入院病人需要签署的文书及第一手需完成的工作

1、入院病人需要签署的文书及第一手需完成的工作：（1）授权委托书电子病历一知情告知一授权委托书，向患者及家属要身份证复印件（包括患者本人及授权家属的身份证复印件）及患者医保卡/农村合作医疗复印件，填写病案首页（包括“出院诊断” 横线以上的所有患者信息，联系电话一定要准确，邮编在附表中查找，并在住院期间完善相关内 容，如“手术及操作”部分填写“骨髓穿刺”、“腰椎穿刺”、“淋巴结活组织检查”、“胃镜检查”、“胃十二指肠镜检查”、“电子结肠镜检查”等）备注：病案首页中“科主任”栏中的相关医师姓名：科主任：周泽平（20027）病案质量：甲尹列芬老师组：主任（副主任）医师：尹列芬；主治医师：余景星；住院医师

2、：沈钰；责任护士：李欢；质控医师：尹列芬；质控护士：黄进刘月波老师组：主任（副主任）医师：刘月波；主治医师：毕慧；住院医师：郭睿娜 责任护士：；质控医师：；质控护士：刘 琳老师组：主任（副主任）医师：刘 琳；主治医师：刘 琳；住院医师：尹灵梅 责任护士：；质控医师：；质控护士：（2）沟通记录电子病历一知情告知一危重病人医患沟通记录里点击“血液内科”模板，创建后填写时 间（XX年XX月XX日）地点（血液科医生办公室）沟通人（XX主任/副主任医师；XX主治/住 院医师）沟通对象（患者及其家属 详细到亲缘关系）沟通内容包括：诊疗计划（入院后完善相 关辅助检查，了解各脏器功能情况，予行骨穿活检/染色体

3、/融合基因，以进一步明确诊断；给予抗 感染/成分输血/调节免疫/抗肿瘤/改善循环/营养支持等对症治疗；患者住院期间需24小时陪护，不 得擅自离院，患者表示明白病情，配合治疗，特签字为证）一患者或家属签字内容为“明白病情， 配合治疗”（3）打印入院化验/检查单：页面最顶部“医嘱处理”一“化验告知单打印”一任意勾选一项（其他项 叉去），点击蓝色字“打印检验告知单”，在划去单子上的项目，手写“本科全套”。另外，接受科 室为核医学科、皮肤科门诊的也需要打印检验告知单CT、B超等检查单的打印：“医嘱处理”一“检查申请单”一勾选需打印的项目，填写病史及临床表现、检查目的，点击“打印申请单”备注：当天所开检

4、查需到护士站填写“联系本”（包括：床号、姓名、所开抽血项目等）并告知护士抽血。（4）输血申请、打印及联系：页面最顶部“输血管理”一“输血申请单”一“引用末次血型”（如为新 入病人，之前无输血史者，点击“指定血型”，拉到最底选择“未知血型Rh未知”，保存）一时间 为当日，“输血类型”：治疗用血一血小板/新鲜冰冻血浆勾选“纠正止凝血功能障碍（异常）”，悬 浮红细胞勾选“提高血液携氧能力”一点击“选择医嘱”：常用：洗涤红细胞1.5u、冷沉淀凝血因 子10.5u、新鲜冰冻血浆300ml、单采血小板1治疗量、悬浮红细胞1.5u，选择后点“确定”一“同 意书”：是一保存、审核、打印一 “输血管理”一“输血

5、取血记录单”一点击最顶一项用血申请， 下面信息会自动生成，最下面一栏打勾，填入相应申请用量，点击“打印”，交带教老师审核后到 护士站填写“联系本”，并告知护士备注：申请血小板必须第一时间打电话至输血科（2791）电话联系。（5）在住病历顺序：血液病治疗观察表、三测单、长期医嘱单、临时医嘱单、入院病历、首次病程记 录、日常病程记录、会诊记录、授权委托、各类告知签字单、各类操作记录、心电图、X线、B超、 骨髓细胞学、骨髓活检、流式免疫分型、染色体、其它病理活检结果、ENA抗体谱等免疫学大单、 其它检查检验结果大单、尿微量蛋白、血常规粘贴单（时间倒序）、其它检验结果粘贴单（时间倒 序）、输血记录单，

6、护理记录单、入院证、其它输血同意书电子病历一知情告知一输血/血液制品治疗之前同意书一新建一填写后保存打印，患者或 家属签字内容：“同意输血及多次输血”骨穿同意书电子病历一知情告知一特殊检查及治疗之前同意书一新建一检查名称：“骨髓穿刺/活检”， 模板点击右侧“穿刺术”中“骨髓穿刺/活检术知情同意书”，填写“诊断”、“麻醉方式”一一局部浸 润一保存，打印一签字内容：“同意骨穿/活检”腰椎穿刺同意书新建方式同骨穿同意书，在“穿刺术”中选择“腰椎穿刺及鞘内注射术”检查名称：“腰穿+鞘注”，余同骨穿同意书一保存，打印一签字内容：“同意腰穿+鞘注”PICC置管同意书 新建方式同骨穿同意书，在右侧模板中点击

7、“PICC术”，检查名称：“PICC置管”， 余同骨穿同意书一保存，打印。同时需打印使用自费药品等告知同意书在知情告知第四栏，新建 一保存一打印，即可（无需点击模板）一签字内容：“同意PICC置管”化疗同意书电子病历一知情告知一特殊检查及治疗之前同意书一新建一右侧模板“化疗”一“检查名 称”：XXX方案化疗；“疾病介绍和治疗建议”：填入诊断，根据病情需要进行化学药物治疗。A方案 XXX，B方案XXX，A方案优于B方案，但A方案骨髓抑制重，且A方案中XXX为自费外购药物， 价格高昂一保存，打印一签字内容：“同意化疗，选择A/B方案”自动出院或转院告知书 电子病历一知情告知一第八栏“自动出院”。若

8、患者自动签字出院，除医患 沟通记录外需签署自动出院或转院告知书，签字内容：“明白病情，要求自动出院，由此所致一切风险 及不良后果自行承担”淋巴结活检需准备的文书：（1）病检申请单：页面最顶一栏最右边的项目“病理电子申请单”选择“活体组织病理诊断”填写相 关内容，点击“保存申请单”一“发送申请单”一“打印申请单”（2） 手术安全核查表：电子病历一手术相关一第二栏：手术风险评估表一新建（注意要删除“手术医 师签名”中创建医师的名字，因为手术医师非本科室医师）一保存，打印（3）手术风险评估表：电子病历一手术相关一第三栏：手术风险评估表一新建一保存，打印（4）手术通知单：电子病历一最后一栏：手术通知单

9、一新建保存，打印（5）护士交接单（需复印，见附件）入院病历：需在病人入院后24小时内完成，首次病程记录需在病人入院后8小时内完成（注意创建时 间），再次入院患者可据登记号或病案号查找最近一次住院病历进行应用，但注意修改主诉中的起病时 间、变化内容、体格检查中的阳性体征，注意“体检1”中“T、P、R、BP、H、W”不能为空，可自 主活动的病人入院后先称体重、量身高，并记录（身高、体重与化疗中的体表面积计算息息相关，也 是重要的体检数据，不可胡乱编造、填写，并且体重也存在变化，需测量后填写），“体检2”中第一 栏“乳房女性/男性发育”要注意更改。我科专科重点查体包括：贫血貌/皮肤巩膜黄染/皮肤黏膜

10、出血 点、瘀点瘀斑、淋巴结（颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟）胸骨有无压痛、肝脾（脾脏肿大需测量I线、 II线、III线）。初步诊断从字典图标选择，字典中无法找到的，告知带教老师输入诊断。签名为带教老 师名字，必须从字典图标选择确认。记录完成后保存，不要提交。不需打印，带教老师审核后方可打 印，归入病历夹中注意：需进入带教老师用户名完成病历书写：毕慧10443；郭睿娜30191；沈钰31118；刘琳10444；余景 星 10448病程记录：（1）新入及转入患者需连续记录三天病程（包括首次转入记录），入院第二天必须是二级医师（各组主 治、副主任医师）查房：要求简要分析患者既往病情、考虑诊断及需要完善的

11、检查，需要注意的 事项及紧急处理记录；入院第三天必须是三级医师（主任医师）查房：必要要有完善的病史情况 及分析、考虑诊断、诊断依据、需要鉴别的疾病及依据，目前回报结果的分析、预后分析，治疗 方案。如诊断尚未明确，需要说明下一步检查的方向病程记录模板：今晨xx： xx随xxx主任/副主任/副教授/主治医师查房，患者诉xxx，有/无发热（如有发热需记录昨 日最高体温，是否伴有寒战、畏寒），查体：T、P、R、BP，一般情况，是否有贫血貌，是否黄染，全身 皮肤黏膜是否瘀点瘀斑（有，描述），全身浅表淋巴结是否可及（有，描述），胸骨有/无压痛，心肺未及 异常（如有异常，描述），腹平软/韧/膨隆，肝脾是否可

12、及（可及，描述，脾需描述I、II、III线），双下 肢是否浮肿。（辅助检查）血常规：白细胞，中性粒细胞绝对值，血红蛋白，（如有贫血需加上：MCV、 MCH、MCHC），血小板。肝功能：白蛋白、ALT、AST、ALP、GGT、LDH。肾功能：肌酐，尿酸。 电解质：钾，其他明显异常指标。骨髓细胞学：骨髓增生极圜明显活跃/减低/明显减低（I、II、III、IV、 V级），粒：红=?，铁染色：细胞内铁、细胞外铁，诊断意见。心电图。大影像检查结果（如CT、MRI）。小影像结果（B超）。会诊意见。Xxx主任/副主任/副教授/主治医师查房后示：目前诊断考虑：？上述检查 结果的分析：？治疗调整：？ 注意：每日

13、病程及时书写，按照患者实际情况书写，包括患者主诉、生命体征（T、P、R、BP等）、查体 （如出血点、皮疹、双下肢浮肿情况等需每日杳看，进行描述），严禁随意复制粘贴前一天病程！ ！（2）特级护理及I级护理每天记录一次病程（3）II级护理每三天记录一次病程（4）张铀主任医师查房记录每周一次（5）记录者签记录者本人姓名（轮转医师/实习医师），上级医师签名签查房医师姓名。病程记录中职称: 张铀主任医师、周泽平副教授、刘月波副主任医师、尹列芬主任医师、毕慧副主任医师、刘琳副 主任医师、姚锦副教授、余景星主治医师、杨红主治医师、郭睿娜主治医师、母红丽主治医师、 沈钰住院医师、陶伟住院医师、尹灵梅住院医师（

14、6）周末值班病程记录：I级护理患者病程记录，进入当日值班医师用户名完成病程书写（7）记录完成后保存，不要提交（8）危急值记录：每天需查看所管床的病人化验单是否有黄色惊叹号标记，并查看蓝色危急值记录本，在“通知时间”10分钟内记录（注意更改创建时间）危急值记录模板：今日xx： xx接检验科危急值报告：WBC / Hb / PLT : XXX，立即核对患者信息无误，查看患者有/ 无发热；有/无头晕、乏力；有/无活动性出血（鼻衄、牙龈出血、皮肤出血点、瘀斑等），给予抗感染/细 胞因子升白细胞/羟基脲降白细胞or血小板/红细胞单采去除术/血小板单采去除术/申请同型悬浮红细胞 1.5u输注/申请同型单采

15、血小板1个治疗量输注，动态复查血象，密切观察病情变化。（9）输血记录及输血评估记录：输血记录在日常病程记录中完成，输血后24小时内评估，评估记录在 “病程记录”一第六栏“临床输血病程记录”新建，“其他临床表现”：头晕、乏力/皮肤散在出血 点/鼻衄/牙龈出血/球结膜出血/月经量增多等；“实验室检查指标”为输血前检查结果；“输血方案 选择”勾选“异体同型相合输注”；“评估病人”处双击“评估结果和输血目的”一一悬浮红细胞 勾选“提高血液携氧能力”，血小板、新鲜冰冻血浆勾选“纠正止凝血功能障碍（异常）”；“输血 成分种类和输血量”：悬浮红细胞1.5u/单采血小板1治疗量/新鲜冰冻血浆300ml；输血时

16、间（开始 /结束）必须对照输血单填写，精确到xx： xx； “输血疗效评价”中“实验室检查指标”为输血后 复查的血常规的相关数据，若24小时内未复查则填写“未查”；“临床体征改善描述”：头晕、乏 力改善/无活动性出血/无新发出血点等；“输血反应临床表现及处理过程记录”：输注过程顺利，无 不良反应；“输血后效果评价”：有效。注意评价时间（24小时以内）。输血记录模板：为纠正贫血/防治出血，于xxxx年xx月xx日xx： xxxx： xx予患者输注同型悬浮红细胞15/单采 血小板1治疗量/新鲜冰冻血浆300ml，输注过程顺利，无不良反应。（10）操作记录：骨穿、骨穿+活检、腰穿、腰穿+鞘注（均有模

17、板）（11）每份病理需完成观察表的填写（电脑桌面有文档，用单面废纸打印）：血常规、体温（37.2C用红笔 标出）、抗生素、输血（红笔标出）、标记骨穿/腰穿时间化验单粘贴：“电子病历”一“其他记录”一第一栏“粘贴单” 一新建，直接点保存，打印。每天打印 前一天或当天的化验单，按照时间顺序粘贴，并在化验单顶部标记化验单项目及内容：血常规（WBC、 ANC、Hb、MCV、MCH、MCHC、PLT）；生化、肝功能（ALB、ALT、AST、ALP、GGT、LDH）、 肾功能（CREA、UA）；电解质（K、Na、Cl、Ca、P等）；血培养：检查的细菌名称，等骨穿用物准备：骨穿包、利多卡因1支、5ml注射器

18、1副、10ml注射器1副、玻片10-15张、采血针 1枚、碘伏、酒精、棉签、无菌手套、纸盒1个、胶布、根据情况留取骨髓液（染色体：绿头管；融 合基因、流式免疫分型：紫头管）骨穿+活检用物准备：血液专科包、利多卡因1支、5ml注射器1副、10ml注射器1副、玻片10-15张、 采血针1枚、碘伏、酒精、棉签、无菌手套、纸盒1个、胶布、装有活检组织固定液的小瓶、根据情 况留取骨髓液（染色体：绿头管；融合基因、流式免疫分型：紫头管）注意：骨穿后骨髓片标记“M”（marrow，骨髓）、血片标记“B”（blood，血），每片玻片、装玻片的盒 子及骨髓固定液小瓶都要标记患者姓名，交代病人/家属骨髓/血片盒子

19、送三楼检验科、骨髓活检小瓶送三 楼病理科（检验科对面）腰穿用物准备：腰穿包、测压管、利多卡因1支、5ml注射器1副、塑料试管2个、碘伏、酒精、棉 签、无菌手套、胶布、脑脊液常规/生化条码（两张）、细胞学+墨汁染色化验单腰穿+鞘注用物准备：腰穿包、测压管、利多卡因1支、5ml注射器1副、10ml注射器2副、生理盐水 100ml*1袋、化疗药物（阿糖胞苷100mg*1支、甲氨蝶吟5mg*3支）、地塞米松5mg*1支、塑料试管 2个、碘伏、酒精、棉签、无菌手套、胶布、脑脊液常规/生化条码（两张）、细胞学+墨汁染色化验单注意：脑脊液标本分为3管：玻璃管送2号楼1楼神经内科（交代家属，送检后拿回一支玻璃

20、管，放入腰 穿包中），塑料管送3楼检验科临检室备注：实习同学自备帽子及口罩，仔细阅读骨穿操作过程。出院的办理：（1） 出院记录：“电子病历”一第二栏，点击“出院记录”，完善“出院日期”（时间填写为“13:00”）、 “诊疗经过”（需要写明重要检查的结果，诊断为XXX，给予XXX治疗，目前病情好转/未愈XXX，给予出院。如患者为未好转出院，需要有患者家属签字认可，并在出院记录和出院日病程中写明 “患者目前病情加重，向患者家属交代病情，患者家属要求出院，向其说明患者目前病情危重， 院外可能随时出现危及生命的感染/出血/XXXX等情况。患者家属表示理解、知情、仍坚持出院并 签字。请示上级医师后给予出院”）、“出院诊断”、“出院情况”（包括：患者主诉、有/无发热，有/ 无咳嗽、咳痰，查体：我科专科体检，当日检查结果：血常规、肝肾功等X “出院医嘱”（右侧模 板，1