围手术期抗凝药物管理

1、关于围手术期抗凝药物管理第一张，PPT共二十六页，创作于2022年6月凝血酶和血小板的作用是血栓形成中互相促进的两个主要环节。因此通常意义上的“抗凝”治疗其实就是抗凝治疗和抗血小板治疗。静脉系统血栓的防治主要针对凝血酶；动脉血栓的防治则以抗血小板为主。第二张，PPT共二十六页，创作于2022年6月常见抗凝药物 第三张，PPT共二十六页，创作于2022年6月香豆素衍生物 代表药物为华法林，是主要的口服抗凝药。华法林是维生素K拮抗剂，影响凝血因子、的合成。抗凝作用出现较慢，一般口服后8-12h后才发挥作用，1-3d达到高峰，停药后其抗凝作用维持2-5d。凝血酶原时间（PT）主要用于监测华法林的抗凝

2、效果。多数情况下，华法林抗凝治疗时，应维持PT所对应的国际标准化比值（INR）2-3 。起始剂量平均为每天 5 mg，治疗 4-5 天后 INR 2.0。第四张，PPT共二十六页，创作于2022年6月普通肝素（UFH）普通肝素的剂量-效应相关性较差，其强度与持续时间并不随剂量增加而成正比增强及延长，但肝素相关的出血风险随剂量增加。普通肝素的半衰期与给药剂量有关，静脉注射普通肝素100IU/Kg时半衰期为1h，可立即起效。普通肝素可以用鱼精蛋白静脉注射中和其抗凝效应，比例为1mg鱼精蛋白中和100IU普通肝素。小剂量普通肝素（100IU/(Kg.12h）肌肉或皮下注射也可抑制凝血因子Xa的活性，

3、但一般不会引起凝血指标明显变化。皮下注射40-50min后达到作用高峰，可持续3-4h。普通肝素经肝脏代谢。第五张，PPT共二十六页，创作于2022年6月低分子肝素抗凝效果呈明显的剂量-效应关系。低分子肝素半衰期是普通肝素的-倍，活化凝血时间(ACT)和活化部分凝血活酶时间(APTT)不受低分子肝素的影响，其监测值对临床用药无帮助，但可以通过抗因子Xa活性来检测。低分子肝素较少诱发血小板减少症，不易被鱼精蛋白拮抗。皮下注射低分子肝素具有高生物利用度（接近100），抗Xa活性高峰出现时间为3-4 h，半衰期4-7 h，可以每日单次给药。低分子肝素经肾脏代谢，对于肾功能正常的患者，其最终消失半衰期

4、为4-6。严重肾功能不全患者，抗因子Xa活性达到高峰时间和最终消失半衰期可延长至16。低分子肝素(LMWH)第六张，PPT共二十六页，创作于2022年6月直接的凝血酶抑制剂 主要包括：水蛭素 (Hirudin)和阿加曲班（argatroban）。抑制凝血酶的作用不需要抗凝血酶的参与，因此，抗凝效果确切且可预测性强。直接抗凝血酶药物治疗剂量窗口非常狭小，且无特异拮抗药，限制了其在临床应用。 第七张，PPT共二十六页，创作于2022年6月常用抗血小板药物第八张，PPT共二十六页，创作于2022年6月阿司匹林阿司匹林通过抑制血小板膜上的环氧化酶，而不可逆地抑制血小板功能，目前仍是研究和临床应用的主流

5、药物。阿司匹林胃肠道吸收快，30-40min血中即达峰浓度，60min内出现明显的抑制血小板作用。一般每天口服2.0，考虑推迟手术或给予输注新鲜冰冻血浆。抗凝药物应用第十四张，PPT共二十六页，创作于2022年6月大多数外科手术可以在INR15时安全实施。在急诊手术或INR太高情况下，可以通过应用维生素K来逆转其抗凝作用。皮下注射维生素10mg维生素K1，在8-10h内可纠正华法林的抗凝效果，但有时可能需要追加剂量。尽管维生素K1经静脉使用可即刻起效，但有可能导致严重的过敏反应，曾有过快速静脉注射致死的报道。对于重症患者如果必须静注时，速度不应超过1mg/min。对于INR在2-3的病人，口服

6、2mg维生素K1可在24h内纠正华法林的抗凝效果。新鲜冰冻血浆可提供必需的凝血因子从而逆转华法林的作用。当病人出现严重出血时，则需要浓缩凝血因子、X。 抗凝药物应用第十五张，PPT共二十六页，创作于2022年6月对于某些高危病人，如，人工心脏瓣膜术后、心房纤颤、高凝状态以及深静脉血栓形成患者，停用华法林所带来的风险可能要远大于抗凝治疗。近期发生的静脉血栓栓塞患者（特别是2。如果INR在抗凝治疗靶范围之内，术前6h停用标准肝素，足以保证术中恢复正常的凝血功能。术后12h可恢复肝素替代治疗（如果存在明显渗血应推迟），直至病人可以口服抗凝药物，最终维持INR2。 抗凝药物应用第十六张，PPT共二十六

7、页，创作于2022年6月肝素替代治疗指停用口服抗凝药期间适当给予肝素。替代治疗主要使用LMWH，偶用UFH。停用华法林后，当INR小于，即应开始使用LMWH。临床实际工作中，如果术前华法林已经停用-，则LMWH应自最后停用华法林36后开始使用。与UFH相比，LMWH容易给药且具有更好的药物动力学特性，一般情况下不需要监测。但如患者合并肾功能不全或处于妊娠期时应测定抗因子Xa水平。 抗凝药物应用第十七张，PPT共二十六页，创作于2022年6月手术后抗凝需考虑出血的风险。首先使用UFH或LMWH，随后过渡至华法林治疗（硬膜外镇痛病人避免使用肝素）,当确定止血有效且安全后，通常在术后至少12h开始使

8、用。华法林可在手术当日晚间或患者能够口服抗凝药时开始服用,剂量与手术前维持剂量相同,首次剂量加倍并无循证医学证据。华法林治疗与肝素抗凝重叠数日，等待INR达到治疗标准（-），并稳定2d以上方可停用肝素。抗凝药物应用第十八张，PPT共二十六页，创作于2022年6月急诊手术如遇急诊或威胁生命的出血时，手术前应完全逆转抗凝效应。最有效的方法是使用浓缩凝血酶复合物（PCC）。PCC无需解冻或配型即可快速投入使用，可以逆转华法林相关的凝血异常。维生素K依赖的凝血因子在PCC中的浓度约为血浆中的25倍。PCC的推荐剂量为25-50U/Kg，静脉给予15min后90%的患者可以达到手术需要的INR值。少数患

9、者单剂量PCC达不到INR要求时可追加少量PCC。PCC的缺点在于可能增加血栓栓塞的风险。第十九张，PPT共二十六页，创作于2022年6月如果无PCC，应考虑使用新鲜冰冻血浆（FFP）。FFP中的凝血因子含量较低，其中受华法林影响的种凝血因子更低，推荐剂量10-15ml/Kg。大量使用时存在容量超负荷的风险，对于心脏疾病患者有一定风险。当INR5时，单用FFP不能完全逆转抗凝血作用。FFP可能不能纠正因子缺乏，特别是过度抗凝的情况下（INR5），此时手术有高出血风险。注意在使用上述药物的同时应给予静脉维生素K1（5mg），因为上述药物半衰期短，其效应过后，INR会重新升高。急诊手术第二十张，P

10、PT共二十六页，创作于2022年6月抗血小板药物应用对于择期手术病人，是否需要停用阿司匹林一直是有争议的问题。符合下列之一者即为围手术期卒中高风险人群： (1)既往有卒中病史，特别是近9个月内发生的卒中。 (2)Essen卒中风险评分I3分。缺血性脑卒中患者围手术期抗血小板药物应用中国专家共识2016第二十一张，PPT共二十六页，创作于2022年6月具体方案-1（不使用肝素过渡）术前7天停用华法林，监测INR水平。（对于INR维持在2-3的患者，需24-48h使INR下降至2.0，需3-5天使INR下降至1.5以下。）术前1天检查INR，如果INR1.8，给予口服2.5mg维生素K，或延期手术

11、。术前24小时停止使用低分子肝素。术后当晚开始口服华法林（先前剂量）。这种方案可导致6-8天的抗凝不足！第二十二张，PPT共二十六页，创作于2022年6月具体方案-2（术前使用肝素）术前7天停用华法林，监测INR水平。（对于INR维持在2-3的患者，需24-48h使INR下降至2.0，需3-5天使INR下降至1.5以下。）当INR1.8，给予口服2.5mg维生素K，或延期手术。术前24小时停止使用低分子肝素。术后当晚开始口服华法林（先前剂量）。这种方案可导致4-6天的抗凝不足！第二十三张，PPT共二十六页，创作于2022年6月具体方案-3（术后使用肝素）术前7天停用华法林，监测INR水平。（对于INR维持在2-3的患者，需24-48h使INR下降至2.0，需3-5天使INR下降至1.5以下。）术前1天检查INR，如果INR1.8，给予口服2.5mg维生素K，或延期手术。术前24小时停止使用低分子肝素。术后如无出血风险，24h后开始使用全剂量低分子肝素。术后如有出血风险，适当推迟低分子肝素使用时间。术后当晚开始口服华法林（先前剂量）。这种方案可导致3-4天的抗凝不足！第二十四张，PPT共二十六页，创作于2022年6月具体方案-4（术前术后使用肝素）术前7天停用华法林，监测INR水平。（对于INR维持在2-3的患者，需24-48h使INR下降至2.0，需3-5天使INR下降至1.