基本X线表现二尖瓣型:梨形心，右心缘较膨隆，左下心缘较圆，心腰部丰满或呈弧形膨隆，主动脉结正常或较小。见于二尖瓣病变、房缺、肺动脉狭窄、肺心病、缩窄性心包炎，以二尖瓣狭窄最常见、典型。主动脉型：靴型。左心缘下部向左扩展凸隆，心腰凹陷，主动脉增宽，主动脉结突出，心尖向左下移位，可位于膈下。见于主动脉瓣病变、高血压、主动脉缩窄等主要引起左室增大的疾病。普大型：心影较对称、均匀

10、向两侧增大。见于心肌炎、全心衰竭。2、形态异常基本病变二尖瓣型主动脉型普大型梨形心靴形心基本病变（1）二尖瓣型心脏 肺动脉段突出，心尖圆钝上翘，主动脉结缩小或正常。状如梨形。反映右心负荷或以其为主的心腔变化.基本病变（2）主动脉瓣型心脏 肺动脉段凹陷，心尖下移，主动脉结多增宽。状如靴形。反映左心负荷或以其为主的心腔变化。基本病变（3）普大型心脏 心脏比较均匀地向两侧增大，肺动脉平直，主动脉结多正常。反映双心负荷增加的心腔变化或心包病变。基本病变根据心脏大血管的轮廓改变来推测，很难从X线上将肥厚和扩张区别开来，故统称为增大心胸比率正常男性0.450.04 女性0.430.03 平均0.440.5

11、1-0.55：轻度增大0.56-0.60：中度增大0.60以上：重度增大心脏大血管病变的基本X线表现3、大小异常基本病变测量心胸比率为最常使用的判断心脏增大的方法。心胸比率受横膈位置的影响较大。基本病变左房增大:见于二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全和各种原因引起的左心衰竭。X线表现(1)心右缘出现双房影 (2)左主支气管抬高 (3)心左缘可见左心耳突出，即第三弓影 (4)食管中下段压迹和移位各房室增大的X线表现 左房基本病变左心房增大示意图后前位左侧位右前斜位左前斜位基本病变左房增大的分度：食管压迹和移位的程度轻度：仅有食管压迹中度：有食管压迹，且移位止于胸椎前缘重度：食管移位与胸椎重叠基本病变基本

12、病变1. 左心房增大 P-A基本病变基本病变右房增大:见于右心衰竭、心房间隔缺损、三尖瓣病变和肺静脉异位引流等。X线表现： (1)PA 右心缘向右扩展，圆隆，最凸出点位置常比较高；右上纵隔的上腔静脉影增宽(2)LAO 右心房段延长超过心前缘长度一半以上、膨隆并与心室段成角；(3)RAO 心后下缘向后方突出，并常超过食管。横膈上方的心后间隙变窄或闭塞。各房室增大的X线表现 右房基本病变右心房增大示意图后前位左前斜位右前斜位基本病变PALAO基本病变心右缘下段向右扩张、膨隆、最突出点位置较高右心房增大基本病变左室增大见于高血压、主动脉瓣病变、主动脉缩窄、二尖瓣关闭不全、室缺、动脉导管未闭。PA:

13、左心室段延长，向左膨隆，心尖下移，心腰凹陷，相反搏动点上移LAO: 心后缘下段向后下膨凸、延长，与脊柱重叠。LL: 心后缘下段向后突出超过下腔静脉后缘15mm。各房室增大的X线表现 左室基本病变左心室增大基本病变基本病变左心室增大心尖向下、向左延伸，左心室段延长、圆隆并向左扩展，左侧位心后间隙消失基本病变右室增大见于肺动脉狭窄、肺循环高压、肺心病、二尖瓣病变、心内间隔缺损、F4、三尖瓣关闭不全以及各种原因引起的右心衰竭等病变。X线表现：PA: 心尖圆隆上翘，常见肺动脉段突出。LAO: 心前缘右心室段前凸，心膈面延长。RAO: 肺动脉段下方圆锥部膨凸，心前缘前凸，与胸骨接触面增大（心前间隙缩小）

14、。各房室增大的X线表现 右室基本病变右心室增大基本病变右心室增大基本病变全心增大:见于心肌病变、全心衰竭或某些影响到心脏的全身性疾病。X线表现：心脏显得软弱无力缺少正常的弧度。正位可见其向两侧扩展，心脏横径显著增大，斜位和侧位时心前和心后间隙普遍性变窄，食管普遍受压向后移位，尚能见到两支气管间夹角变大，气管后移。各房室增大的X线表现基本病变全心增大 心影向两侧增大，心前后间隙略缩小，食管普遍受压，支气管交叉角增大。基本病变主动脉迂曲延长、扩张升主动脉向右前突出主动脉结上升并向左突出降主动脉向左后弯突食管随弯曲的主动脉走行主动脉钙化：管壁弧线状高密度影大血管变异: 右位主动脉弓基本病变4、胸部大

15、血管异常主动脉迂曲升主动脉向右突出，主动脉结（球）上升并向左突出，降主动脉向左肺野弯突基本病变 主动脉增宽、迂曲基本病变主动脉壁钙化 返回基本病变基本病变 肺循环是沟通左右心腔、反映心脏血流动力学和功能状态。心脏血流动力学和功能状态异常，可引起肺循环异常。 肺循环可通过肺血状态近似的反映出来。肺血异常包括：肺血增多、肺血减少、肺动脉高压与肺静脉高压。 如何观察肺血：主要从肺纹理、肺动脉段、肺门、肺静脉、肺野透明度等几方面。 5、肺循环异常基本病变肺循环改变肺门改变：包括位置、大小和搏动改变。肺血管改变：肺充血肺少血肺动脉高压肺静脉高压基本病变肺血多少的判断标准 主要以右下肺动脉干直径为标准：正

16、常成人男性1015mm，女性914mm，一般肺动脉和伴行支气管直径之比为1:1。 其次外周肺野透亮度高，肺纹理稀少，变细。基本病变肺充血：肺动脉内血量增多常见于左向右分流的先心病如房缺、室缺、动脉导管未闭，亦见于循环血量增加的甲亢和贫血。表现：肺血管纹理增粗、增多肺动脉段凸出，肺门血管扩张血管边缘清晰 透视下可见“肺门舞蹈”肺野透过度正常基本病变肺充血肺动脉段膨隆，肺门增大，但边缘清楚，肺纹理成比例增粗，边缘清楚基本病变肺少血：肺血流量减少常见于三尖瓣狭窄、肺动脉狭窄和其他右心排血受阻的先心病。表现：肺血管纹理纤细、稀疏肺门动脉正常或缩小透视下肺门搏动减弱肺野透过度增高外围血管紊乱，呈网状侧支

17、循环基本病变肺血减少右肺门缩小，纹理普遍细小、稀疏，肺野透明清晰基本病变肺动脉高压常见于肺动脉血流量增多；肺小动脉阻力增加；肺胸疾病；肺静脉高压的后果。表现：肺动脉段及肺门动脉扩张透视下可见“肺门舞蹈”肺动脉外围分支变细，“肺门截断”右心室增大基本病变肺动脉高压肺动脉段突出，肺门截断现象（肺门残根征），右心室增大基本病变肺静脉高压：毛细血管后肺循环高压常见于二尖瓣、主动脉瓣损害及各种疾病引起的左心功能不全。表现：肺淤血肺野透明度降低,肺门及血管纹理模糊,肺纹理增粗，边缘模糊间质性肺水肿：Kerley B线,长2-3cm,宽1-3mm的水平线,位于肋膈角区,与侧胸壁垂直。实质性肺水肿,表现为肺内

18、边缘模糊的斑片状阴影,严重者两肺大片应聚集于肺门区周围,形成所谓“蝶翼状”阴影。基本病变 肺静脉高压：10 mmHg（1.33 kPa）肺淤血 25 mmHg（3.33 kPa）肺水肿 肺淤血 1）上肺静脉扩张，肺血重新分配 2）肺血管纹理增多，边缘模糊 3）肺门影增大，模糊 4）肺野透过度降低基本病变间质性肺水肿：在肺淤血基础上，出现各种间隔线。 1）Kerley B 线：长23 cm、宽13 mm水平线影。 见于：MS、慢性左心衰竭。 2）Kerley A 线：长56 cm、宽0.51 mm，自肺 外围斜向肺门。 见于：急性左心衰竭。 3）Kerley C 线：两下肺野网格样或蜂窝状影。

19、见于：肺静脉压明显增高。较少见。 4）胸膜下和胸腔少量积液基本病变 Kerkey A线 Kerkey C线 Kerkey B线 Kerkey B线 基本病变肺泡性肺水肿：与间质性肺水肿并存。 当肺静脉压2530 mmHg，血浆外渗至肺泡。 1）广泛分布斑片状边缘模糊阴影，密度较低。 2）以肺门为中心的“蝶翼状”阴影。 3）单侧分布的片状影。 4）对症治疗，阴影变化迅速。 见于：急性左心衰竭。肺静脉高压的后遗改变： 含铁血黄素沉着，肺纤维化，肺动脉高压基本病变 肺 泡 性 肺 水 肿基本病变肺泡性肺水肿 治疗前 治疗后基本病变间质性肺水肿基本病变肺泡性肺水肿两侧肺野有片状模糊影，以内中带为多，蝶

20、翼状基本病变 ( 2）右心衰竭：右房、室增大，上腔静脉或/和奇静脉扩张。常晚于临床表现，多见于肺心病。（1）左心衰竭：左房、室增大，重度肺淤血、间质性和肺泡性肺水肿，肋膈角或/和叶间裂积液。X线表现常早于临床，多见于急性心肌梗死及心肌病。 5.心力衰竭基本病变肺动脉主干及大分支栓塞可出现临床症状，但只有25%30%发生肺梗死。（1）肺栓塞：栓子堵塞肺动脉及其分支肺动脉高压征象肺栓塞的征象：区域性的肺血管纹理显著纤细、稀疏或无正常走行纹理；叶、段动脉或分支粗细不均、缺支、走行异常；同侧肺门或相应的叶、段动脉细小；对侧肺门可因代偿或肺动脉高压扩张6.肺栓塞及肺梗死基本病变基本病变（2）肺梗死：在肺

21、栓塞基础上发生的肺组织坏死（多为出血性），10-24h形成不全梗死，云雾状，可迅速吸收。2-4天形成典型实变，需3周左右吸收，遗留纤维瘢痕。 X线征象 1）典型的肺梗死阴影呈底边面向胸膜、尖端指向肺门的三角形、楔形实变影。由于缺血性坏死或继发感染可形成空洞。 2）患侧胸膜反应或少量积液。 3）患侧膈肌升高或运动受限。基本病变肺栓塞所致肺梗死基本病变肺 梗 死基本病变心肌厚度：肥厚性心肌病；心梗局部心肌变薄密度或信号：急性缺血-T2WI高信号，梗死-CT低密度，T2WI低信号运动：心梗时局部运动反常或运动消失心腔大小密度或信号心包缺损积液：心包腔水样密度；T2WI高信号增厚或钙化肿块心脏大血管C

22、T与MRI的异常征象-心脏异常基本病变位置：右位主动脉弓、左上腔静脉管腔：主动脉瘤、主动脉缩窄、主动脉夹层密度和信号：钙化：CT值高大血管近瓣膜处信号改变提示局部有反流主动脉夹层真假腔密度差异、信号差异管腔内瘤栓出现软组织密度及信号心脏大血管CT与MRI的异常征象-大血管异常基本病变主动脉瘤平片主动脉瘤平片基本病变假性动脉瘤基本病变主动脉夹层基本病变主动脉夹层MRI基本病变主动脉夹层CT基本病变CTA和MRA是目前无创性显示冠脉病变较好技术解剖发育异常钙化管腔狭窄、闭塞管腔内斑块心脏大血管CT与MRI的异常征象-冠状动脉基本病变先天性心血管病风湿性心脏病高血压性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病肺

23、栓塞心肌病心包疾病主动脉夹层第二章 循环系统常见疾病 由于胚胎时期，心脏的发育异常所形成的，为小儿常见的器质性心脏病。 分类： 1.按血液动力学：1）左右分流 2）右左分流 3）双向分流 4）无分流 2.按肺血的分布：1）肺血多 2）肺血少 3）肺血正常 3.按临床有无紫绀：1）紫绀属 2）非紫绀属。第一节 先天性心血管病第一节 先天性心血管病房间隔缺损室间隔缺损动脉导管未闭法洛四联症影像学检查方法的选择X线片常规方法 与临床及心电图结合为基本的无创检查方法，70%-80%的病例可提供诊断及鉴别诊断信息超声心动图最佳 为先心病的无创检查的主要方法CT、MRI辅助、观察合并症、继发改变造影复杂、

24、疑难、介入治疗IVC- 下腔静脉SVC- 上腔静脉RA- 右房RV- 右室PUL.ART-肺动脉干PA- 肺动脉PV- 肺静脉LA- 左房LV- 左室AO- 主动脉复习正常大小循环1、房间隔缺损隔缺损(ASD)房间隔缺损（atrial septal defect，ASD）是最常见的先心病之一，约占20%。男女发病比例为1.6:1原始心房间隔发育、融合、吸收异常，在出生后心房间残留孔道所致。房间隔缺损(ASD)临床表现症状：劳累后心悸、气短，易患呼吸道感染体征：胸骨左缘2-3肋间收缩期吹风样杂音，肺动脉第二音分裂，部分有亢进心电图：多为不完全右束支传导阻滞，少数为右心室肥厚影像学检查方法X线片常

25、规的影像学检查方法超声心动图最佳的影像学检查方法CT、MRI显示肺动静脉、主动脉及腔静脉的合并畸形；CT对外科手术后残余分流、介入术后封堵器位置及形状判断有意义血管介入造影仅用于检查合并肺动脉高压或其他畸形的疑难ASD及介入治疗患者病理生理基础分型二孔型（继发孔型）常见类型直径约14cm椭圆形的单一大缺损，少数可见多发缺损或筛孔状缺损中央型、下腔型、上腔型、混合型一孔型（原发孔型）因心内膜垫发育障碍所致，缺损位于房间隔下部血流动力学左房血液分流入右房右房增大右室血液增多肺充血右心室增大1.由于两心房压差45mmHg , 通过 ASD的血液为左右分流，从而使右心系统的血容量增多，肺血增多,右心系

26、统增大；2.当肺循环血量达到体循环的23 倍以上时,肺动脉压开始增高,最终导致肺动脉高压。血流动力学房间隔缺损（ASD）影像学表现：X线肺血增多，肺动脉段突出二尖瓣型心，右房、室增大为其突出表现主动脉结多数偏小合并重度肺动脉高压时，肺动脉扩张更趋明显，外周肺动脉分支则变细、扭曲，右室明显增大房间隔缺损影像学表现：CT表现： 右房及右室大，肺动脉扩张，左右心房间有对比剂连通。MRI表现： 左室长轴和短轴像可见房间隔中断、缺失；梯度回波MRI电影可见左向右分流的血流喷射房间隔缺损介入伞封堵术后改变 CT、MRIMRICT和MRI 可见房间隔中断2、室间隔缺损(VSD)单纯室间隔缺损（ventric

27、ular septal defect，VSD）占小儿先心病的首位，约20%。成人中约为第三位。室间隔缺损(VSD)临床表现症状：小VSD-无症状，大VSD-劳累后心悸、气短，易患呼吸道感染体征：胸骨左缘3-4肋间收缩期杂音，常可触及收缩期震颤，出现肺动脉高压后肺动脉第二音亢进，严重者可有杵状指（趾）心电图：小VSD-正常；大VSD-多见左室或双心室肥厚，若有明显肺动脉高压，出现右心室肥厚影像学检查方法X线片初步筛查，对小VSD或伴有重度肺动脉高压者有限超声心动图首选和普遍应用的检查方法CT、MRI辅助检查手段血管介入造影主要用于合并重度肺动脉高压、复杂或复合畸形的VSD及介入治疗患者病理生理基

28、础病理解剖分型1.膜周部：80% 分为：单纯膜部型 流入道膜部（隔瓣下型） 流出道膜部（嵴下型）2.漏斗部：10% 分为：干下型(肺动脉瓣下型) 嵴内型3.肌部：10% 缺损靠近心尖部的肌部室间隔室间隔缺损（VSD）血流动力学改变左房增大左室血左室增大右心室分流右心室增大肺血增多肺动脉高压左房回流做工根据缺损的部位、大小、两心室压力的变化而不同。总之：为室水平左右分流。1.缺损越小,分流阻力越大,以收缩中晚期分流为主，虽然分流量少, 但左室负荷增加为主；2.缺损大,分流阻力小,分流速度虽慢,但分流量大, 两心室负荷均增加；3.室水平分流, 引起两心室血容量增加, 肺循环及左房的血量也增加, 导

29、致心腔及肺动脉增大。室间隔缺损（VSD）影像学表现典型VSD肺充血，肺动脉高压心脏呈二尖瓣型,左右室增大左室显著, 左房轻度增大主动脉结正常或缩小缺损小，分流少：仅表现肺血稍增多；左、右室轻度增大；肺动脉段和主动脉结正常室间隔缺损（VSD）影像学表现Roger病 少数小VSD X线平片正常，临床体征典型VSD合并重度肺动脉高压 心脏增大多不明显，右室增大突出，并有右房增大，肺血减少征象，主动脉结缩小室间隔（VSD）缺损影像学表现：CT表现： 左右心室增大，肺动脉扩张，左右心室间有对比剂连通。MRI表现： 室间隔中断、缺失室间隔缺损3、动脉导管未闭（Patent Ductus Arteriosu

30、s，PDA） 居先心病的第二位，仅次于ASD，约20%。病理：出生后胎儿期维持血液循环的动脉导管没有 闭锁，而持续存在。分型： 圆柱型 漏斗型 窗型动脉导管未闭（PDA）临床表现症状：少量分流-无症状，较大分流-活动后心悸、气短，反复呼吸道感染，大量分流-早期发生左心衰竭，重度肺动脉高压-分界性发绀，下肢重于上肢体征：胸骨左缘2-3肋间双期连续性机器样杂音，伴震颤，可有周围血管征；细小PDA合并重度肺动脉高压-杂音不典型，但肺动脉第二音明显亢进心电图：多正常或左室肥厚，出现双心室肥厚或右心室肥厚提示肺动脉高压影像学检查方法X线片初步筛查，对小VSD或伴有重度肺动脉高压者有限超声心动图常用的检查

31、方法血管介入造影主要用于疑难病例或合并复杂畸形的PDA诊断及介入治疗患者，特别有助于发现细小PDA及合并重度肺动脉高压的判断CT、MRI辅助检查手段1.由于主动脉与肺动脉之间压力相差悬殊，引起持续性左右分流，使肺循环、左心系统血容量增多，左心扩大、肥厚；体循环血量相对减少；2.长期肺血流量增多，导致肺动脉高压。血液动力学改变：X线平片（典型） 1.肺血多，肺动脉段突出； 2.左房、左室大；与VSD不同是左房大的明显 3.主动脉结宽，近半数部分可见“漏斗征” 4.大血管的搏动增强。*“漏斗征”的病理基础为动脉导管在主动脉端的开口处漏斗状扩张。动脉导管未闭影像学征象X线平片细小PDA：肺血正常或轻

32、度增多，心脏大小多在正常范围合并肺动脉高压的PDA：肺动脉段不同程度凸出，肺门动脉扩张，外周肺血管纹理扭曲、变细，双心室增大，以右心房、室增大为主，提示肺动脉高压动脉导管未闭影像学征象动脉导管未闭影像学表现CT、MRI表现： 连通主肺动脉近左肺动脉处与降主动脉之间的管道。P D A 术前 术后PDA造影MRI4、法洛四联症(TOF)法洛四联症(tetralogy of Fallot，TOF)概述：肺动脉瓣狭窄+房水平右向左分流。 常继发右室流出道肌肥厚。临床：同PS，多为晚发紫绀。X 线：与PS相似，但肺血减少不明显，右 房室增大。造影可见房水平双向分 流及PS征象。 法洛四联症(TOF)临床

33、表现1.症状：发育迟缓，常有发绀，多于生后46个月出现，可有杵状指（趾），易气短、喜蹲踞，易缺氧性晕厥2.体征：胸骨左缘2-4肋间收缩期杂音，伴震颤3.心电图：右心室肥厚影像学检查方法的选择X线片初步筛查超声心动图首选的检查方法MRI、CT重要的辅助检查手段，对左右肺动脉的观察优于超声血管介入造影金标准，主要用于疑难病例诊断、外科术前排除合并畸形法洛四联症(TOF)肺动脉狭窄室间隔缺损主动脉骑跨右心室肥厚肺少血肺动脉狭窄 室间隔缺损血液进入肺 循环受阻血液进入左室紫绀法洛四联症(TOF)血流动力学改变法洛四联症(TOF)肺动脉狭窄：漏斗部狭窄常见心腰凹陷、肺纹理减少室间隔缺损：右向左分流左室因

34、分流减少而变小主动脉骑跨：主动脉增宽，向前右移位右心室肥厚：右室增大，靴型心影像学表现肺门阴影缩小，肺血减少主动脉增宽心腰部凹陷右室增大，心尖圆突上翘，呈靴形第二节 风湿性心脏病（RHD）包括急性或亚急性风湿性心肌炎及慢性风湿性瓣膜病。后者以二尖瓣损害最常见，其次为主动脉瓣和三尖瓣。风湿性瓣膜病的影像检查方法选择X线平片：各种征象应密切结合临床，可以对病变进行定位及定性诊断超声：对瓣膜损害观察最直接，最简便，最重要。MRI及CT：虽然分辨率更好，但价格昂贵，扫描时间长。血管造影：一般情况不做。 临床表现:与二尖瓣口的狭窄程度及有无合并心律失常有关症状：劳累后心悸、气短、咳嗽，晚期咯血、咳泡沫痰

35、、下肢浮肿、夜间不能平卧体征：心尖部舒张期隆隆样杂音，第一心音亢进，可闻及开瓣音，肺动脉瓣第二音亢进心电图：心房扩大、右室肥厚或心房颤动1、二尖瓣狭窄（mitral stenosis，MS）X线片-常规检查方法超声心动图-首选造影-特定适应症CT、MR-较少应用影像学检查方法的选择由于瓣口面积减小，舒张期左房压力增加,导致左房扩大，左房压力继续升高,则逆传至肺静脉，引起肺静脉压升高肺淤血；同时肺动脉为克服阻力，肺动脉压相应增高，肺小动脉收缩，加重右心室负荷，导致右心室扩大。二尖瓣狭窄（MS）病理生理二尖瓣狭窄X线表现基本征象：左房、右室增大，不同程度肺循环高压。1、心影轻中度增大-二尖瓣型心。

36、2、房室改变：左房、右室增大；左室相对小；主动脉结小。3、不同程度肺循环高压：早期肺淤血改变，压力25mmHg时，出现间质性肺水肿，30mmHg肺泡性肺水肿。4、二尖瓣区或左房钙化：前者钙化多在瓣叶本身，不规则、呈星状、小斑点状致密影；后者钙化为壳状沿左房外缘分布。风心病二尖瓣狭窄肺淤血，间质水肿(血管影模糊，肺血重新分布)左房增大，左心缘可见病理性第3弓，食管压迹加深右室增大：肺动脉段突出，心前上缘膨隆左室正常，主动脉结不宽2、二尖瓣关闭不全（mitral insufficiency，MI） （1） 病理生理 主要血流动力学改变 （2） 临床表现：心悸、气短、乏力和左心衰症状，心尖部可闻及收

37、缩期吹风样杂音。 （3） X线表现 a.左心房增大 b.左心室增大 c.肺淤血、肺动脉高压二尖瓣关闭不全 左心房增大 肺瘀血 右室增大 左心室增大 二尖瓣关闭不全左心室、左心房增大，左心缘呈四弓段改变，肺淤血二尖瓣主动脉瓣狭窄及关闭不全肺淤血左房增大：双房影、病理性第3弓、食管压迹加深右室增大：肺动脉段突出、心脏横径增大左室增大：左室段向左下延伸，心后间隙变窄主动脉增宽迂曲第三节 高血压所致心血管改变病理：原发性90%；继发性10%（肾脏疾患、肾血管病、内分泌异常、先天发育异常）高血压使左室后负荷增加，左室肥厚、扩大或/和心功能不全高血压性心脏病。临床：舒张压 12kPa（90mmHg） 收缩

38、压 4050岁20kPa（150mmHg） 40岁以上每增加10岁，增加10mmHg1.X线平片：对显示肺循环改变早于临床，对判断病情有意义。还可发现继发高血压的病因。2.临床心电图改变早于X线所见，两种检查应互相配合。3.CT、MRI、超声及血管造影，对继发高血压的 病因诊断有一定意义，特别为进一步治疗提供解剖学依据。影像学检查方法选择高心病影像学征象X线：高血压的程度和时间长短 轻者-肺纹理正常，心脏不大，可出现左室圆隆 重者-不同程度肺淤血、间质性肺水肿，左室增大，主动脉迂曲、延长、扩张* 注意继发高血压的胸部表现：先天性主动脉缩窄、大动脉炎、胸内嗜铬细胞瘤。血管造影： 能发现继发高血压

39、的原因为手术及介入治疗提供依据。CT、MRI：能发现继发高血压的原因。超声：可测量心肌肥厚程度，对高血压的生理及功能进 行评价。高血压主动脉增宽、迂曲第四节 冠状动脉粥样硬化性心脏病大部分冠心病X线平片可正常，少数心肌梗死者可有下列表现：心影呈主动脉型或普大型。心影不同程度增大，以左室为主。左心衰时伴有左房和右室增大伴肺淤血及肺水肿。部分患者于急性心梗后数日至数周内出现心梗后综合征，包括心包积液、胸腔积液及肺下叶渗出性改变。心梗并发症，形成室壁瘤者，左心缘局限性膨突，并局部室壁搏动减弱、消失、反向搏动。冠心病病理：动脉硬化累及冠脉，使冠状动脉狭窄、梗阻，导致心肌缺血、梗塞、室壁瘤形成、心室破裂

40、、室间隔穿孔以及乳头肌断裂等一系列改变。临床：无症状或有心绞痛、心梗及梗塞后并发症，心律紊乱，心衰及猝死。冠心病影像学表现X线： 1.隐性冠心病和心绞痛：X线平片多无异常。 2.心肌梗塞：50%正常X线，部分可有下列改变 1）主动脉型心，以左室大为主； 2）区域性搏动减弱或消失，或“相反”搏动； 3）主动脉屈曲延长、钙化； 4）肺循环：1/51/4不同程度肺静脉高压； 5）梗塞后综合征：肺炎、心包炎、胸腔积液。 3.室壁瘤:1）左室缘局限性膨凸； 2）“不自然”的左室增大； 3）左室缘的搏动异常：矛盾、反向、减弱； 4）左室壁的钙化； 5）左室缘纵隔与心包粘连。 4.室间隔破裂 心影短时间内增

41、大，以左室为著，肺血增多，肺淤血、肺水肿左室段局限凸出，不自然的左室增大冠心病影像学表现CT平扫-冠状动脉走行区钙化冠状动脉CTA-斑块定位、定性、斑块大小、范围、血管狭窄程度、支架及桥血管情况冠心病影像学表现-MRI心肌梗死陈旧性心梗：梗死室壁可出现节段性变薄心肌信号强度减低，T2WI更明显收缩期增厚率异常运动异常急性心梗：梗死区心肌信号增强，增强扫描后可见延迟强化；梗死室壁节段性变薄和运动减弱。左室室壁瘤：左室增大，左室壁节段性变薄范围大且运动异常；室壁瘤部分收缩期增厚率消失且信号异常，常可见附壁血栓冠状动脉狭窄 室 壁 瘤 室壁瘤附壁血栓慢性心梗室壁瘤形成MRI冠状动脉成像（多处狭窄）冠

42、心病的综合影像诊断冠心病左心室室壁瘤肺淤血改变，主动脉型心，左室增大，左室瘤样突起左室增大：心尖向左下延伸，心后下缘超越食管主动脉增宽迂曲，并向后牵拉食管第五节 肺栓塞肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是指内源性或外源性栓子阻塞肺动脉或其分支造成肺循环障碍的疾病。栓子包括：血栓（99%）、脂肪、羊水、空气、瘤栓。肺栓塞的临床表现劳累后呼吸困难，胸痛、烦躁不安、咳嗽、咯血、晕厥、心悸。下肢深静脉血栓、长期卧床、手术、介入治疗术后或妊娠都是引起肺栓塞的可能病因肺动脉栓塞CT增强扫描或CTA是首选方法X线不能发现超声敏感性不如CTMRA适于慢性肺栓塞或病情稳定的患者肺动脉造影很少用

43、影像学表现X线平片：急性肺栓塞表现不特异-典型的肺梗死阴影呈底边面向胸膜、尖端指向肺门的三角形、楔形实变影。慢性肺栓塞典型表现为肺动脉高压征象，包括右室增大、肺动脉段突出、肺门动脉扩张和外围分支纤细扭曲，区域性的肺血管纹理显著纤细、稀疏影像学表现CT：直接征象：肺动脉或分支腔内充盈缺损，血管狭窄、阻塞间接征象：肺动脉扩张、右心增大、肺内灌注不均匀（马赛克征）、肺梗死、胸腔积液等第六节 心肌病定义：指原因不明的心肌疾病。分类：（WHO/ISFC） 1. 扩张型心肌病充血型 2. 肥厚型心肌病 3. 限制型心肌病 4. 不能分类的心肌病1、扩张型心肌病病理：心脏球形增大，心肌松弛无力。主要侵犯左室

44、。心腔扩大，室壁变薄及与扩张不相称的肥厚。可见附壁血栓。血液动力学：心肌泵血功能减低，舒张期血量及压力增高，排血量降低。临床：充血性心衰，各种心律紊乱，体动脉栓塞。ECG 多样性或多变性为其特点。X线：1. 不同程度肺淤血，间质性肺水肿； 2. 普大型或主动脉型心，左室增大为主； 3. 两心缘搏动减弱（透视）。CT、MRI： 1. 心腔扩张，以左室大为主； 2. 室壁及心肌厚度正常或稍薄 3. 左室附壁血栓：左室心尖区充盈缺损。 4. Cine 左室收缩减弱，显示瓣膜关闭不全扩张型心肌病2、肥厚型心肌病病理：心肌肥厚，心腔不扩张，而缩小变形。血液动力学： （1） 非对称的间隔肥厚导致流出道狭窄

45、，排血受阻。 （2） 心肌肥厚、变硬，使心肌顺应性降低，舒张受限，导致舒张期心衰。临床：青少年，40%无症状。 肥厚型心肌病X线： 7080% 心脏及肺血正常。 1.“主动脉”或“中间”型心影，左室稍大； 2. 心脏搏动正常或增强，搏动频率较慢； 3. 肺纹理正常，心脏明显大时有肺静脉高压MRI与CT： 1. 心室壁及肌部室间隔增厚，中等信号； * 室间隔左室后壁1.5 2. 整体收缩功能正常或增强；异常肥厚的心肌收缩期增厚率减低，肥厚心肌可见延迟增强肥厚型心肌病3、限制型心肌病病理：心内膜和内层心肌的纤维化，附壁血栓形成，导致心内膜增厚，心壁变硬。血液动力学：心室流入道及心尖受累，导致心室充盈舒张受限，充盈压升高、心排血减少、房室瓣关闭不全。分型：右心型；左心型；双室型。限制型心肌病X线平片右心型：肺血减少与大心脏形成鲜明对比肺血减少心脏高度增大或呈球形左心缘上段搏动正常或增强左心型：类似二尖瓣病变，但不同点：心脏和左房增大程度轻肺淤血和不同程度肺循环高压双室型：上两型征象的组合限制型心肌病CT、MRI右心型：右室腔变形，心尖闭塞，流出道扩张；右房明显扩张，三尖瓣关闭不全左心型：左室腔变形，心尖圆隆或闭塞；左房扩张，二尖瓣关闭不全双室型：上述两型组合右室型第七节 心包