全科医学教学课件全科医学概论版本二

1、全科医学概论全科医学崛起的背景医学的过去、现在和未来医学应以促进人类的健康为目标124第一节 医学的过去、现在和未来一、古老医学与近代医学发展1、医学历史源远流长马王堆汉墓古埃及草纸时代神农氏殷商甲骨文医学是实践的结果医学产生早于文字1、古代医学产生2、近代医学发展1857年1858年1863年1895年1940年 巴斯德发现细菌 魏尔啸出版细胞病理学 孟德尔的豌豆实验（遗传学） 伦琴发现X射线 开始使用青霉素合成化学发展计算机技术应用生物科技进步.成就消灭天花将消灭脊灰严重感染可治愈肿瘤手术突破器官移植成功3、现代医学成就斐然制药业进步影像诊断发展免疫学突破基因组学蛋白组学分子水平蛋白质表达

2、规律多基因遗传病肿瘤疫苗单基因遗传病异体移植21世纪生物医学将大放异彩 当今生物科技最引人注目的成就必将对医学带来革命性影响细胞工程学胚胎干细胞、成体干细胞造血干细胞 组织工程学在体内外定向分化可生产各种细胞和组织人造器官用于整复外科、美容整形、器官移植细胞工程学将引发医学领域的重大革命治疗再生障碍性贫血、放射病、癌症辅助治疗第二节 现代全科医学崛起的背景 人口老龄化定义：人口老龄化是指总人口中因年轻人口数量减少、年长人口数量增加而导致的老年人口比例相应增长的动态。国际标准：60岁以上人口超过总人口的10%，或65岁以上人口超过总人口的7%。现状：我国正处于老龄化加速阶段。第六次人口普查显示，

3、 2010年我国60岁以上人口占13.26%，其中65岁及以上人口占8.87%，表 ：中国人口结构、抚养系数、医学敏感人口变化趋势 疾病谱和死因谱的变化疾病谱变化由传染性疾病向慢性非传染性疾病转变。高血压、心脑血管疾病、糖尿病、肿瘤等问题突出。20世纪后期人类疾病谱中占前三位的依次是心脑血管病、恶性肿瘤和意外死亡。据统计，恶性肿瘤和心血管疾病在全世界构成死亡原因的头两位。全世界52亿人口中，每年约有700万人新患癌症。每年约有500多万人死于癌症。几乎每6秒钟就有一名癌症患者死亡。 癌症发生并非完全取决于基因 美国癌症发病率下降的原因 美国心血管病发病率下降的原因癌症的发生与吸烟、酗酒、不良饮

4、食习惯等有关，并非完全取决于基因。 即使有肺癌的原癌基因也并非一定会得肺癌； 同卵双胞胎同时患癌者只有3%。生活方式和行为的改善。避孕套的推广，艾滋病也见减少。人的双重性：自然属性和社会属性 自然属性：人是一个生物体 社会属性：人有情感和心理活动人的社会属性决定了人的生存状态、健康和疾病与控烟为代表代表的生活行为改变。 美国近40年来，吸烟率从46%下降到24%。 医学模式的转变1、人的社会属性决定了他的生存状态健康影响因素WHO研究报告15%10%8%7%60%5.生活方式和行为4.自然环境1. 遗传2.社会因素3.医疗条件生活方式和行为成为威胁健康的重要因素健康长寿 生物医学模式忽视人的整

5、体性 生物医学模式造成技术至善主义 生物医学模式带来了物质化倾向 病人被简化为因某一部位的病变或损伤而需要修理或更换零部件的机器。患病过程被分解为病因、病原、症状、体征等。病人的痛苦被转化为检验学上的数据和各类影像图片中的信息。医学演变为某种意义上的“系统或器官主导型医学” 。 由于各种新技术能带来更大的利润，于是各种现代医学技术被无节制地使用。高技术高费用高利益成为医疗产业复合体追逐的目标。医疗服务更多地关注经济利益，必然削弱对病人的人文关怀。医学成为“利益或市场主导型”医学。 生物医学模式造成人文精神的缺失和“失人性化”的医疗。 不断涌现的现代化诊疗技术将医生的注意力从关注病人吸引到寻找致

6、病原因、分析偏离正常值的数据、发现细胞或分子的结构和功能变化上。医生相信技术决定一切，却极少有时间去考虑与病人思想感情的沟通。医学成为“技术主导型”医学。 2、以疾病为中心到以病人为中心 生物医学模式忽视了人的社会属性 生物医学模式下，医生总是把人当作一个生物体来对待，死亡被认为只是分子的瓦解，疾病仅仅是细胞或分子结构的异常，医学演变为“生物主导型”医学。 有人统计了一家内科诊所1000例门诊病人中，经过各种检查证实有器质性疾病的只有16%，其余则是一些不适。 医生感兴趣的是疾病（disease)，而不是病人的不适(illness)。忽视病人的需要必然导致信任下降，抱怨增多。 美国的一份调查报

7、告，在各种外科治疗中，有30%-40%的手术是不应该做的，在为病人开出的成千上万种药物中，可有可无的占30%，基本无效的占60%，只有10%是确切有效的。 过分关注疾病造成对病人需要的忽视医学应该回归以病人为中心医学应该回归对病人的关注不适状态疾病处于早期分化慢性病确诊 理解与适当的处理咨询、协调、改善生活方式的建议 干预性预防措施使病程逆转 支持与帮助了解病人需求维持最佳健康状态医学应该回归对病人的关注不适状态慢性病确诊主要观点新医学模式定义3、医学模式的转变要求医师全面地关注病人美国罗彻斯特大学的恩格尔教授1977年提出，80年代后逐步形成了生物-心理-社会医学模式。该模式是指从生物、心理

8、和社会等方面来观察、分析、思考和处理疾病与健康问题的科学观和方法论。该医学模式强调，作为医学研究对象的人，不仅是由各种组织器官构成的有机体，而且是具有各种复杂心理活动的社会成员。一切不良的精神刺激，不恰当的生活方式、行为和环境因素都可能导致疾病的发生，因此，这种医学模式更能全面客观地观察和解决现代的健康和疾病问题。医师应该关心病人各个层面的问题生物学问题Description of the contents社会、心理问题尿潴留前列腺肥大前列腺充血饮酒家庭不和Description of the contents以家庭为单位，以社区为范围的全科医学服务，为病人提供全面的医学照顾。统计资料2011

9、年，医院次均门诊费用183.3元，与2010年比较，按当年价格（未扣除物价影响）上涨9.9%，按可比价格（扣除物价影响）上涨4.2%；医院人均住院费用6745.6元，与2010年比较，按当年价格上涨8.9%，按可比价格上涨3.2%。 医疗费用的高涨与卫生资源的不合理分配 医疗费用过快增长医疗费用上涨幅度超过了同期国民经济增长速度，城乡居民收入增长水平和国家、社会和个人的负担能力，近十多年来，使城镇职工、企业和政府感到不堪重负。 医疗机构功能分化资源配置与需要相矛盾三级医疗机构二级医疗机构基层医疗保健机构疑难病人群需专科诊治人群健康人群亚健康人群常见健康问题人群医疗供给呈“倒三角”人群医疗保健需

10、要呈“正三角”基层医疗保健二级医疗三级医疗我国卫生资源分布/利用的现状（倒三角形）改革？Reform市场调节Re - form再造/重构 政府职能转变政府与市场在卫生服务中作用的示意图 经济学特点一经提供，无论出钱者或不出饯者均可以消费，而且无法阻止不出钱者的消费。社会效益显著，但由于人人均可受益，故很难向个人收费。在市场经济体制下，没有人愿意提供公益性很强的公共产品，故应该由政府组织和提供。公共产品为了满足公共消费的需要。这类产品具有共享性，人人均可受益，不具排他性。在卫生服务领域，存在着大量的公共产品，如饮水卫生、环境卫生、除害灭病、健康宣教等均属此类。经济学特点直接受益者对消费效益的估计

11、要比其社会效益小得多。故使消费者对准公共产品的需求量总是小于社会的最佳需求量，从而会造成社会对该类产品的需求不足，供给也本足。单靠市场机制不但不能实现资源的优化配置，反而会造成高效率的服务需求与供给不足，造成卫生资源配置的低效率。准公共产品具有正外部效应，即一部分人对某种产品的消费可以对不消费这种产品的人产生间接的有益影响。典型的例子是计划免疫接种。类似的例子还有传染病的治疗服务、戒烟服务。个人消费品属个人使用的私有产品。其消费具有排他性，即一旦被某人消费，其他人就不能再消费。简单地说就是谁出钱谁消费，不出钱者无权消费。可分为必需消费品和特需消费品两类：必需消费品：是人人应该得到的卫生服务，它

12、关系到人的生存及其功能的恢复。如门诊、住院等。特需消费品：被大多数人认为可有可无的卫生服务，也就是说有钱可以使用这类服务，没钱不利用这类服务也可以。例如整容、整形手术、VIP病房、点名手术等特殊医疗服务。第三节 医学的目标是促进人类的健康 2000年人人享有卫生保健 “21世纪人人享有卫生保健”新策略的总目标：增加期望寿命，提高生活质量；改进卫生公平；使全体人民能利用可持续卫生系统和服务。“21世纪人人享有健康”建立在原有阿拉木图宣言“人人享有卫生保健”战略政策有力的基础上。但它着重强调了“健康作为一项人权”和性别敏感/平等问题，并重点指出贫穷和不平等既是人们不健康的根源，又是不健康的结果。

13、1997年第30届WHA提出HFA/2000的战略目标，次年9月的国际初级卫生保健会议发表了阿拉木图宣言，明确提出，推动PHC是实现HFA/2000目标的基本策略和途径。PHC基本策略的构思正是现代医学发展的价值取向。一、人人享有卫生保健初级卫生保健的基本内容健康促进社区康复预防保健合理治疗四个方面Description of the contentsDescription of the contents对丧失功能和有功能缺陷的人士，提供医学的、教育的、职业的和社会的帮助，尽量恢复其功能，使他们重新获得生活和社会活动能力 健康教育、环境保护、合理营养、饮水卫生、体育锻炼、促进心理卫生、建立良好

14、的生活方式及早发现疾病、及早提供有效治疗、防止疾病恶化、争取早日痊愈采取有效措施预防各种疾病的发生、发展和流行1、针对主要健康问题的预防和控制的健康教育2、改善食品供应与合理营养3、供应卫生的饮用水和有基本环境卫生措施4、妇幼保健与计划生育5、针对主要传染病的预防接种6、预防和控制地方病7、对常见病与外伤给予合理的治疗8、提供基本药物9、预防与控制非传染性疾病和促进精神卫生九个要点 HFA的提出给医学提出了一个新的命题，即医学应卫生所有的人提供卫生保健服务，其目标是促进人的健康，而不仅是对疾病的医疗。二、医学应以健康促进为目标躯体上的完好状态精神上的完好状态 社会适应上的完好状态 躯体健康是指

15、躯体的结构完好和功能正常。躯体健康限于利用当代科技手段对人体进行测定，不可能有永恒的标准。 指人对社会适应的完好。即人的行为与社会道德规范相一致，能在社会系统中扮演适应其身份和能力的角色，并使其能力得到充分的发挥。1948年世界卫生组织成立时的宪章中指出：“健康不仅是没有疾病和虚弱现象，而且是一种躯体上、心理上和社会适应方面的完好状态。”对健康的这一定义，兼顾了人的自然属性和社会属性。既包含了作为生物有机体的人的生理健康，又置入了作为完整的高级生命复合体的人所特有的心理和社会两方面的内容。 包括心理、情绪和道德的完善。对自我、对环境的正确认识和适应。能够愉快地工作、学习，能应付紧张的形势。善于

16、克服内心矛盾和对事物做出符合道德原则的抉择。 1986年，WHO，渥太华，第一届国际健康促进大会，健康促进宣言：健康促进是指个人及社会增加对健康影响因素的控制能力和改善其整体健康的全过程以达到身体的、精神的和社会适应的完善状态，确保个人或群体能够确定和实现自己的愿望，满足自己的需求，改变和处理周围环境。健康促进(health promotion)为实现人人健康，社会应该从事健康促进工作。健康促进已经发展成为一种涉及多学科、多系统的综合方法或措施。健康促进拓展了医学的视野，包容并几乎替代了传统的医学理念。三、全科医学服务是健康促进目标的体现全科医学是“医学以促进人类的健康为目标”理念的表达形式生

17、物医学模式下，单纯的生物医学治疗已无法实现积极的健康观 全科医学(General Practice/Family Medicine)：是一个面向家庭与社区，整合生物医学、行为科学及社会学科为一体的一门综合性医学学科。其服务涵盖不同性别、年龄的对象及他们所涉及的生理、心理、社会各个层面的健康问题。能在所有的与健康相关的事物上为所有的人群服务。我国政府规定的社区卫生服务的任务社区卫生服务是政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，全科医师为骨干，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等为重点，以解

18、决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目标，集预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等为一体的有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。我国政府规定的社区卫生服务的任务预防医学取得了巨大成就 临床预防的理念获得认同随着疾病谱的改变，传统的公共卫生理念已显不足。在临床工作中落实预防措施，即临床预防(clinic prevention)的概念已经逐步获得医学界的认同。应用流行病学、统计学、毒理学等现代科学方法研究自然和社会环境因素对健康的影响及其作用规律，进而采取措施以避免疾病的发生，促进身心健康。1、预防弥合裂痕流行病学、医学和公共卫生卡尔 L. 怀特（Kerr L. Whit

19、e）著。该书深刻地反映了临床医学与公共卫生分久必合的趋向，使预防和临床工作人员联系在一起，从不同角度有组织的进行活动，促使他们之间进行知识交流，彼此把对方带入与本专业有关的领域。临床预防(clinic prevention)将预防工作于临床工作结合在一起的医学服务工作易感人群可疑病人健康咨询、预防接种、健康评估、疾病预防。 筛查(screening)早发现(eraly detection)早诊断(eraly diagnosis)早治疗(eraly treatment)预防伤残、提高生活质量。临床预防病人2. 综合性服务(comprehensive care)全方位立体性服务对象：所有的人 服务

20、内容：防治保康教一体化医 疗预 防健康促进个 人家 庭社 区 社 会 心 理 生 物服务层面： 生物心理社会服务单位： 个人家庭社区连续性服务(continuity care)从生到死 生命周期 健康-疾病-康复 疾病周期（三级预防） 持续责任 任何时间地点生命的孕育-诞生-生长发育协调性服务(coordinition service)全科医生是为病人组织各类资源的中心和枢纽:- 家庭资源- 社区资源- 各种医疗资源“健康代理人”地理上：接近 使用上：方便 关系上：亲切 结果上：有效价格上：便宜（可接受） 以上特征使全科医疗鲜明地区别于医院服务，从而牢牢地抓住了90以上居民，形成了基层医疗的广

21、阔天地。可及性服务(accession)3.康复 定义由于康复医学需要较长时间进行，同时还需要家人的帮助来逐步实施。所以也必定是以社区、家庭为工作场所的全科医师的责任所在。第三医学。利用一切医疗的、训练的、心理的各种方法来促进病人躯体功能、心理状态的恢复，使他们能创新回归生活、回归社会。根据WHO关于健康的定义，健康与疾病没有绝对的界限。健康与疾病之间有一个潜移默化的发展过程，即健康亚健康潜临床前临床疾病。“亚健康”是指介于健康与疾病之间的边缘状态，又叫慢性疲劳综合征或“第三状态”。 医学的责任应该是促进亚健康向健康转化，避免疾病发生。全科医师应该关注诸如肥胖者的减肥、酗酒者的戒酒、尼古丁依赖的替代治疗、心理障碍者的疏导。4.保健通过有计划、有组织、有系统的社会教育活动，使人们自觉地采纳有益于健康的行为和生活方式，消除或减轻影响健康的危险因素，预防疾病，促进健康，提高生活质量，并对教育效果作出评价。健康教育的核心是教育人们树立健康意识、促使人们改