人卫版内科学第四章冻僵

1、第四章 冻僵重点难点熟悉了解掌握冻僵的定义、诊断和治疗冻僵的发病机制冻僵的预防内科学（第9版）冻僵（一）概述（二）病因与发病机制（三）临床表现与诊断（四）治疗内科学（第9版）（一）概述冻僵（frozen rigor，frozen stiff）又称意外低体温（accidental hypothermia），是指下丘脑功能正常者处在寒冷（-5以下）环境中机体中心体温（core body temperature，CBT）35并伴有神经和心血管系统损害为主要表现的全身性疾病，通常暴露寒冷环境后6小时内发病。冻僵病人体温越低，病死率越高。通常CBT在2527时难以复苏成功。大多数患者发病有区域性和季节性

2、1.病因内科学（第9版）（二）病因与发病机制长时间暴露于寒冷环境又无充分保暖措施和热能供给不足时发生，如登山、滑雪者和驻守在高山寒冷地区的边防军战士等年老、体衰、慢性疾病（痴呆、精神病和甲状腺功能减退症）和严重营养不良患者在低室温下也易发生意外冷水或冰水淹溺者2.发病机制内科学（第9版）（二）病因与发病机制冻僵的严重程度与暴露寒冷环境的温度、湿度、风速、暴露时间长短、身体暴露部位及机体的营养状态及抗寒能力有关。寒冷刺激引起防御性反应是交感神经兴奋性增强，外周血管收缩，随着暴露时间延长，组织和细胞发生形态学改变，血管内皮损伤，血管壁通透性增强，血液无形成分外渗及有形成分聚集，血栓形成，导致循环障

3、碍和组织坏死2.发病机制内科学（第9版）（二）病因与发病机制冻僵时，患者CBT状态不同，体内代谢改变不同轻度冻僵CBT3532寒冷刺激交感神经，引起皮肤血管收缩，皮肤血流和散热减少，心率呼吸增快，心排出量增加，血压增高，脑血流增加，引起寒冷性利尿基础代谢增加。同时，寒冷时肌张力增加，寒战又可消耗体内热能，加速寒冷伤害此时体温调节机制衰竭，寒战停止，代谢明显减慢，引起多器官功能障碍或衰竭。体温每降低1，脑血流减少7，代谢速度减低约6。体温低于30时，窦房结起搏频率减慢引起心动过缓，胰岛素分泌减少和外周组织发生胰岛素抵抗中度冻僵CBT3228严重冻僵CBT28内分泌和自主神经系统热储备机制丧失，基

4、础代谢率下降50，室颤阈下降，呼吸明显变慢；体温低于24时，全身血管阻力降低，不能测到血压，神志丧失，瞳孔散大，处于濒死状态1.临床表现内科学（第9版）（三）临床表现与诊断病人表现疲乏、健忘和多尿，肌肉震颤、血压升高、心率和呼吸加快，逐渐出现不完全性肠梗阻轻度冻僵病人表情淡漠、精神错乱、语言障碍、行为异常、运动失调或昏睡。心电图示心房扑动或心房颤动、室性期前收缩和出现特征性的J波。体温在30时，寒战停止、神志丧失、瞳孔扩大和心动过缓。心电图显示PR间期、QRS综合波和QT间期延长中度冻僵病人出现少尿、瞳孔对光反应消失、呼吸减慢和心室颤动；体温降至24时，出现僵死样面容；体温20时，皮肤苍白或青

5、紫，心搏和呼吸停止，瞳孔固定散大，四肢肌肉和关节僵硬，心电图或脑电图示等电位线。重度冻僵2.诊断内科学（第9版）（三）临床表现与诊断通常根据长期寒冷环境暴露史和临床表现不难诊断，中心体温测定可证实诊断。中心体温测定采用两个部位：直肠测温：应将温度计探极插入15cm深处测定体温食管测温：将温度计探极放置喉下24cm深处测取体温内科学（第9版）（四）治疗积极采取急救复苏和支持措施，防止体热进一步丢失，采取安全有效的复温措施和预防并发症现场处理院内处理急救处理复温技术支持和监护并发症治疗内科学（第9版）（四）治疗迅速将患者移至温暖环境，立即脱去患者潮湿的衣服，用毛毯或厚棉被包裹患者身体1.现场处理搬

6、动时要谨慎，以防发生骨折内科学（第9版）（四）治疗未获得确切死亡证据前，必须积极进行复苏抢救。对于反映迟钝或昏迷者，保持气道通常，进行气管内插管或气管切开，吸入加热的湿化氧气。休克患者复温前，首先恢复有效循环容量。CBT30者，对阿托品、电除颤或置入心脏起搏器常无效。也有报道CBT20.4除颤成功者。2.院内处理急救处理内科学（第9版）（四）治疗（1）被动复温：即通过机体产热自动复温。适用于轻度冻僵患者。将患者置于温暖环境中，应用较厚棉毯或棉被覆盖或包裹患者复温，复温速度为0.32/h（2）主动复温：即将外源性热传递给患者。适用于：CBT32；循环状态不稳定；高龄老人；中枢神经系统功能障碍；内

7、分泌功能低下；疑有继发性低体温。2.院内处理复温技术内科学（第9版）（四）治疗（1）主动体外复温：直接应用体表升温方法。用于既往体健急性低温患者。可用气热垫、热水袋或4042温水坐浴，复温速度12/h。复温时，将复温热源置于胸部，肢体升温增加心脏负荷。（2）主动体内复温：通过静脉输注4042 液体或吸入4045湿化氧气或4045灌洗液进行胃、直肠、腹膜腔或胸腔灌洗升温，复温速度0.51/h。也可经过体外循环快速复温，复温速度为10/h。2.院内处理主动复温心搏呼吸停止者，如果体温升至28以上仍无脉搏，应行CPR及相关药物治疗。体温升至36仍未恢复心搏呼吸者，可中止复苏。内科学（第9版）（四）治

8、疗2.院内处理支持和监护措施（1）补充循环容量和热量：静脉输注生理盐水或5%葡萄糖生理盐水恢复血容量。同时注意纠正代谢及电解质紊乱，补充能量。低温患者肝脏不能有效代谢乳酸，勿输入乳酸林格液（2）维持血压：早期维持MAP60mmHg。如果补充容量和复温后血压未恢复，静脉输入多巴胺25ug/（kgmin）。血压正常患者，静脉小剂量硝酸甘油可改善重要器官血液灌注（3）恢复神志：神志障碍者予纳洛酮和维生素B1治疗支持技术内科学（第9版）（四）治疗2.院内处理支持和监护措施（1）放置鼻胃管：冻僵者胃肠功能减弱常发生胃扩张或肠麻痹，放置鼻胃管行胃肠减压，预防呕吐及误吸。（2）生命体征监测：通过CBT监测评价复温效果；持续心电监护，及时发现心律失常；通常经脉搏血氧仪监测血氧饱和度无意义；避免放置Swan-Ganz导管，以免引起严重心律失常。（3）血糖监测：复温前，血糖升高（110180mg/dL）无需胰岛素治疗，避免发生低血糖。复温后，热量需要量增加，胰岛素分泌正常，血糖逐渐恢复正常。（4）放置Foley导尿管：观察尿量监测肾功能。监护技术内科学（第9版）（四）治疗2.院内处理并发症治