抗菌药物临床应用管理课件

1、抗菌药物临床合理应用及管理2014全球抗菌药物耐药调查的报告世卫组织（WHO）发布的史上最完整的基于114个WHO会员国资料的2014全球抗菌药物耐药调查的报告报告显示：抗菌药物的广泛耐药性，已经出现在世界上每一个角落。 World Health Organization 2014.ANTIMIC ROBIAL RESISTANCE Global Report on surveillance2抗菌药物耐药在美国和欧洲每年造成约5万患者死亡，估计全球每年至少70多万患者死于抗菌药物耐药。面对耐药问题，如不采取行动，预计到2050年，全世界每年将有1000万人死于抗菌药物耐药，死亡人数可能超过肿瘤

2、。抗菌药物耐药：全球共同面临的危机3美国：面临抗菌药物耐药威胁1998-2011年SENTRY美国抗菌药物监测显示，肺炎链球菌对阿莫西林克拉维酸的不敏感率从1998年的2.9%升至2011年的18.9%；盘尼西林的不敏感率从1998年的3.2%升至2011年的14.8%；头孢曲松的不敏感率从1998年的3%升至2011年的11.7%。Jones RN, et al. Diagn Microbiol Infect Dis, 2013, 75(1): 107-109. 1998-2011年SENTRY美国抗菌药物监测18911株肺炎链球菌对常用内酰胺抗菌药物不敏感率趋势4中国：多重耐药菌呈现上升趋

3、势2005-2014年CHINET中国细菌耐药性监测显示，大肠埃希菌中产ESBL菌株的检出率从2006年的51.7%升至2014年的55.8%；鲍曼不动杆菌对亚胺培南的耐药率从2005年的31%升至2014年的62.4%。Hu FP, et al. Clin Microbiol Infect, 2016, 22 Suppl1: S9-S14. 2005-2014年CHINET中国细菌耐药性监测5G20公报指出：抗生素耐药性成为一个等同于气候变化和恐怖主义的世界性问题。抗生素耐药性严重威胁公共健康、经济增长和全球经济稳定。6是什么导致了抗菌药物耐药？导致抗菌药物耐药的因素国家未能充分致力于综合性

4、且协调一致的应对措施，未适当确定各方责任及社区参与度不足抗菌药物的不合理使用给耐药微生物的产生和传播创造了有利条件患者未足疗程服用抗菌药物或使用质量低劣的抗菌药物均可导致耐药微生物的产生和传播监督和检查体系不完善或未建立保障抗菌药物质量和不间断供应的体系不完善抗菌药物不合理使用感染预防和控制较差现有诊断方法、药物和疫苗耗尽，对新产品的研发不足7“管”行政层面制定方向 抗菌药物临床应用管理办法 抗菌药物临床应用专项整治活动方案等 “选”、“用”技术层面提供支撑 抗菌药物临床应用指导原则（2004年） 国家抗微生物治疗指南（2012年） 抗菌药物临床应用指导原则（2015年） 国家抗微生物治疗指南

5、（2017年） 碳青霉烯类抗菌药物临床应用专家共识（2018年9月）抗菌药物“管”“选”“用”8抗菌药物临床应用管理 第一部分2011-2018年国家抗菌药物应用管理政策9个通知卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知（卫办医政发201156号）卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知（卫办医政发201232号）关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知（卫办医政发201337号）关于做好2014年抗菌药物临床应用管理工作的通知（国卫办医函2014300号）关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知 （国卫办医发201542号）关于印发抗

6、菌药物临床应用指导原则（2015年版）的通知 （国卫办医发201543号）关于印发遏制细菌耐药国家行动计划（2016-2020年）的通知（国卫医发201643号 ）关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知（国卫办医发201710号）关于持续做好抗菌药物临床应用管理有关工作的通知（国卫办医发20189号）10三甲条款18项医疗质量安全核心制度HX-016抗菌药物分级管理制制度医院规章制度汇编上篇：患者服务篇36页三甲条款和核心制度细则共计（款）核心条款（款）总计63648涉及抗菌药物188占比（%）2.8316.6711抗菌药物临时用药管理规定抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用

7、基本原则抗菌药物分级管理制度特殊使用抗菌药物的管理规定抗菌药物应用和管理实施细则抗菌药物临床应用监测制度围手术期预防应用抗菌药物管理规定抗菌药物采购供应目录调整办法抗菌药物遴选和定期评估制度抗菌药物临床应用预警机制我院抗菌药物相关规章制度12抗菌药物临床应用管理办法 13抗菌药物临床应用管理办法一、建立抗菌药物临床应用分级管理制度。二、规定了组织机构及职能。三、明确了医疗机构抗菌药物遴选、采购、临床使用、监测和预警、干预与退出全流程工作机制。 四、加大对不合理用药现象的干预力度，建立细菌耐药预警机制。 五、明确监督管理和法律责任。 14抗菌药物临床应用分级管理 非限制使用 限制使用 特殊使用疗

8、效肯定好好副作用小相对较大较小价格较低、货源充足比较昂贵昂贵或近期研制出的保留抗感染药物使用依临床需要使用应控制使用应严格控制使用处方权住院医师主治及以上医师副主任及以上医师152017年抗菌药物分级管理目录分类非限制使用级限制使用级特殊使用级普通青霉素类青霉素 苄星青霉素广谱青霉素类阿莫西林 哌拉西林美洛西林对酶稳定的青霉素类氟氯西林青霉素类复方制剂哌拉西林/他唑巴坦 美洛西林/舒巴坦第一代头孢菌素类头孢氨苄 头孢唑林头孢硫脒第二代头孢菌素类头孢呋辛 头孢克洛头孢丙烯 头孢替安第三代头孢菌素类及其酶抑制剂复方制剂头孢曲松头孢克肟 头孢他啶头孢地尼 头孢哌酮/舒巴坦第四代头孢菌素类头孢吡肟头霉

9、素类头孢美唑 头孢米诺其他内酰胺类法罗培南（口服）162017年抗菌药物分级管理目录分类非限制使用级限制使用级特殊使用级碳青霉烯类美罗培南 亚胺培南/西司他丁磺胺类复方磺胺甲噁唑大环内酯类红霉素 克拉霉素阿奇霉素（口服）阿奇霉素（注射）林可酰胺类克林霉素四环素类米诺环素氨基糖苷类庆大霉素 阿米卡星依替米星喹诺酮类左氧氟沙星 吡哌酸莫西沙星糖肽类万古霉素 替考拉宁噁唑酮类利奈唑胺硝基咪唑衍生物甲硝唑 替硝唑其它抗菌药物磷霉素夫西地酸抗真菌药氟康唑（口服）伊曲康唑（口服胶囊）氟康唑（注射） 伏立康唑（口服）伊曲康唑（口服液）伏立康唑（注射）伊曲康唑（注射） 米卡芬净17第二十四条 具有高级专业技术

10、职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权；具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权；具有初级专业技术职务任职资格的医师，可授予非限制使用级抗菌药物处方权。二级以上医院应当定期对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训。医师经本机构培训并考核合格后，方可获得相应的处方权。抗菌药物分级管理18抗菌药物分级管理住院医师 非限制使用级抗菌药物住院医师（培训并考核合格） 非限制级使用级抗菌药物主治医师（已通过资格考试） 限制使用级抗菌药物主治医师（通过资格考试+聘任） 限制使用级抗菌药物主治医师（通过资格考试+聘任+培训并考核合格） 限制使用级抗菌药物

11、副主任医师（职称评审） 特殊使用级抗菌药物副主任医师（职称评审+聘任） 特殊使用级抗菌药物副主任医师（职称评审+聘任+培训并考核合格） 特殊使用级抗菌药物19处方医师均为住院医师。限制级特殊级20抗菌药物三级管理系统21最新抗菌药物分级授权22第二十七条 严格控制特殊使用级抗菌药物使用。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。（门诊系统中特殊使用级抗菌药物库存均为0）临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。特殊使用级抗菌药物临床应用管理分类药品名称四代头孢菌素类头孢吡肟碳青霉烯类美罗培南、亚胺培南/西司他丁糖肽类

12、万古霉素、替考拉宁噁唑酮类利奈唑胺其它抗菌药物夫西地酸抗真菌药伏立康唑（注射）、伊曲康唑（注射）、 米卡芬净23我院特殊使用抗菌药物管理规定患者应用特殊使用级抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，并经胜利油田中心医院抗菌药物管理工作组指定的特殊使用级抗菌药物会诊专家会诊同意，按我院抗菌药物三级管理系统中的流程，由具有特殊使用级抗菌药物处方权限的医师开具处方，并应做好相关病历记录。24我院特殊使用级抗菌药物会诊专家组成员名单一、内科组 组 长： 乔鲁军副组长：蔺景双 张旗成 员（以姓氏笔画排序）： 丁红芳 丁菊英 王际亮 王炳平 王晓坤 冯 涛 刘 兰 刘迎春 刘国强 刘焕乐 吕其军 吴学

13、辉 张志明 张 建 肖 英 周 芳 赵连礼 秦晓风 高欣义 崔丽华 二、外科组 组 长：姚林果副组长：崔正礼 宋强成 员（以姓氏笔画排序）： 丁西平 于云英 于本章 王庆安 刘世君 孙迪文 成 波 牟东坡 余 江 张建海 杨春艳 辛志明 宗 强 姜振华 殷红梅 秦建勇 黄新刚 强艳丽 韩光良 颜 敏25如必需，又无处方权时如何处理？第二十八条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。26第十六条 医疗机构应当按照省级卫生行政部门制定的抗菌药物分级管理目录，制定本机构抗菌药物供应目录，并向核

14、发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门备案。(我院共46种75个品规抗菌药物，基本能满足需求)医疗机构抗菌药物供应目录包括采购抗菌药物的品种、品规。未经备案的抗菌药物品种、品规，医疗机构不得采购。第十七条 医疗机构应当严格控制本机构抗菌药物供应目录的品种数量。同一通用名称抗菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种。具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复列入供应目录。三级综合医院抗菌药物品种原则上不超过50种。医疗机构应当定期调整抗菌药物供应目录品种结构，并于每次调整后15个工作日内向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门备案。调整周期原则上为2年，最短不得少于1年。抗菌药物临床应用管理

15、27第二十二条 因特殊治疗需要，医疗机构需使用本机构抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。 医疗机构应当严格控制临时采购抗菌药物品种和数量，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。如果超过5例次，应当讨论是否列入本机构抗菌药物供应目录。调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加。抗菌药物临床应用管理28第三十三条 医疗机构应当建立本机构抗菌药物临床应用情况排名、内部公示和报告制度。 医疗机构应当对临床科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名并予以内部公示；对排名后位或者发现严重问题的医师进行批评教育，情况严重的予以通报。每季度全院抗菌药

16、物使用量、使用金额排序及医生排名住院患者抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度门诊处方点评、住院患者医嘱点评围手术期预防用药合理性评价类切口手术预防用抗菌药物合理性评价抗菌药物临床应用管理29抗菌药物相关控制指标 综合医院住院患者抗菌药物使用率60% 门诊患者抗菌药物处方比例20% 急诊患者抗菌药物处方比例40%， 抗菌药物使用强度力争控制在40DDDs以下 I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例30% 抗菌药物治疗病例 使用前微生物标本送检率30% 限制使用级抗菌药物 使用前微生物标本送检率50% 特殊使用级抗菌药物 使用前微生物标本送检率80% 30胜利油田中心医院医嘱点评表31医嘱点评抽样方法使

17、用PASS临床药学管理系统进行随机抽样如一次抽样后所得的病历不能满足点评要求，再次进行抽样。医院名称：四川美康医药软件研究开发有限公司填表时间：2018-04-24序号住院号住院病人ID病人姓名年龄性别入院日期出院日期住院天数主管医生科室出院诊断药品品种抗菌药物品种数治疗金额(元)药品金额(元)抗菌药物金额(元)联合用药抗菌药使用情况(具体用法)药品名称规格用法用量开嘱时间停嘱时间用药天数给药途径16212486692林红梅65女2018-3-82018-3-1810王世寿呼吸内科二病区医师肺部感染2227542.73779.91174.62单用阿莫西林胶囊(阿莫仙)0.5g*24粒盒-珠海联

18、邦0.5g*24粒/盒1g tid2018-3-18 08:552018-3-18 08:551po左氧氟沙星氯化钠(可乐必妥)0.5g*1瓶瓶0.5g*1瓶/瓶0.5g st2018-3-8 19:312018-3-8 19:311iv drip左氧氟沙星氯化钠(可乐必妥)0.5g*1瓶瓶0.5g*1瓶/瓶0.5g qd2018-3-8 19:302018-3-18 08:5711iv drip32医嘱点评评分标准每份病历总分10分，具体点评项目如下：注：无指征使用抗菌药物0分病历。序号点评项目分值1药物品种选择32给药时机13用法用量14用药疗程15联合用药16皮试、医嘱执行情况17出院诊

19、断中缺少感染诊断18其他情况19治疗用药药敏、病原菌检测等0总分1033每季度抗菌药物医嘱点评挂网反馈3434抗菌药物医嘱点评结果汇总项目2017年一季度2017年二季度2017年三季度2017年四季度2018年一季度2018年二季度2018年三季度越级使用抗菌药物病历数131670000无指征使用抗菌药物病历数5375101联合用药病历数52554543535768联合用药不合理病历数1614457使用特殊使用级抗菌药物病历数131094526未会诊、无申请单病历数8420000治疗用药病历数181183172179193190192治疗用药病原微生物送检病历数109125111129147

20、146152预防用药病历数（手术预防+非手术预防）70647165717272预防用药全部合理病历数37293147406044一、二类切口手术病历数64616958666567一、二类切口预防使用头孢硫脒病历数2412100一、二类切口总预防用药时间偏长病历数2422201411714一、二类切口初次给药时机不合理病历数1118162212710有送检医嘱但无化验单结果病历数/33201411病历总计25024524424526326026035我院抗菌药物使用过程中存在的主要问题仍存在无指征使用抗菌药物现象皮试不规范存在联合用药不合理现象围手术期抗菌药物预防性应用不合理（1）预防用药品种选

21、用不合理或不适宜（2）预防用药初次给药时机不合理（3）围手术期预防用药维持时间偏长治疗用药送检率偏低，部分病历中有送检病原学检测+药敏医嘱，却无化验单。36住院医嘱中口服青霉素类皮试问题点评发现部分患者住院期间未进行过青霉素皮试，住院医嘱或出院带药处方“阿莫西林胶囊”时却无“皮试”医嘱。37阿莫西林胶囊说明书中“注意事项”指出“用药前必须做青霉素钠皮肤试验，阳性反应者禁用”。在此提示各临床医师，在处方口服青霉素类抗菌药物时必须进行皮肤过敏试验，阴性者方可用药。口服青霉素类正确医嘱示例38皮试确认时间有问题39第四十三条 卫生行政部门应当将医疗机构抗菌药物临床应用情况纳入医疗机构考核指标体系；将

22、抗菌药物临床应用情况作为医疗机构定级、评审、评价重要指标，考核不合格的，视情况对医疗机构作出降级、降等、评价不合格处理。监督管理医疗机构40第四十五条 医疗机构应当对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权。第四十六条 医师出现下列情形之一的，医疗机构应当取消其处方权： （一）抗菌药物考核不合格的； （二）限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的； （三）未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的； （四）未按照规定使用抗菌药物，造成严重后果的； （五）开具抗菌药物处方牟取不正当利益的。 医师处方权取消后，在六个月内不得恢复。监督管理

23、医师41抗菌药物临床应用原则 第二部分抗菌药物临床应用指导原则2015年版43抗菌药物临床应用指导原则2015年版第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则在“预防用药原则”增加了预防用药方案（包括外科手术和非手术部分）第二部分 抗菌药物临床应用管理增加了“医疗机构建立抗菌药物临床应用管理体系”、“注重综合措施，预防医院感染”两部分，强调科学化和常态化管理抗菌药物。第三部分 各类抗菌药物的适应证和注意事项 增加了近年来上市的新型抗菌药物和抗真菌药物。第四部分 各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则明确经验治疗的地位，大幅度增加各种细菌感染的【经验性治疗】的推荐。44抗菌药物临床应用是否合理，基于以下两方

24、面：（1）有无抗菌药物应用指征；（2）选用的品种、给药方案是否适宜。45治疗性应用基本原则诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物；按照药物的抗菌作用机制、体内过程特点选择用药；综合患者病情，病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案。轻中度感染尽量减少注射用药。46感染人体状况基础并合症免疫状况有无感染感染部位严重程度药效学药代动力学安全性细菌确定种类敏感性infectionimmunitySide effectpharmacokinetics细菌抗菌药物BactericidalResistance抗菌治疗金三角原则47点评中发现部分

25、患者住院期间无感染症状，也无相关感染诊断，主管医师却在住院期间或出院前给予开具了抗菌药物（带药）临时医嘱，此种情况经讨论也判定为“无指征使用抗菌药物”，为0分病历。无感染症状及诊断却开具抗菌药物（带药）临时医嘱48 无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群可以预防应针对一种或二种最可能的细菌，不应盲目选用广谱药物或多药联合。限于某一时间段内可能发生的感染，而非任何时间可能发生的感染。应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况。以下情况原则上不应预防：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包

26、括气管插管或气管切口）患者。预防性应用基本原则非手术患者49指征 Indication时机 Timing选择 Selection疗程 Duration预防性应用基本原则手术患者50预防手术部位感染（SSI）表浅手术部位感染深部手术部位感染器官/腔隙感染而非导管相关尿路感染导管相关血流感染肺炎，包括呼吸机相关性肺炎围手术期预防用药的目的51围手术期预防用药的原则根据以下因素决定是否预防用抗菌药物手术切口类别手术创伤程度可能的污染细菌种类手术持续时间感染发生机会和后果严重程度抗菌药物预防效果的询证医学证据对细菌耐药性的影响和经济学评估抗菌药物预防性应用不能代替严格的消毒、灭菌和精细的无菌操作，也不

27、能代替术中保温和血糖控制等措施。52抗菌药物的选择：WHAT?目标细菌组成目标细菌耐药状况抗菌药物特点患者情况53SSI病原菌构成（%）病原菌1986-1989（16727株）1990-1996（17671株）金葡菌CNS肠球菌大肠埃希菌铜绿假单胞菌肠杆菌属奇异变形杆菌肺炎克雷伯菌其他链球菌白色念珠菌D组链球菌其他阳性需氧菌脆弱拟杆菌17121310884332-2014128873333222NNIS1986-1996年54病原菌株数量构成比（%）金葡菌CNS大肠埃希菌铜绿假单胞菌肠杆菌属不动杆菌属克雷伯菌属阴沟肠杆菌链球菌属奇异变形杆菌弗氏枸橼酸杆菌嗜麦芽窄食单胞菌摩氏摩根菌产气肠杆菌其他

28、合计43734333823116213912610145452017141196212520.5616.1415.9110.877.626.545.934.752.122.120.940.800.660.524.52100.00Mohnarin2006-20072125株创伤感染细菌构成比55各代头孢菌素大致比较代别G+MRSAG-非发酵普通酶ESBLs安全性适应症1st+-/+-+2nd+-+-+/+-+3rd+/+-+-/+-+4th+-+-+56预防用抗菌药物品种选择手术部位 切口类别可能的污染菌 抗菌药物选择 脑外科手术（清洁，无植入物） 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌 第一、二代

29、头孢菌素，MRSA 感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素 脑外科手术（经鼻窦、鼻腔、口咽部手术） 金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌） 第一、二代头孢菌素甲硝唑。或克林霉素+庆大霉素 脑脊液分流术 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素，MRSA 感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素 脊髓手术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌 第一、二代头孢菌素 眼科手术（如白内障、青光眼或角膜移植、泪囊手术、眼穿通伤） 、金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌局部应用妥布霉素或左氧氟沙星等头颈部手术（恶性肿瘤，不经口咽部黏膜） 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球

30、菌第一、二代头孢菌素头颈部手术（经口咽部黏膜）金黄色葡萄球菌，链球菌，口咽部厌氧菌（如消链球菌） 第一、二代头孢菌素甲硝唑。或克林霉素+庆大霉素颌面外科（下颌骨折切开复位或内固定，面部整形术有移植物手术，正颌手术）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素耳鼻喉科（复杂性鼻中隔鼻成形术，包括移植） 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌 第一、二代头孢菌素57手术部位 切口类别可能的污染菌 抗菌药物选择 乳腺手术（乳腺癌、乳房成形术，有植入物如乳房重建术）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属第一、二代头孢菌素胸外科手术（食管、肺）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，肺炎链球菌，革

31、兰阴性杆菌第一、二代头孢菌素心血管手术（腹主动脉重建、下 肢手术切口涉及腹股沟、任何血管手术植入人工假体或异物，心脏手术、安装永久性心脏起搏器） 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素，MRSA 感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素 肝、胆系统及胰腺手术、革兰阴性杆菌，厌氧菌（如弱拟杆菌） 第一、二代头孢菌素或头孢曲松甲硝唑，或头霉素类 胃、十二指肠、小肠手术 、革兰阴性杆菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌） 第一、二代头孢菌素，或头霉素类结肠、直肠、阑尾手术、革兰阴性杆菌，厌氧菌（如脆弱拟杆菌）第一、二代头孢菌素甲硝唑，或头霉素类，或头孢曲松甲硝唑 经直肠前列腺

32、活检 革兰阴性杆菌氟喹诺酮类泌尿外科手术：进入泌尿道或经阴道的手术（经尿道膀胱肿瘤或前列腺切除术、异体植入及取出，切开造口、支架的植入及取出）及经皮肾镜手术 革兰阴性杆菌第一、二代头孢菌素，或氟喹诺酮类泌尿外科手术：涉及肠道的手术革兰阴性杆菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素，或氨基糖苷类+甲硝唑有假体植入的泌尿系统手术 葡萄球菌属，革兰阴性杆菌第一、二代头孢菌素+氨基糖苷类，或万古霉素 58手术部位 切口类别可能的污染菌 抗菌药物选择 经阴道或经腹腔子宫切除术 革兰阴性杆菌，肠球菌属，B组链球菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素（经阴道手术加甲硝唑），或头霉素类 腹腔镜子宫肌瘤剔除术（使用举宫器） 革兰阴性

33、杆菌，肠球菌属，B组链球菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素甲硝唑，或头霉素类 羊膜早破或剖宫产术革兰阴性杆菌，肠球菌属，B组链球菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素甲硝唑人工流产-刮宫术、引产术 革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌，厌氧菌（如脆弱拟杆菌）第一、二代头孢菌素甲硝唑，或多西环素 会阴撕裂修补术 、革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌属，厌氧菌（如脆弱拟杆菌） 第一、二代头孢菌素甲硝唑皮瓣转移术（游离或带蒂）或植皮术 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌 第一、二代头孢菌素关节置换成形术、截骨、骨内固定术、腔隙植骨术、脊柱（应用或不用植入物、内固定物） 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌

34、，链球菌属第一、二代头孢菌素，MRSA 感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素 外固定架植入术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属 第一、二代头孢菌素截肢术 、金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌，厌氧菌 第一、二代头孢菌素甲硝唑 开放骨折内固定术 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌，厌氧菌 第一、二代头孢菌素甲硝唑 59对可能的污染菌针对性强、有充分的预防有效的循证医学证据、安全、使用方便及价格适当的品种。2015年版指导原则指出有询证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑林，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。选用头孢硫脒、头孢替安是否适宜

35、？头孢菌素过敏者，针对革兰阳性菌可用万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素；针对革兰阴性杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类。尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用。鉴于国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药率高，应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。预防用抗菌药物品种选择60首选克林霉素？针对常见的、类切口手术，首选一、二代头孢菌素作为预防用药，如果患者对-内酰胺类抗菌药物过敏，可用克林霉素。点评中发现部分手术患者无头孢菌素类过敏史，也未进行皮肤试验就选用克林霉素预防用药，点评判定为药物品种选择不适宜。（个别病区曾较普遍，经临床药师指出后现大为好转）61联合用药不适宜，头孢美唑、

36、克林霉素本身均具有抗厌氧菌作用，无需联用甲硝唑。62预防性用药可选用万古霉素的情况下列手术脑外科手术脑脊液分流术心血管手术（腹主动脉重建、下肢手术切口涉及腹股沟、任何血管手术植入人工假体或异物，心脏手术、安装永久性心脏起搏器） 关节置换成形术、截骨、骨内固定术、腔隙植骨术、脊柱（应用或不用植入物、内固定物） 以下情况病人已知有MRSA定植医院MRSA高流行率，发生SSI后果严重的手术（如心脏和关节置换）病人对内酰胺类过敏63抗菌药物组织浓度抗菌药物半衰期2015年版指导原则静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.51小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。万古霉素或氟喹诺酮类输注时间长，应在术前12h开始给药。抗菌药物应用时机：WHEN?64652018年一、二