围手术期液体治疗新进展

1、关于围手术期液体治疗新进展第一张，PPT共三十九页，创作于2022年6月术前禁食禁水麻醉引起的液体分布改变术中失血手术创伤应激引起的相对血容量不足微循环障碍与缺血再灌注休克与复苏严重感染手术患者出现的容量相关问题第二张，PPT共三十九页，创作于2022年6月低血容量的病理生理表现低血容量的发展变化过程：交感神经系统兴奋，收缩血管，保证重要脏器血供；血容量感受器兴奋，RAAS系统激活，水钠潴留；毛细血管静水压降低，组织间液向血管内转移；毛细血管通透性增加；氧供降低，细胞代谢水平随之降低；灌注不足，细胞进行无氧酵解，酸性代谢产物增加。第三张，PPT共三十九页，创作于2022年6月低血容量的病理生理

2、表现低血容量的发展变化过程（续）：小动脉酸中毒；血液淤积在毛细血管中，流动性降低；血管内弥散性凝血（DIC）；凝血因子大量消耗，血液处于低凝状态；内出血，多脏器衰竭；死亡。第四张，PPT共三十九页，创作于2022年6月血压 , 心输出量 全身/局部氧供减少低血容量细胞功能受损多器官功能衰竭XIIXIIXXIIaXIaIXaVIIVIIIVIIaXXaVIIIIaIFibrinINTRINSIC PATHWAYEXTRINSIC PATHWAY微循环功能失常氧供和氧耗失衡低血容量的病理生理细胞水肿 / 损伤第五张，PPT共三十九页，创作于2022年6月容量治疗的目标容量治疗的目标是“尽快增加血容

3、量,直至机体可以代偿并恢复正常稳定的血容量”，目的是“改善和优化循环功能和氧输送的指标，防止脏器功能衰竭” 机体对容量的常规代偿时间, 需要至少6个小时或更长时间，显然23小时的扩容时间不能满足临床实际需要。第六张，PPT共三十九页，创作于2022年6月 诊断哪部分的液体丢失-很重要特定的液体丢失采用合适的液体 代替合理液体治疗?第七张，PPT共三十九页，创作于2022年6月各种液体的作用 Haljame H. Int J Intens Care 1999; 6(1):20-30.提供生理需求量 (crystalloid)补偿组织间液向细胞内转移量 (crystalloid)利尿 (cryst

4、alloid)维持正常血液动力学和血液流变学稳定 (colloid)增加微循环血流 (colloid)维持足够的胶体渗透压 (colloid)预防/减轻凝血功能亢进以及其级联系统的激活(colloid)预防缺血再灌注造成的细胞损伤 (colloid)保持足够的组织细胞的氧供 (colloid + RBC)第八张，PPT共三十九页，创作于2022年6月晶体溶液5%GS生理盐水乳酸林格液其它电解质溶液天然胶体全血(浓缩RBC)新鲜冻干血浆人白蛋白溶液人工胶体明胶右旋糖酐羟乙基淀粉706代血浆；贺斯；万汶晶体溶液5%GS生理盐水乳酸林格液其它电解质溶液容量治疗常用的溶液第九张，PPT共三十九页，创作

5、于2022年6月晶体液不能保证足够的容量效应细胞内液30升输入晶体液1升组织间隙液10升血管内液3升0.2L0.8L第十张，PPT共三十九页，创作于2022年6月正常肺组织，肺泡腔内空虚（ ）晶体液大量输注导致组织水肿肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染的水肿液（）From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARIT-UNIVERSITY BERLIN第十一张，PPT共三十九页，创作于2022年6月常规晶体补液：增加手术并发症择期腹部手术患者（n152）常规补液方案（n=75)（12ml/kg/hr)限制性补液方案(n=77)（4ml/kg/hr)比较术后并发症及住院时间随

6、机Nisanevich. Anesthesiology. 2005;103(1):25-32Effects of Intraoperative Fluid Management on Outcome after Intraabdominal Surgery限制性补液 VS 开放性补液限制晶体还是胶体？第十二张，PPT共三十九页，创作于2022年6月*与限制组相比，P 2.4 L/minm2无严重并发症，若CI低，则死亡率可高达67%非心脏外科大手术存活者均有高CI和VO2I，低SVR并认为HR, T, CVP 和Hb对病人死亡的预示意义不大与灌注相关的指标CI、DO2I则与存活有关第二十二张，

7、PPT共三十九页，创作于2022年6月围手术期心血管的优化适当的血容量血管扩张，无外周血管收缩Hb 适宜，能提供最大氧输送高SaO2（96%）适宜的心输出量消除过度氧耗各器官与全身生理调节适当第二十三张，PPT共三十九页，创作于2022年6月液体的选择：晶体液分布容积明显大于胶体液达终点指标用量大引起明显的血液稀释血浆胶体渗透压下降更明显水肿难以维持稳定的容量扩张关于液体选择的思考第二十四张，PPT共三十九页，创作于2022年6月胶体液：白蛋白是否使用白蛋白进行容量扩充危重病人低蛋白血症是否应该治疗第二十五张，PPT共三十九页，创作于2022年6月危重病人常见的低蛋白血症肝脏合成蛋白降低血液稀

8、释血管渗漏增加Vincent TL, TAMA, 2003; 5: 16第二十六张，PPT共三十九页，创作于2022年6月低蛋白血症的不良影响增加病人并发症和死亡率呼吸机支持时间延长发生ARDS危险增加ICU停留时间延长医疗费用增加多年来ICU治疗病人应用白蛋白已成为常规第二十七张，PPT共三十九页，创作于2022年6月赞成不用者的理由：白蛋白可造成有害作用引起液体过荷降低Ca2+利用，影响心肌收缩性通过抗凝增加出血影响水钠排泄，促使肾功能衰竭渗漏至间质损害免疫机制大问题？危害?第二十八张，PPT共三十九页，创作于2022年6月赞成使用者的理由：白蛋白的有益作用正常胶体渗透压的75-80%由白

9、蛋白承担有抗氧化和自由基清除作用与许多药物，离子，脂肪和毒性物质结合能抑制内皮细胞凋亡改变毛细血管通透性而影响微循环调节凝血功能（通过影响血小板功能）第二十九张，PPT共三十九页，创作于2022年6月关于白蛋白的临床使用并不作为常规的容量扩张剂不应作为营养药物使用营养不良的危重病人应当重视营养治疗临床主要用于纠正低蛋白血症补充白蛋白的指征：25？30？35？25 g/L第三十张，PPT共三十九页，创作于2022年6月人工合成的胶体快速补充血容量，增加组织灌注足够的血管内停留时间对凝血功能无明显的影响改善氧供和器官功能体内容易代谢和排出无过敏反应和组织毒性右旋糖酐、明胶和羟乙基淀粉不同制剂均按照

10、上述要求选用第三十一张，PPT共三十九页，创作于2022年6月高渗盐水理论上讲，HS可能将液体从组织间隙转移到血管内，从而逆转了由于休克和缺血引起的部分非失血性液体丧失量。与等量的等渗溶液相比较，HS具有提高血管内容量的能力，因此使得HS成为紧急情况下液体复苏的普遍选择。在许多欧洲国家，HSD被批准用于院前急救，而在美国则主要由军队用它来进行液体复苏。多项相当于致死性出血的动物研究已经证实，与生理盐水或单独应用HSD中的各自成分相比较，利用HSD进行液体复苏后能提高存活率。关于创伤病人中HSD应用疗效的研究尚未得出结论；在一组同时合并出血和创伤性脑损伤的多发伤病人中，其中接受了HSD进行液体复

11、苏的病人被证实神经学状况得到改善。HS作为渗透性利尿剂在伴有颅内压增高的TBI处理中十分常用。 第三十二张，PPT共三十九页，创作于2022年6月早期目标指导治疗（综合治疗，最低目标）第三十三张，PPT共三十九页，创作于2022年6月早期目标指导治疗（EGDT）血容量不足按失血量、失血速度、失血已经被控制还是未被控制等因素进行调节Rivers（2001）EGDT要求在诊断的最初6小时（黄金时段），简化监测技术积极输液复苏稳定循环功能重建氧平衡第三十四张，PPT共三十九页，创作于2022年6月早期复苏适当的终点定为HR 80 110 次/分MBP 65 mmHg尿量 0.5 ml/kg/hrCV

12、P = 8 12 mmHgHCT 30%ScvO2 70%EGDT被列为2004年美国制订的“严重感染治疗”重要内容第三十五张，PPT共三十九页，创作于2022年6月适宜的输液策略用晶体液补充不显性丢失（功能性细胞外液的丢失）通常为1500-2000 ml含营养液含给药液体用胶体液补充血浆容量的丢失关注动态的容量变化过程小量均分滴注，满足维持足够的心排血量所需要的血容量评估容量输注后的循环反应第三十六张，PPT共三十九页，创作于2022年6月液体治疗时的监测血压（动脉压和脉压变异性）中心静脉压PAC导管（PCWP, PAOP）PiCCO+VoLEF经食管超声心动图（TEE）胃粘膜pH值（pHi）组织氧张力测定（PtcO2, StO2, PtO2）第三十七张，PPT共三十九页，创作于2022年6月小结“干”（限制）和“湿”（开放）的争论仍将继续液体治疗的主要目标是维持足够的组织灌注补液策略的应