围手术期液体治疗

1、关于围手术期液体治疗第一张，PPT共九十页，创作于2022年6月Goals(目标)Less edema；较少的组织水肿Quick restoration of general and microcirculatory hemodynamics with better tissue oxygenation。较快的恢复全身循环和微循环并伴有尽可能好的组织氧合第二张，PPT共九十页，创作于2022年6月Goals(目标)围手术期液体治疗的目的保证全身的氧供(DO2)和氧耗(VO2)容量替代治疗.液体治疗维持组织的充足灌注氧供、心脏指数、动脉血氧含量正常： DO2 330mlO2/min/m2危重：

2、DO2 600mlO2/min/m2第三张，PPT共九十页，创作于2022年6月液体治疗需解决的两个问题量质量质第四张，PPT共九十页，创作于2022年6月液体分类一、维持性液体治疗Maintenance fluid therapy定义：对不能正常进食的病人给予维持基本能量代谢所需的水、电解质及糖二、补偿性液体治疗Repair fluid therapy (resuscitation)定义：对失水病人补给水、电解质第五张，PPT共九十页，创作于2022年6月RESUSCITATIONMAINTENANCENUTRITIONCrystalloid1. Replace acute loss (he

3、morrhage, GI loss, 3rd space etc)1. Replace normal loss 2. Nutrition supportELECTROLYTESFLUID THERAPYColloid 第六张，PPT共九十页，创作于2022年6月隐性失水能量消耗尿液失水氧化内生水维持性液体治疗第七张，PPT共九十页，创作于2022年6月举例：50公斤的病人维持性液体治疗的需要量能量消耗：1500kcal+20kcal(50-20kg) =2100kcal 隐性失水：50ml/100kcal2100kcal =1050ml尿液失水：65ml/100kcal2100kcal =13

4、65ml氧化内生水：15ml/100kcal2100kcal =315ml维持性液体治疗量105013653152100ml第八张，PPT共九十页，创作于2022年6月 根据病人失水量的多少和失水的性质来补充。失多少，补多少？需多少，补多少！失多少，补多少需多少，补多少补偿性液体治疗第九张，PPT共九十页，创作于2022年6月补偿性液体治疗需多少？ 根据组织灌注的情况及中心静脉压或PCWP等判断第十张，PPT共九十页，创作于2022年6月Frank-Starling 曲线酸碱状态乳酸水平氧耗混合静脉血氧饱和度尿量精神状态毛细血管再充盈皮肤颜色体温脉率充足灌注的临床表现第十一张，PPT共九十页，

5、创作于2022年6月术前液体损失量(禁食禁饮)术中液体输注量额外丢失量需多少？补偿性液体治疗第十二张，PPT共九十页，创作于2022年6月液体量的估计术前液体损失量(禁食禁饮) 110kg：4ml/kg/hr 1120kg：2ml/kg/hr 21+kg：1ml/kg/hr轻度脱水第十三张，PPT共九十页，创作于2022年6月液体量的估计术中液体输注量(麻醉和手术) 小手术：4ml/kg/hr 中手术：6ml/kg/hr 大手术： 8ml/kg/hr麻醉：麻醉药、机械通气手术：手术创伤、开放伤口、渗出、体温等第十四张，PPT共九十页，创作于2022年6月液体量的估计额外丢失量 出血失血性休克第

6、十五张，PPT共九十页，创作于2022年6月围手术期液体量的估算维持性液体治疗量补偿性液体治疗量术前液体损失量术中液体损失量额外损失量110kg:4ml/kg/hr1120kg:2ml/kg/hr21+kg:1ml/kg/hr小手术:4ml/kg/hr中手术:6ml/kg/hr大手术:8ml/kg/hr？1 kcal能量消耗需散失1ml水分第十六张，PPT共九十页，创作于2022年6月液体的选择 等渗晶体溶液 生理盐水 乳酸林格氏液 醋酸林格氏液第十七张，PPT共九十页，创作于2022年6月液体的选择 胶体 白蛋白 血浆蛋白成分 明胶(琥珀明胶、聚明胶肽) 羟乙基淀粉 低分子右旋糖苷 全血第十

7、八张，PPT共九十页，创作于2022年6月 液体进入血管后是否一定为有效循环血容量的一部分？第十九张，PPT共九十页，创作于2022年6月液体进入血管后是否一定为有效循环血容量的一部分？第二十张，PPT共九十页，创作于2022年6月 Hauser et al. 1000 ml infusion of RL in critically ill postoperative patients, slightly less than 20% remained in plasma volume, while 80% had gone into the interstitial by the end of

8、 the infusion.第二十一张，PPT共九十页，创作于2022年6月有效循环血容量（effective circulating volume） Effective circulating volume is defined as that part of the extracellular fluid (ECF) that is in the vascular space and effectively perfusing tissues. -Wayne E.-第二十二张，PPT共九十页，创作于2022年6月 The blood volume is 60-65 ml/kg and is

9、 distributed 15% in the arterial and 85% in the venous system.第二十三张，PPT共九十页，创作于2022年6月人体内水分的分布比例 新生儿 1岁 210岁 成人 体液总量 80 70 65 60 细胞内液 35 40 40 40 细胞外液 组织间液 40 25 20 15 血浆 5 5 5 5功能性细胞外液组织间液中可与血浆交换的部分第二十四张，PPT共九十页，创作于2022年6月Water as a Percentage of Body Weight45506077Total-body water25354548Intracell

10、ular15101125 Interstitial5544 IntravascularExtracellularElderlyPerson %AdultWoman %AdultMan %Infant %WaterCompartmentSource: Taylor, Lillis & LeMone, page 1273.第二十五张，PPT共九十页，创作于2022年6月举例：50公斤体重的成年人体液总量(60%)：30L细胞内液(40%)：20L组织间液(15%)：7.5L血管内容量(5%)：2.5L第二十六张，PPT共九十页，创作于2022年6月人体水分的分布比例第二十七张，PPT共九十页，创作

11、于2022年6月影响血管内外水分布的因素静水压渗透压(280mOsm/kg)晶体渗透压(278.39mOsm/kg)胶体渗透压(1.61mOsm/kg) (25mmHg)胶体渗透压占血浆总渗透压的0.5%左右第二十八张，PPT共九十页，创作于2022年6月晶体渗透压(Crystalloid Osmotic Pressure)胶体渗透压(Colloid oncotic pressure, COP)第二十九张，PPT共九十页，创作于2022年6月Starling Hypothesis体液在血管内外的移动是由静水压和胶体渗透压相互作用的结果第三十张，PPT共九十页，创作于2022年6月Hydrost

12、atic pressure (mmHg)The Starling hypothesisCapillaryInterstitial spaceDrainage by the lymphatic systemP1= hydrostatic pressure at the proximal end of the capillaryP2= hydrostatic pressure at the distal end of the capillaryArterioleVenuleP1P2352515第三十一张，PPT共九十页，创作于2022年6月第三十二张，PPT共九十页，创作于2022年6月晶体的输入

13、量一般为缺失量的34倍第三十三张，PPT共九十页，创作于2022年6月大量晶体液易导致水肿，包括脑水肿、肺水肿、肠道水肿第三十四张，PPT共九十页，创作于2022年6月Postoperative Fluid Overload in Cardiac Surgery:An Indicator of MortalityLowell, Crit Care Med 18:728, 1990Mortality %GainOfBodyWater第三十五张，PPT共九十页，创作于2022年6月Rational for Use for Colloids Less volume infusedLess edema

14、 Quick restoration of general and microcirculatory hemodynamics with better tissue oxygenation第三十六张，PPT共九十页，创作于2022年6月50公斤成年男性病人，中等大小手术，手术时间4小时，术中补液的量和种类2100ml/24hr4hr=350ml1ml50kg10hr=500ml6ml50kg4hr=1200ml?=2050ml+?50公斤成年男性病人，中等大小手术，手术时间4小时，术中补液的量和种类2100ml/24hr4hr=350ml1ml50kg10hr=500ml6ml50kg4hr=

15、1200ml2050ml+?？第三十七张，PPT共九十页，创作于2022年6月 术后危重病人输入1000ml乳酸林格氏液后，仅有20的液体滞留在血管内，而80进入组织间隙。2050ml输入2050ml LR仅有410ml液体滞留在血管内，输入10250ml LR方能满足需要第三十八张，PPT共九十页，创作于2022年6月50公斤成年男性病人，中等大小手术，手术时间4小时，术中补液的量和种类2050ml+?胶体晶体1 2或1 1胶体晶体失水或失血程度50公斤成年男性病人，中等大小手术，手术时间4小时，术中补液的量和种类胶体晶体1 2或1 12050ml+?晶体胶体1 11025 LR +1025

16、ml 胶体第三十九张，PPT共九十页，创作于2022年6月50公斤成年男性病人，中等大小手术，手术时间4小时，术中补液的量和种类2050ml+？失血性休克的液体治疗2050ml+失血性休克的液体治疗第四十张，PPT共九十页，创作于2022年6月理想血浆代用品的标准分子量应该肾阈(70,000D)消除半衰期t1/2()6小时，最好达到12小时最好能在体内被代谢或利用，无蓄积作用无抗原性对各系统无损害第四十一张，PPT共九十页，创作于2022年6月大量输注晶体溶液易出现的问题血管内滞留时间短，时效短难以维持有效循环血容量水分易渗透到血管外组织间隙易产生组织和细胞的水肿第四十二张，PPT共九十页，创

17、作于2022年6月胶体溶液的特点扩容效果好血管内滞留时间长可维持有效循环血容量组织和细胞水肿少过敏、凝血障碍、肾功能影响等价位较高第四十三张，PPT共九十页，创作于2022年6月 increases ECFICF ISF PlasmaReplace acute/abnormallossIsotonic infusion800 ml 200 ml Ringers acetate Ringers lactate Normal saline第四十四张，PPT共九十页，创作于2022年6月 increases ICF ECFICF ISF PlasmaReplace Normal loss (IWL

18、+ urine)Hypotonic infusion 5% dextrose85 ml255 ml660 ml第四十五张，PPT共九十页，创作于2022年6月 increases Plasma EVFICF ISF PlasmaHypertonic infusion 7.5% Natrium Chlorid第四十六张，PPT共九十页，创作于2022年6月 increases Plasma EVFICF ISF PlasmaColloid infusion AlbuminHydroxyethyl starchDextran第四十七张，PPT共九十页，创作于2022年6月理想的血浆代用品无毒性，无

19、抗原性，无热源，无致癌性， 无致疯牛病及老年痴呆；与血浆有相似渗透压、粘稠度与pH值；半衰期较长，能扩容，对主要脏器无损害；改善微循环，改善休克，促进利尿；对凝血系统无明显干扰，不影响血型及交叉试验；理化性能稳定，可长期保存；第四十八张，PPT共九十页，创作于2022年6月血浆代用品是血液保护的支柱我们需要绿色的血浆代用品，防止疯牛病及老年性痴呆。羟乙基淀粉是最佳选择之一。 706代血浆（20/0.9） 6%、10%贺斯（200/0.5）第四十九张，PPT共九十页，创作于2022年6月提取干燥贺斯生产流程图天然支链淀粉分子量更小的支链淀粉羟乙基的支链淀粉贺斯酸水解羟乙基化降解过滤酶降解羟乙基化

20、706第五十张，PPT共九十页，创作于2022年6月结构取代级=0.5（贺斯）/0.9（706代血浆）每10个葡萄糖单位 5/9个羟乙基基团第五十一张，PPT共九十页，创作于2022年6月贺斯分子量分布多分散性胶体溶液, 含有大小不同的混合分子平均分子量:200,000 dalton分布范围(80%) :13,000-780,000D第五十二张，PPT共九十页，创作于2022年6月高分子量成分不断降解补充低分子量成分快速排出中分子量成分发挥渗透活性HES分子的降解及转归贺斯贺斯贺斯706第五十三张，PPT共九十页，创作于2022年6月羟乙基淀粉的四大理化特性浓度分子量取代级C2/C6的比值第五

21、十四张，PPT共九十页，创作于2022年6月浓度与扩容强度 浓度分子量 取代级C2/C6容量效力贺斯 3%200，0.55/162%/2-3h贺斯6%200，0.55/1100%/4-8h贺斯10%200，0.55/1145%/4-8h 同种溶液，单位容积内颗粒数目越多，浓度越高，则扩容强度越高。第五十五张，PPT共九十页，创作于2022年6月HES的经典分类-High MW450kDPlasmasteril(HES 450/0.7) 高分子量Hetastarch(HES 450/0.7)Hextend-Medium MW200-250kDHAES-steril(HES 200/0.5) 中分

22、子量 Elohes(HES 200/0.6)HemoHes(HES 200/0.5)-Low MW70kDRheoHes(HES 70/0.5) 低分子量 706 hetastarch(HES 200/0.9) Plasmasteril, EloHAES, HAES-steril为Fresenius的第一、二和三代HES。HemoHes为B.Braun生产的贺斯仿制品。第五十六张，PPT共九十页，创作于2022年6月分子量与扩容时间平均分子量小于70,000D时,大多数HES颗粒将很快从肾脏排除。故低分子量HES扩容时间短。中分子量/高分子量羟乙基淀粉(Mw70,000D), 一方面，部分HE

23、S小颗粒不断排除；另一方面，HES大颗粒不断降解后补充中分子颗粒。在一定时段内(只要Mw70,000D), 中分子HES颗粒数目可保持相对恒定。这就保证了扩容时间上, 中分子HES优于低分子羟乙基淀粉或其它种类的代血浆。第五十七张，PPT共九十页，创作于2022年6月扩容效力的主要影响因素扩容效力：扩容强度、时间和平稳性分子量、浓度对扩容效力影响最大中分子量、高分子量HES的扩容效果优于低分子量HES扩容效力，10%HES6%HES3%HES第五十八张，PPT共九十页，创作于2022年6月HES降解的影响因素降解速度取决于：1. 取代级(高：降解延迟）2. 取代方式：C2/C6（高：降解延迟）

24、通过血清-1，4-淀粉酶第五十九张，PPT共九十页，创作于2022年6月克分子取代级和取代方式克分子取代级(Molar Substitution)反映羟乙基化程度，即抵抗酶解能力的强度。羟乙基基团在C2位置的取代对血清淀粉酶的抵抗力最强。 分子量相同时, Ms越高(0.6)或C2/C6值越大，则血管内停留时间越长，其副作用发生率也越高，尤其对凝血机制的影响。低取代级HES远优于高取代级HES，低C2/C6比HES远优于高C2/C6比HES，因其副作用大大减少。第六十张，PPT共九十页，创作于2022年6月HES的取代级和分布的相关性? 18-300.918-300.76120.6350.51.

25、520.310.1 分布半衰期(t1/2)克分子取代级Forster,H. Physical and chemical properties of Hydroxyethylstarches. 1992第六十一张，PPT共九十页，创作于2022年6月降解速度的影响因素HES颗粒降解速度主要决定于克分子取代级Ms，其次是C2/C6比值。 Ms和C2/C6值越高，降解速度越慢。反之，越快。当HES分子量大于肾阈值时， Ms和C2/C6值越高，通过肾脏清除的时间越长，对凝血功能影响越大。 当HES分子量小于肾阈值时，Ms和C2/C6值主要影响少数被组织细胞吞噬的HES颗粒的清除时间。其值越高，在组织中

26、越容易引起蓄积。第六十二张，PPT共九十页，创作于2022年6月扩容时间和血浆半衰期的关系胶体溶液某一时点的扩容效力最终取决于当时溶液中的颗粒数目多少。扩容时间取决于维持一定颗粒数目的时间长短 输入后4h内胶体胶体颗粒数目 颗粒数目变化与血浆半衰期Dextran减少成正相关关系Gelatin明显减少成正相关关系HES200/0.5稳定无必然关系第六十三张，PPT共九十页，创作于2022年6月羟乙基淀粉的理化特性分类8:1低8:1高C2/C6比值0.6低0.6高克分子取代级70/20kD低200kD中450-480kD高初始分子量3%低6%中10%高浓度第六十四张，PPT共九十页，创作于2022

27、年6月体内分子量的决定因素贺斯体内分子量约80,000D, 最接近白蛋白分子量60,000D初始分子量C2/C6比值克分子取代级体内分子量80,000D第六十五张，PPT共九十页，创作于2022年6月第六十六张，PPT共九十页，创作于2022年6月第六十七张，PPT共九十页，创作于2022年6月706代血浆与贺斯的比较有作用无作用减少毛细血管漏33ml/Kg/日，急救时可无限制30小时分布半衰期48小时2小时扩容时间0.50.91取代级200,00020,000分子量贺斯706代血浆第六十八张，PPT共九十页，创作于2022年6月中分子量低取代级HES-理想的HES高效性安全性扩容强度迅速清除

28、中分子量低取代级羟乙基淀粉分子量与白蛋白相近！第六十九张，PPT共九十页，创作于2022年6月羟乙基淀粉发展走向*高取代级*低取代级（0.91/0.7 0.5/0.4）*低/高分子量*中分子量（20,000D 200.000D）*不减少毛细血管漏*减少毛细血管漏*高过敏*低过敏*长分布半衰期*短分布半衰期*影响凝血机制*大量输入不影响 凝血机制第七十张，PPT共九十页，创作于2022年6月1. 明胶的化学特点 由胶原蛋白（牛骨、肠系膜、肌肉） 提取的多肽 平均分子量Mw= 30.000 - 35.000 Dalton 浓度 = 3.0% - 5.5%产品化学特性的相关风险 牛源性 (BSE)牛

29、海绵状脑病 低稳定性 (低温时有沉淀现象)第七十一张，PPT共九十页，创作于2022年6月 2.药理学2.1不同血浆代用品输入 4 小时后的体内分布胶体浓度 %血清尿液(Khler et al., 1982)43,735,04,6- 43,4- 32,5- 33,1第七十二张，PPT共九十页，创作于2022年6月 010020030040050060070080090010006% HES 450/0.75% 白蛋白海脉素盐水输入1000ml后1.5小时血容量的增加量710490240180(Lampke et al., 1976)2. 药理学2.2不同血浆代用品的扩容效力第七十三张，PPT共

30、九十页，创作于2022年6月 血浆 容量ml输入 500 ml (Krll et al., 1993)不同血浆代用品的扩容效力第七十四张，PPT共九十页，创作于2022年6月Copyright 容量效力比较： 3.5% 明胶 vs. 6% HES 200/0.5（贺斯）ml57065033069015068050640(Krll et al., 1993)第七十五张，PPT共九十页，创作于2022年6月胶体渗透压 (COP)定义水结合能力决定于胶体活性颗粒 存在 浓度 COP 越高，从间质中抽吸的液体更多, 扩充血容量越大第七十六张，PPT共九十页，创作于2022年6月不同液体的胶体渗透压 C

31、OP(Tonnessen, 1993) Fluids COP (mmHg)血清 (男/女)27,3-27,64 %/ 20 % 白蛋白13,6/200,0供者血浆18,1右旋糖苷 70/ 4058,8/-*林格液0,0海脉素 - *贺斯 6 %/10 %34,0/ 80,0* 无值可测:HES 对毛细血管漏患者 是首选第七十七张，PPT共九十页，创作于2022年6月规格贺斯 10% 贺斯 6% 明胶(10% HES 200/0.5) (6% HES 200/0.5) 容量效力* 145% 100% 70%临床有效容量稳定时间* 6h 6 h 1 h * 500 ml/15 分钟 2. 药理学2.5总结第七十八张，PPT共九十页，创作于2022年6月患者资料髋关节置换术中的胶体液需要量Famann et al. (1994)3253 ml2704 ml第七十九张，PPT共九十页，创作于2022年6月肝移植 术中的胶体液需要量11375 ml7562 mlKaidomar et al. (1996)第八十张，PPT共九十页，创作于2022年6月 55不良反应-过敏反应前瞻多中心研究 (约20,000例)Laxenaire et al. (1994)%0.345%0.273%