慢性肾脏病矿物质及骨代谢异常CKD-MBD的诊断及治疗介绍学习ppt

1、慢性肾脏病矿物质(Zhi)及骨代谢异常CKD-MBD 第一页，共一百一十一页。慢性肾脏病矿物(Wu)质及骨代谢异常CKD-MBD概(Gai)念及由来CKD-MBD生物化学改变CKD-MBD肾性骨病CKD-MBD的血管钙化CKD-MBD的治疗第二页，共一百一十一页。CKD-MBD概(Gai)念以往用语： “肾性骨(Gu)病”和“肾性骨(Gu)营养不良”，未能很好地包含钙、磷代谢紊乱的内容。2005年在国际肾脏病一体化治疗协调委员会（K/DIGO）召开的矿物质代谢及其骨病的会议上提出统一用语为“慢性肾脏病的矿物质和骨代谢异常”（Chronic Kidney Disease-Mineral and

2、Bone Disorder，CKD-MBD）。第三页，共一百一十一页。CKD-MBD的定义：由肾功能下降引起的矿物质和骨代谢异常的系(Xi)统性病变。可有：1.生化改变：钙、磷、PTH和VitD代谢异常。2.肾性骨病：骨的转换、矿化、容量等的异常。3.异位钙化：血管或其他软组织的钙化。Moe S, et al. Kidney Int. 2006;69:1945-1953.第四页，共一百一十一页。CKD-MBD生物(Wu)化学改变之一 磷代谢第五页，共一百一十一页。正常(Chang)磷代谢正常成人(Ren)体内磷储备为400-800g85%在骨骼中以羟磷灰石的形式存在14%在细胞内存在1%存在于

3、细胞外血磷正常值范围，2.54.5mg/dl(0.81-1.45 mmol/L)。第六页，共一百一十一页。正常磷代(Dai)谢血清中测得磷的高低只是机体磷储存当中一小部分的反映，不能完全代表全身磷储备的状态。磷和磷酸盐通常可以互指，但是通常磷包含了两种血清无(Wu)机离子的形式，HPO42-和H2PO4-.磷参与许多重要的生理活动，包括骨骼形成、矿物质代谢细胞膜磷脂构成线粒体代谢的能量传递（ATP)第七页，共一百一十一页。磷的(De)摄入磷几乎存在(Zai)于所有食物中。以美国饮食为例，平均每日饮食中含有磷酸盐1000 1400mg食物当中只有60%70%的磷被吸收，每日800mg左右，即每周

4、约有5000mg的磷进入到细胞外液中。第八页，共一百一十一页。磷的排(Pai)泄几乎2/3吸收的磷由尿液中排出，其余1/3由粪便排出。绝大多数无机磷能够自由被肾小球滤过，约7080%会被近曲小管重吸收，这(Zhe)里是肾脏磷排泄的最基本的调节点，其余2030%在远曲小管重吸收。当肾脏排磷减少时粪便排磷就会增加。第九页，共一百一十一页。慢性肾脏病磷(Lin)代谢异常当肾小球滤过率下降至5060ml/min/1.73m2时，肾脏对磷的清(Qing)除功能开始下降。第十页，共一百一十一页。肾脏磷排泄(Xie)的调节肾脏磷排泄受到血磷变化的敏感调节，既往认为PTH、VitD是调节钙磷代谢的主要激素，但

5、是近年来对某些先天或后天低磷血症的罕见疾病的研究发现存在着PTH、VitD以外的调节血磷的物质，统称Phosphatonin(磷调素) 分(Fen)泌型曲连蛋白4(s FRP-4) 细胞外基质磷糖蛋白(MEPE) 成纤维细胞生长因子23(FGF-23) 第十一页，共一百一十一页。成纤维细胞(Bao)生长因子23(FGF-23)成纤(Xian)维细胞生长因子家族的一员，分子量32,000db，主要产生于肾组织、骨细胞、成骨细胞FGF-23促进肾脏对磷的排泄通过直接作用于近曲小管，较少磷的重吸收；间接作用是抑制1-a羟化酶，减少VitD3的合成，减少磷的重吸收。在慢性肾功能不全患者出现FGF-23

6、的升高，往往伴随着磷和PTH水平的升高第十二页，共一百一十一页。高磷血症(Zheng)及其调节血磷升高1羟化酶活性PTHFGF-231,25(OH)2D升高1,25(OH)2D下降肾脏磷排泄刺激抑(Yi)制第十三页，共一百一十一页。CRF高血磷的危(Wei)害高血磷可刺激甲状(Zhuang)旁腺细胞增生，PTH基因表达，促PTH分泌增加高血磷抑制肾脏1-a羟化酶活性，拮抗1，25（OH）2D3对PTH的抑制作用高血磷可使钙磷乘积增高，软组织钙化危险增加第十四页，共一百一十一页。CKD-MBD生物化学改(Gai)变之二 钙代谢第十五页，共一百一十一页。正常(Chang)钙代谢成年人体内钙主要存在

7、于骨骼（99%）、软组织（0.6%）及细胞外液中（0.1%）正常人血清钙包括 结合钙，蛋白结合钙，占4045% 离子钙，占40-50%，生理学活性部分， 正常人离子钙浓度1.251.5mmol/L 络(Luo)合钙，如碳酸钙、磷酸钙、枸橼酸钙 等，占510%第十六页，共一百一十一页。慢性肾脏病钙代谢异(Yi)常与磷相似，在整个CKD过程至GFR降到30ml/ min/1.73m2时，血钙水平一般维持在正常水平，但是代价是甲状旁腺亢进。在CKD晚期，活性维生素D水平不足以维持肠道对钙的吸收，即钙吸收减少。此时，多数(Shu)CKD3-4期的患者，肾小管会最大程度重吸收钙，尿钙排出量很低。第十七页

8、，共一百一十一页。CKD-MBD生(Sheng)物化学改变之三 维生素D第十八页，共一百一十一页。肾脏病与(Yu)维生素D代谢概念 前体及活性维生(Sheng)素D来源 皮肤 食物VitD 1-a羟化酶 1,25(OH)2D, 1-a羟化酶主要由肾脏近曲小管产生，因此慢性肾脏病患者会出现1-a羟化酶的缺乏，进入导致活性维生素D的缺乏第十九页，共一百一十一页。1,25(OH)2D3的(De)变化eGFR (mL/min/1.73 m2)152535455565758595105100200300400010203040iPTH (pg/mL)1,25(OH)2D3Calcitriol (pg/m

9、L)Stage 3Stage 2Stage 4CKD Stage 12570targettarget第二十页，共一百一十一页。CKD-MBD生物化学改变之四 甲状旁腺(Xian)素第二十一页，共一百一十一页。甲状旁腺(Xian)素（PTH）甲状旁腺素（parathyroid gland，PTH）是含有84个氨基酸残基的直链多肽，分子量为9500，其生物活性取决于氨基端的第1-27位氨基酸残基。正常人血浆PTH的浓度为10-50ng/L，半衰期为20-30min。PTH主要在肝内水解灭活，其代谢产物经肾排(Pai)出体外。 第二十二页，共一百一十一页。甲(Jia)状旁腺激素生理学PTH是体内维持

10、血钙稳态的主要激素，总的效应是升高血钙和降低血磷水平。在甲状腺手术中不慎误将甲状旁腺摘除，可引起严重的低血钙，神经和肌肉的兴奋性异常增高，可发生手足搐搦，严重时可引起呼吸肌痉挛而造成窒息。PTH维持钙的稳态的机制包括：1）增加骨骼中矿物质溶解，释放钙和磷；2）增加肾脏对钙的重吸收和磷的排泄；3）增加肾脏1羟化酶的活性；4）通过对合成骨化三醇的正性作用间接增加胃(Wei)肠道对钙和磷的吸收。第二十三页，共一百一十一页。甲状旁腺激(Ji)素生理学PTH的分泌受到低钙血症、高磷血症和骨化三醇缺乏的刺激。上述三种因素在CKD患者都(Du)存在，但早期出现的高磷血症是导致PTH升高的首要因素第二十四页，

11、共一百一十一页。随着CKD的进展(Zhan)PTH、钙和磷的变化Martinez I, et al. Am J Kidney Dis. 1997;29:496-502.*P 100 and CrCl 50-59, N = 1570255075100125150175200100+90-9980-8970-7960-6950-5940-4930-3920-2910-19CrCl mL/mPTH, pg/mL23456100+90-9980-8970-7960-6950-5940-4930-3920-2910-19CrCl mL/mmg/dLIonized CalciumPTH*Phosphoru

12、s第二十五页，共一百一十一页。CKD-MBD生物化学指标检测(Ce)时机第二十六页，共一百一十一页。CKD钙磷代谢紊乱及甲旁(Pang)亢从CKD第3期即需(Xu)监测iPTH及血清钙、磷变化 K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in CKD，2002第二十七页，共一百一十一页。血清钙磷检(Jian)测时机GFR降在60ml/min水平，血磷才明显升高GFR降在30ml/min水平，血钙才呈(Cheng)现异常第二十八页，共一百一十一页。KDIGO-20093.1章:CKD-MBD的诊断:生(S

13、heng)化异常3.1.1我们推荐CKD3期开始监测血清钙、磷、PTH和碱性磷酸酶活性水平（1C）。3.1.2. 对于(Yu)CKD3期-5D患者血清钙、磷和PTH的监测频率，可以根据其检测的异常及严重性以及CKD进展的速度来决定（未分级）。第二十九页，共一百一十一页。KDIGO-20093.1章:CKD-MBD的诊断(Duan):生化异常3.1.3. 在CKD3期5D的患者，我们建议检测25羟维生素D (骨化二醇)水平，并根据(Ju)基线水平和治疗干预情况进行重复检测（2C）。我们建议采用对一般人群建议的方法纠正维生素D的缺乏和不足（2C）。3.1.5. 在CKD3期5D的患者，我们建议对个

14、体的血清钙和磷的水平共同评估，来指导临床治疗，而不以钙磷乘积(Ca X P)这个数学计算的结果指导临床(2D)。第三十页，共一百一十一页。甲状旁腺素检测(Ce)意义PTH水平与肾性骨病状态十分相关PTH水平极高预示高转换(Huan)骨病 （透析病人PTH450pg/ml）PTH水平中度升高预示正常转换骨病PTH低于目标值预示低转换骨病 （透析病人PTH65pg/ml）第三十一页，共一百一十一页。慢性肾脏病矿(Kuang)物质及骨代谢异常CKD-MBD概(Gai)念及由来CKD-MBD生物化学改变CKD-MBD肾性骨营养不良CKD-MBD的血管钙化CKD-MBD的治疗第三十二页，共一百一十一页。

15、肾性(Xing)骨营养不良的定义、评估和分类 2006年KDIGO权威论述会议推(Tui)荐： 1、“肾性骨营养不良”（renal steodystrophy） 是经骨组织形态学检查，在测定骨转换（T） 、骨矿化（ M）及骨容量（V）指标基础上，对慢性肾脏病骨病变进行的病理诊断第三十三页，共一百一十一页。Classification of ROD T M VTurnover High Normal LowMineralization Normal AbnormalVolume High Normal LowSlide courtesy of Susan Ott第三十四页，共一百一十一页。肾性(

16、Xing)骨营养不良的分类分类原则 疾病名称病理生理分类高转换骨病低转换骨病病理解剖分类纤维性骨炎无动力骨病 软骨病病因学分类甲旁亢甲旁低等 活性VD缺乏铝中毒第三十五页，共一百一十一页。Spectrum of Renal Osteodystrophy钙(Gai), Vitamin D PTH高转换(Huan)型低转换型Normal bone formation动力缺失型骨软化Mild纤维性骨炎铝混合型骨病300-400 pg/mLSherrard DJ, et al. Kidney Int. 1993;43:436-442.Wang M, et al. Am J Kidney Dis. 19

17、95;26:836-844.第三十六页，共一百一十一页。高转(Zhuan)运骨病纤维性骨炎成骨细胞活跃大量骨样(Yang)组织形成，并矿化成骨组织破骨细胞活跃骨吸收增加，形成大量囊腔纤维组织广泛增生 （囊性）纤维性骨炎第三十七页，共一百一十一页。KDIGO-20093.2章：CKD-MBD的(De)诊断：骨3.2.1. 在CKD3期5D的患者，存在如下但不限于以下各种情况下，进行骨活检是合理的：不能解释的骨折、持续骨痛、不能解释的高钙血症、不能解释的低磷血症、可能的铝(Lv)中毒及CKD-MBD患者接受二膦酸盐治疗前（未分级）。（生化等检查可以明确的骨病不行骨活检）3.2.2. 有CKD-MB

18、D证据的CKD3期5D患者，我们不建议常规进行BMD测定，因为不同于普通人群，BMD不能预测骨折风险，而且BMD不能预测肾性骨营养不良的类型。3.2.3. 在CKD3期5D的患者，血清PTH或骨特异性碱性磷酸酶测定可用于评价骨病，因为其水平的显著增高或降低能够预测潜在的骨转化水平（2B）。第三十八页，共一百一十一页。骨质稀(Xi)少第三十九页，共一百一十一页。 骨(Gu)吸收第四十页，共一百一十一页。SCI 6.418分(Fen)第四十一页，共一百一十一页。Sagliker Syndrome: Uglifying Human Face Appearance in Late and Severe

19、 Secondary Hyperparathyroidism in Chronic Renal Failure第四十二页，共一百一十一页。Kidney International (2006) 70, 13581366骨折的发生(Sheng)率From DOPPS第四十三页，共一百一十一页。慢性肾脏病矿物质及骨代(Dai)谢异常CKD-MBD概念及由来CKD-MBD生物化学改变CKD-MBD肾性骨病CKD-MBD的血(Xue)管钙化CKD-MBD的治疗第四十四页，共一百一十一页。CKD-MBD的血管(Guan)钙化慢性肾病病人的骨外钙化可发生于很多部位，如角膜、关节周围部位、呼吸(Xi)系统、

20、心脏系统，但表现最为明显的是血管系统的钙化 第四十五页，共一百一十一页。CKD-MBD的血管(Guan)钙化1979年，Ibels和同事们证明，与移植供体相比，肾(Shen)移植受体的肾(Shen)血管及髂血管的粥样硬化及血管钙化都更为明显。而且，与供体相比，移植受体血管中层越厚，发生钙化更明显 透析患者血管硬化程度及内膜增生程度与非透析但死于心脏事件患者相当，但是透析患者的血管钙化更为明显。而且，通过形态测量学发现这些动脉多表现为动脉中层的增厚 第四十六页，共一百一十一页。CKD-MBD的血管钙(Gai)化第四十七页，共一百一十一页。CKD-MBD的血(Xue)管钙化血管平滑肌细胞分化至类成

21、骨细胞可能是一个重要的启动因素。血磷、血清尿毒素、高血糖、氧化物蓄积、炎症因子及其他所谓的非传统的心血管因子的升高都可能引起这种分化。一旦血管平滑肌细胞分化为类成骨细胞，它们(Men)可能会以一种类似骨细胞的形式矿化最终是否钙化决定于局部促矿化因子（如钙磷升高）和抗矿化因素（胎球蛋白A和基质Gla蛋白）的平衡，后者在尿毒症患者往往水平较低。第四十八页，共一百一十一页。血管钙化(Hua)的机制高磷血(Xue)症高钙血症Elevated Ca x P骨代谢异常基质沉积尿毒症毒素血管平滑肌细胞成骨样细胞刺激因子Cbfa-1BMP-2钙化抑制因子的缺失Fetuin-AMatrix Gla Protei

22、n血管钙化骨丧失了对钙磷缓冲的能力 GRF下降第四十九页，共一百一十一页。CKD-MBD的血管(Guan)钙化1996年Braun发现血液净化的病人血管钙化程度是年龄相当患有普通肾病且经过血管成像证实患有冠心病的病人的两倍到五倍。Goodman又证实，血液透析的儿(Er)童和年轻人的冠状动脉也会发生进一步钙化，并且钙化程度与含钙的磷结合剂剂量及钙磷乘积相关。几乎50-60%的开始血透的患者都冠状动脉钙化的证据，70-80%的透析病人都有冠状动脉钙化的证据。第五十页，共一百一十一页。导致CKD-MBD血管钙化 的(De)危险因素上述研究中所有的研究中共有的危险因素是患者年龄和透析龄绝大多(Duo

23、)数研究证实矿物质代谢紊乱包括高磷血症、钙磷乘积升高及磷结合剂导致的钙负荷过重是冠状动脉钙化的危险因子。第五十一页，共一百一十一页。冠状动脉钙(Gai)化与血透时间Goodman WG et al. N Engl J Med. 2000;343:1478.1.00.90.80.70.60.5Proportion with calcification04812162024Duration of dialysis (yrs)第五十二页，共一百一十一页。KDIGO-2009 ：血管(Guan)钙化3.3.1. 对于CKD 3期-5D患者，建议可以使用侧位腹部X线片(Pian)检测是否存在血管钙化，使

24、用超声心动图检测是否存在瓣膜钙化，作为替代CT为基础的成像检查的合理选择（2C）。3.3.2.建议将已知存在血管/瓣膜钙化的CKD 3期-5D患者视为心血管的最高危人群（2A）。应用这一信息指导CKD-MBD的治疗。第五十三页，共一百一十一页。血管钙化与死亡(Wang)率钙化积(Ji)分: 0钙化积分: 1钙化积分: 2钙化积分: 3钙化积分: 4Probability of SurvivalDuration of Follow-up (months)020406080Blacher J et al. Hypertension. 2001;38:938.1.000.750.000.250.50

25、Comparison between curves was highly significant (x2 = 42.66, P 0.0001)第五十四页，共一百一十一页。动(Dong)静脉内瘘(AVF)CTMSCT第五十五页，共一百一十一页。X-线平片椎旁动脉钙化(Hua)积分 Abdominal Aorta calcification were measured by Plain X-Ray film via the Kauppilas method(Kauppila et al Atherosclerosis 1997;132:235-240)Raggi et al. Kidney Int

26、ernational 2007第五十六页，共一百一十一页。指南将超声评价瓣膜钙化的(De)地位提升Bi-dimensional echocardiographic studies were performed utilizing Sequoia 512 (Siemens, Erlangen, Germany) or Vivid 7 (General Electric, Milwaukee, WI) equipment. Aortic and mitral valve calcification were simply assessed as present or absent without

27、applying any quantification methodRaggi et al. Kidney International 2007第五十七页，共一百一十一页。慢性肾脏病矿物质及骨代(Dai)谢异常CKD-MBD概念及由来CKD-MBD生物化学改变CKD-MBD肾性(Xing)骨病CKD-MBD的血管钙化CKD-MBD的治疗第五十八页，共一百一十一页。CKD-MBD的(De)治疗降低血磷调整血钙应用活性维生素(Su)D钙敏感受体激动剂甲状旁腺酒精注射术甲状旁腺切除术第五十九页，共一百一十一页。降低(Di)血磷第六十页，共一百一十一页。磷(Lin)的目标值K/DOQIKDIGOCKD

28、3-4维持正常值 2.7 4.6 mg/dl维持正常值2.7 4.6 mg/dlCKD5-5D3.55.5mg/dl 没有给出CKD-5D期病人的血磷水平目标值，2C级建议为“降低以达到正常值” 第六十一页，共一百一十一页。降低(Di)血磷减少(Shao)摄入减少肠道吸收增加透析对磷的清除第六十二页，共一百一十一页。降低(Di)高血磷治疗饮食限磷限制饮食磷摄入量 当(Dang)血清磷或（和）iPTH值超过目标值时，应限制饮食磷摄入量至8001000mg/d改善饮食结构-低磷食物限制蛋白质总量第六十三页，共一百一十一页。饮食限(Xian)磷 磷是动植物细胞的固有元素之一，但是，蛋白质食物中的含磷

29、量及磷吸收的比例差异都很大。植物源性的食物含磷量高，但是摄入的磷需要植酸盐酶才能分解，可是人体中又缺乏这种酶，因此植物源性食物蛋白中的磷吸收是不完全的。在一些加工的食物包括肉类、果酱、布丁、焦糖可乐以及许多快餐中也有特别添加的磷。聚磷酸盐及焦磷酸盐加工过的食物都能很快被吸收。一项随即研究发现，不吃(Chi)深加工过食物的透析病人，血清中磷水平较低 第六十四页，共一百一十一页。减少肠道磷吸(Xi)收磷结合剂在肠道与食物中的磷结合，阻止磷的吸收 铝(Lv)剂 含钙磷结合剂 不含钙铝的磷结合剂 第六十五页，共一百一十一页。不同类型的磷结(Jie)合剂的比较Cannata-Andia JB. Neph

30、rol Dial Trans. 2002;17(Suppl 11):1619.Ritz EJ. J Nephrol. 2005;18;221-228.Goodman WG. Neph Dial Trans. 2003;18(Suppl 3):iii2-iii8.Binder优点缺点含铝的强效的神经毒性，骨病（骨软化）含钙的价格便宜，广泛应用高钙风险，作用不如铝制剂强盐酸思维拉姆Sevelamer减低了高钙引起的血管钙化，降低胆固醇和低密度脂蛋白作用中等，价格太高碳酸镧强效的，减低了高钙引起的血管钙化价格太高，为稀有金属，安全性有待进一步评价第六十六页，共一百一十一页。CaPO4PTH磷(Lin

31、)结合剂(含(Han)钙的)含钙的磷结合剂有升高血钙的风险第六十七页，共一百一十一页。Hypercalcemia 10.5 mg/dL (2.63 mmol/L)Percentage of PatientsStudy Week-2036912162024283236404448520510152025Sevelamer Calcium Sevelamer与钙剂比高钙血症(Zheng)的发生率低Kidney Int. 2002;62:245-252.第六十八页，共一百一十一页。碳酸(Suan)镧（Lanthanum） Hutchison AJ, et al. Nephron Clin Pract

32、. 2006;102:c61-c71.Ca x P decreasedSerum phosphate decreased0501001502000497510112815401234567nCa x P (mM2) Weeks10.09.08.07.05.04.02.00.0012345913172125293337414549Modal use of lanthanum carbonate: 1,500 mg/dayModal use of calcium carbonate: 3,000 mg/dayWeeks on TreatmentSerum phosphate (mg/dL)Cont

33、inued-lanthanum groupCalcium groupSwitch group (calcium to lanthanum)Comparator-controlled trial6.03.01.0第六十九页，共一百一十一页。磷结合(He)剂的选择K/DOQIKDIGOCKD3-4钙（专家意见）3-4期：没有优先推荐CKD5-5D任何能够有效降磷的药物都，但每日使用含钙磷结合剂中活性钙应小于1500mg，如果PTH150pg/ml或出现血管钙化则需使用不含钙的磷结合剂（专家意见） 对磷结合剂没有特殊推荐（2B）。如果PTH低或动力缺失性骨病或血管钙化应限制使用含钙磷结合剂 第七十页

34、，共一百一十一页。增加透析对(Dui)磷的清除每次血液透析排磷约800mg， 相当于每天225-350mg。腹膜透析每日(Ri)排出300mg如何增加血液透析对磷的清楚呢？第七十一页，共一百一十一页。第七十二页，共一百一十一页。透析液(Ye)磷透析对磷的清除不(Bu)够主要是因为磷在体内的分布的问题，而不是透析清除效率的问题。在标准的透析过程中，清除磷效果最好的是透析刚开始阶段，随后迅速下降，清除效果的下降是因为血磷水平的迅速下降，而从细胞内及骨骼内流出较慢，这是制约磷的清除的主要因素，而不是透析膜（虽然也有一定的影响）的原因。 第七十三页，共一百一十一页。如何提高透析(Xi)对磷的清除增加透

35、析次数最为有效 3/周 540*7-800*3=1380mg 4/周 540*7-800*4=580mg 6/周 540*7-800*6=1020mg延长透析时间增加血流量高通(Tong)量透析（增加5-10%）血液透析滤过（增加15%）第七十四页，共一百一十一页。CKD-MBD的(De)治疗降低血磷调整血钙应用活性维生素D钙敏感受体激动剂甲状旁腺酒精注(Zhu)射术甲状旁腺切除术第七十五页，共一百一十一页。调整(Zheng)血钙血液透析患者高钙、高磷、钙磷乘积、iPTH升高均是心血管疾(Ji)病的独立危险因素，其中影响最大的是高钙血症高钙血症制约着高磷血症、甲旁亢的治疗高钙血症往往是医源性的

36、，肾科医生有责任时刻提高警惕，尽量避免医源性高钙血症的发生全国：46.5% 血钙9.5mg/dL应用含钙磷结合剂第七十六页，共一百一十一页。调整血钙(Gai)血钙的目标值病人血清总钙值应保持在： 8.49.5 mg/dl（ 2.10 2.37mmol/L） 超(Chao)过10.2mg/dl （2.54mmol/L）应与予治疗第七十七页，共一百一十一页。透析液钙浓(Nong)度低(Di)钙透析越来越成为趋势第七十八页，共一百一十一页。CKD-MBD的治(Zhi)疗降低(Di)血磷调整血钙应用活性维生素D钙敏感受体激动剂 降低PTH甲状旁腺酒精注射术甲状旁腺切除术第七十九页，共一百一十一页。KD

37、IGO-2009：异常(Chang)PTH水平的治疗4.2.1. CKD 3-5期非透析患者的最佳PTH水平尚不清楚。然而，我们建议对于全段甲状旁腺激素（iPTH）水平超过正常上限的患者，应首先评价高磷血症、低钙血症和维生素D缺乏的情况（2C）。4.2.2. CKD 3-5期非透析患者在纠正了可变因素后，血清PTH仍进行(Xing)性升高及持续高于正常值上限，建议给予骨化三醇或维生素D类似物治疗（2C）。第八十页，共一百一十一页。KDIGO-2009：异常PTH水(Shui)平的治疗4.2.3. 建议血透患者的iPTH水平维持于正常值高限的大约二到九倍（2C）。4.2.4. 透析伴PTH升高的

38、患者，建议给予骨化三醇或维生(Sheng)素D类似物，或联合应用钙敏感受体激动剂,以降低PTH水平（2B） 对于高钙血症的患者，推荐减量或停用骨化三醇或其他维生素D制剂（1B）。4.2.5. CKD 3-5D期伴严重甲状旁腺功能亢进患者药物治疗无效时，建议行甲状旁腺切除（2B）。 第八十一页，共一百一十一页。活性(Xing)维生素D治疗甲旁亢机制直接作用：抑制甲状旁腺细胞增殖；减少PTH合(He)成和分泌；增加甲状旁腺钙敏感性间接作用：促进小肠钙吸收，提高血钙水平，反馈抑制PTH分泌第八十二页，共一百一十一页。活性(Xing)VD3的应用适应证当iPTH水平超过CKD各期目标值时(Shi)或（

39、和）血清25羟VD3水平低于30ng/ml时（美）必须在校正后血清总钙9.5mg/dl，血清磷4.6mg/dl条件下才能应用（美）、钙磷乘积1000pg/ml，每次4.06.0ug 每周2次口服，夜间空腹，或透后静注第八十五页，共一百一十一页。活性VD3的应用(Yong)用法如果应用活(Huo)性VD治疗后发生如下情况：iPTH值低至各期目标值以下血清校正后血清总钙9.5mg/dl 血清磷4.6mg/dl需要及时停止活性VD治疗，待上述各值恢复后，从半量开始再用活性VitD治疗第八十六页，共一百一十一页。活性VitD3的应用目(Mu)前存在的问题不检测血清iPTH，凡慢性肾功能不全即用(Yon

40、g)活性VD。此危害是：诱发无动力性骨病致成软组织钙化未将血磷水平及钙磷乘积将达许可范围，就给予活性VD治疗不知道不同CKD分期病人，应用活性VD治疗甲旁亢血清iPTH指标及治疗目标值不同不知道冲击治疗剂量要参考血清iPTH水平决定第八十七页，共一百一十一页。01236.05.85.65.45.25.04.64.8Mean P (mg/dL) (95% CI)PhosphorusMonths After Initiation of IV Vitamin DCalcitriol (n = 2,667)Paricalcitol(n = 1,697)Doxercalciferol(n = 2,010

41、)Tentori F, et al. Kidney Int. 2006;70:1858-1865. 0123400350300250200150100Mean iPTH (pg/mL) (95% CI)01239.69.49.29.08.88.28.08.68.4Mean Ca (mg/dL) (95% CI)iPTHCalciumVitamin D在抑制PTH的同时(Shi)升高了钙,磷MonthsMonthsMonths第八十八页，共一百一十一页。8989Vitamin D的利(Li)与弊PTH reductionCa homeostasisHypercalcaemiaHyperphosp

42、hataemiaVascular calcification第八十九页，共一百一十一页。 CKD 3、4、5期的患者，血浆(Jiang)PTH超过目标范围 （3期70pg/ml,4期110pg/ml，5期300pg/ml ）治疗前纠正钙、磷水平异常， 使Ca P1000pg/ml,37ug，每周23次，口服PTH 1000pg/ml, 46ug，每周2次（812ug/w）第九十二页，共一百一十一页。III、剂量调(Diao)整若iPTH降低至目标范围，可减少原剂量的 25-50%，或隔日服用。根据iPTH水平调整剂量，最终选择最小剂量维持PTH在目标范围.若iPTH水平没有明(Ming)显下降

43、，则增加原来剂量的25-50%。治疗48周后iPTH仍无下降，可继续加大剂量；小剂量持续给药可改为大剂量间歇疗法.原则上应以最小的VitD3剂量，维持血PTH、Ca、P 在合适的目标范围，并避免不良反应。第九十三页，共一百一十一页。IV、目标(Biao)范围分期 PTH目标范围钙、磷维持水平Ca*P3期35-70pg/ml(3.85-7.7pmol/L)8.4-9.6mg/dl(2.10-2.37mmol/L)2.7-4.6mg/dl(0.87-1.49mmol/L)4期70-110pg/ml(7.7-12.1pmol/L)同 上5期150-300pg/ml(16.5-33pmol/L)8.4

44、-10.2mg/dl*(2.10-2.54mmol/L)3.5-5.5mg/dl(1.13-1.78mmol/L)根据CKD的不同分期，要求PTH维持相应目标范围，同时血Ca、P维持相应的正常水(Shui)平* 血钙应以矫正钙浓度为标准 矫正钙血清总Ca 0.8(4-白蛋白浓度g/dl)* CKD5期患者 血Ca. P. 浓度应尽量接近目标值的低限为佳。钙磷乘积： Ca P55mg2/dL2 (4.52mmol2/L2) 第九十四页，共一百一十一页。V、监(Jian)测CKD分期监测频率PTHCaP3、4期6月内 至少1次/3月6月后 1次/3月3月内 1次/月3月后 1次/3月3月内 1次/月3月后 1次/3月5期3月内 至少1次/月3月后 1次/3月1月内 1次/2周1月后 1次/月1月内 1次/2周1月后 1次/月治疗的初期，PTH尚未达到目标范(Fan)围、活性维生素D剂量尚未稳定及目标值变化大时，监测频率需增加；反之可适当延长监测间隔时间。平均约1-3月检测1次。第九十五页，共一百一十一页。CKD-MBD的治(Zhi)疗降低血磷调整血钙应用活性维生素D钙敏感受体激动(Dong)剂甲状旁腺酒精注射术甲状旁腺切除术第九十六页，共一百一