2022年医院手卫生制度

1、第PAGE24页共NUMPAGES24页2022年医院手卫生制度2、手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。3、全院必须配备合格的手卫生设备和设施，必须用流动水和洗手液洗手。4、重点部门如icu、骨髓移植病房、血液病病房、血透室、感染疾病科、手术室、产房、导管室、急诊室、消毒供应室、口腔科、内镜室、临床实验室必须_非手触式水龙头开关。5、洗手液的容器定期清洁和消毒。禁止将洗手液直接添加到未使用完的出液器中，必须在清洁、消毒取液器后添加洗手液。6、手消毒剂的包装和洗手后的干手物品(毛巾)或设施(烘手机)应避免造成二次污染。7、科室每季度应对重点部门进行手卫生消毒效果的监测，当怀疑流行爆发与医

2、务人员手有关时，及时进行监测。不同环境下的手合格标准为：细菌菌落总数：类和类区域5cfu/cm2；类区域10cfu/cm2；类区域15cfu/cm2；且未检出致病微生物。8、所有医务人员必须掌握正确的手卫生方法，保证洗手与手消毒效果。9、医务人员在下列情况下应当洗手。直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；穿脱隔离衣前后，摘手套后；进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；当医务人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。1

3、0、医务人员手无可见污染物时，可用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。11、医务人员在下列情况时应当进行手消毒。检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；出入隔离病房、icu和传染病病房等医院感染重点部门前后；接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；直接为传染病人进行检查、治疗、护理或处理其污物后；需双手保持较长时间抗菌活性时。12、医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。13、进行侵入性操作时必须戴无菌手套，戴手套前后必须洗手。2022年医院手卫生制度（二）1、本制度适用

4、于全院各临床医技科室。2、手卫生为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。3、各科室应配备合格的手卫生设施，洗手应使用流动水和洗手液。4、重点部门、各科室治疗室、换药室等处应_非手触式水龙头开关并保持正常使用。5、洗手液的容器定期清洁和消毒。禁止将洗手液直接添加到未使用完的出液器中，应在清洁、消毒取液器后添加洗手液。6、用于洗手的手卫生设施，包括洗手池、水龙头、流动水、清洁剂、干手用品及手消毒剂等应保持清洁，避免造成二次污染。7、所有医务人员应掌握并正确运用手卫生方法，保证洗手与手消毒效果。8、医务人员在下列情况下应当洗手：1)直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移

5、动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；2)接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；3)穿脱隔离衣前后，摘手套后；4)进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前；5)接触患者周围环境及物品后；6)处理药物或配餐前。9、医务人员在下列情况时应当进行手消毒：1)接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。2)直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。10、医务人员手无可见污染物时，可用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。11、手术室、产房、导管室、骨髓移植病房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析室、烧伤病房、感染疾病科、口

6、腔科等科室每季度对手卫生效果进行监测。当怀疑流行暴发与医务人员手有关时，及时进行监测。12、手卫生合格标准如下。洗手及卫生手消毒，细菌菌落总数10cfu/cm；外科手消毒细菌菌落总数5cfu/cm。2213、各科室主任、护士长及高年资的医务人员应当率先做好手卫生，感染监控小组应将本科室手卫生管理制度的落实纳入科室日常质量管理工作，监督医务人员手卫生执行情况，努力提高手卫生依从性。2022年医院手卫生制度（三）1、建立健全医院感染管理_(医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组)，认真贯彻执行_传染病防治法、_传染病防治法实施细则、医院感染管理办法及消毒技术规范等有关规定，并认真

7、履行各项职责，制定与完善医院感染_的应急程序与措施。2、根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。3、制定和实施医院感染管理与监控方案、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核。4、医院要加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。5、医院感染管理科协同医政科、药剂科监督、执行抗菌药物分级使用。对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。6、应当按照医疗废物管理条例、医疗卫生机构医疗

8、废物管理办法、医疗废物的分类的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。7、医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。2022年医院手卫生制度（四）一、全院医护人员在下列情况下必须认真按照“七步洗手法”清洁洗手：二、(一)直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；(二)接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；(三)穿脱隔离衣前后，摘手套后；(四)进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之

9、后；(五)当医护人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。二、医护人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节等，洗干净的手不得配戴饰物。三、医护人员洗手时用洗手液。四、医护人员手无可见污染物时，可以使用速干型手消毒剂消毒双手来代替洗手。五、医护人员在下列情况时必须进行手消毒：(一)检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；(二)出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后；(三)接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；(四)双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后

10、；(五)需双手保持较长时间抗菌活性时。六、医护人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。七、医护人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。医院消毒隔离制度一、医护人员上班时应衣帽整洁，进行无菌操作必须戴口罩、帽子严格执行无菌技术操作规程，遵守消毒灭菌原则，严格执行手卫生指征。二、室内布局合理，分区明确，标志清楚。设有流动水洗手设施或备有免洗消毒剂。三、无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌；无菌物品必须一人一用一灭菌。棉球、纱布等一经打开，使用时间最长不

11、得超过_小时，使用小包装。四、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过_小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过_小时不得使用。五、碘酒、酒精应密闭保存，使用小包装并注明开启时间超过_天更换。六、进入人体_或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；七、坚持每日清洁、消毒制度，病室内应定时通风换气，每日两次，每次_分钟，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、体液及排泄物等污染时，应即时以用含有效氯_mg/l-_mg/l含氯消毒剂拖洗，拖洗工具使用后应先消毒、洗净、再晾干。不同的区域应分

12、别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。八、弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即消毒处理。九、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。十、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每日消毒，用毕终未消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌水。十一、病床湿扫，一床一巾，床头柜湿抹一柜一巾，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后，床单元进行终未消毒处理。十二、病人被服每周更换l-_次，特殊情况下及时更换；禁止在病房、走廊清点更换的衣物。十三、垃圾置塑料袋内，封闭运送。医用垃圾与生活垃圾应分开装运；感染性垃圾置有明显标识的黄色塑料袋内，必须进行无害化处理

13、。十五、在实施标准预防的基础上，对感染病人采取相应隔离措施。患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。十六、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：_、气性坏疽、破伤风等应就地(诊室或病室)严格隔离，处置后进行严格终未消毒，不得进入换药室；感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，无害化处理。十七、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定采取相应的消毒隔离和处理措施。传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。2022年医院手卫生制度（五）一、加强全员医疗废物管理的教育和培训，提高其管理的意识，人人参与管理

14、，落实到位，责任到人。二、严格医疗废物分类管理，医疗废物分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物。医疗废物分别放入带有“警示”标识的专用包装物或容器内，损伤性废物放入专用锐器盒内，不得再取出。三、各科室在存放医疗废物前，仔细检查包装袋有无破损、渗漏，医疗废物达到3/4满时应有效封口，贴写中文标签，并注明产生科室、日期、类别、及需要的特殊说明。放入塑料袋内的所有医疗废物不得再取出。四、病原体培养基、标本、菌种和毒种保存液，应先就地压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理。隔离传染病人或疑似传染病人产生的医疗废物，应用双层专用包装物，并及时密封。五、产妇分娩后胎

15、盘一般属产妇所有，并按照医院相关规定办理手续，随产妇病史归档备查。孕产妇经检查患有传染性疾病，胎盘应按医疗废弃物处理。婴儿、胎儿遗体纳入遗体管理，作好交接登记，送殡仪馆处理。六、由专人每天去科室、病区收集医疗废物，与科室当班工友做好交接记录，收集时应检查医疗废物标识、标签、封口，防止运送途中流失、泄漏、扩散。七、运送人员每日必须按照规定的时间和道路运送至医疗废物暂存地，运送时应穿戴防护用品，穿防渗透围裙、防护鞋，戴口罩、帽子、手套。八、运送车辆要有防渗漏、防遗散设施，易于清洁、消毒。运送结束，及时清洁消毒运送工具。存放垃圾的容器、运送垃圾的车辆每日用_mg/l含氯消毒剂进行消毒和清洁。九、医疗

16、废物暂存地应专人管理，应有“警示”标识和“禁止吸烟、饮食”的标识。非专业人员不得接触。十、病理性废物应低温贮存或防腐保存，遇有手术切除的残肢由殡仪馆火化或作为病理性废物收集。十一、医疗废物在暂存地存放不得超过_天。医疗废物转出后对暂存地及时清洁、消毒。十二、产生科室和运送医疗废物的部门，对医疗废物来源、种类、重量、时间、去向、经办人签名进行登记，登记资料保存_年。十三、医疗废物应由环保部门许可的医疗废物处置单位南通开发区清源工业废物综合处置厂进行处置。医疗废物不得自行处理，禁止转让、买卖。十四、当发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时，启动医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急预案。一、手

17、卫生制度(一)定期开展手卫生工作的全员性培训，增强医护人员无菌观念和自我防护意识，掌握必要的手卫生知识，正确的手卫生方法，保证洗手与手消毒达到规定要求。(二)医院配备有效便捷的手卫生设施，为医务人员执行手卫生提供必要的条件。包括流动水、干手设施，配备数量和位置合适的洗手池及符合国家要求的水龙头，合格的手清洁剂与手消毒剂等，医院重点部门应采用非手触式水龙头。(三)全体医务人员严格按照洗手与手消毒指征、手卫生方法，认真洗手或手消毒。洗手或手消毒后防止手部的再污染。(四)医务人员进行各种操作前后，应用皂液和流动水冲洗双手。(五)医务人员接触可能被污染的物品，接触病人粘膜、血液、体液时，应戴手套，进行

18、侵入性等无菌操作时必须戴无菌手套，戴手套前、脱手套后必须洗手。一次性手套不得重复使用。(六)若双手直接接触污染物者，操作后应将污染的双手使用消毒液擦拭，再用皂液和流动水洗手。(七)连续进行检查、治疗和护理病人时，每接触一个病人后，都应用皂液和流动水洗手，或用速干手消毒剂擦拭。(八)感染管理科每季对科室进行手卫生效果监测，当怀疑与医院感染暴发有关时，应及时进行监测。(九)感染管理科定期对全院医务人员手卫生执行情况进行监督与考核，不断提高手卫生依从性。二、手卫生管理sop(一)手卫生设施1.洗手与卫生手消毒设施(1)采用流动水洗手，手术室、产房、导管室、重症监护病房、母婴室、血液透析病房、烧伤病房

19、、感染疾病科、口腔科、消毒供应中心等重点部门应配备非手触式水龙头。(2)肥皂或皂液。固体肥皂应保持肥皂及皂盒清洁与干燥；盛放皂液的容器宜使用一次性原装挤压式液体皂，重复使用的容器必须保持清洁并每周消毒一次。皂液有浑浊或变色时及时更换，并清洁、消毒容器。(3)干手设施。提倡使用一次性纸巾，或用干手毛巾(一用一消毒，并干燥)，避免二次污染。(4)应配备合格的速干手消毒剂，并放置在医务人员便于取用的位置，诊疗车、换药车一车一瓶。2.外科手消毒设施(1)应配置洗手池。洗手池设置在手术间附近，水池大小、高矮适宜，能防止洗手水溅出，池面应光滑无死角易于清洁。洗手池应每日清洁与消毒。(2)洗手池及水龙头的数

20、量应根据手术间的数量设置，水龙头数量应不少于手术间的数量，水龙头开关应为非手触式。(3)应配备清洁剂。盛放皂液的容器宜为一次性使用，重复使用的容器必须保持清洁并每周消毒一次。皂液有浑浊或变色时及时更换，并清洁、消毒容器。(4)手消毒剂应取得_部卫生许可批件，有效期内使用。(5)手消毒剂的出液器应采用非手触式，消毒剂宜采用一次性包装。(6)应配备干手物品。干手巾应一用一灭菌；盛装干手巾的容器应每次清洗、灭菌。(7)应配备计时装置、洗手流程及说明图。(二)洗手指征1.直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；2.接触病人黏膜、破损皮肤或伤口

21、前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；3.穿脱隔离衣前后，摘手套后；4.进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；5.处理药物或配餐前；6.手有可见污染物或者被病人的血液、体液等蛋白性物质污染后。(三)洗手方法1.湿手：用水打湿双手；2.涂皂：取适量皂液涂抹所有手部皮肤；3.揉搓：认真揉搓双手，按照六步法洗手，时间不得少于_秒，具体揉搓步骤为：(1)掌心相对，手指并拢，相互揉搓；(2)手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；(3)掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；(4)右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；(5)弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；(6

22、)将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；4.冲洗：用流动水冲洗、清洗双手；5.干手。用纸巾或干手毛巾干燥双手。6.护肤。适量护肤用品护手。7.整个洗手过程不得少于_秒。(四)卫生手消毒1.指征(1)检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；(2)出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房和传染病病房等医院感染重点部门前后；(3)接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；(4)双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后；(5)需双手保持较长时间抗菌活性时；(6)为不同病人进行诊疗之间；从同一病人污染部位移动到清洁部位时；手部无明显污染物时。_方

23、法(1)取_ml速干手消毒剂于掌心；(2)涂抹手的所有皮肤，揉搓方法参照六步洗手法，揉搓时间约_分钟；(3)揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥；(4)符合上述消毒原则第(3)、(4)条者，应先洗手，然后再进行卫生手消毒。(五)外科手消毒方法1.消毒原则(1)先洗手、后消毒；(2)进行各类手术前均应进行外科洗手和外科手消毒；(3)手术中和不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科洗手和外科手消毒。2.外科洗手方法(1)洗手之前应当先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度不超过指尖；(2)取适量的皂液清洗双手、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓；清洁双手时，应清洁指甲下的污垢和手部皮

24、肤的皱褶处；(3)流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3；(4)使用无菌巾彻底擦干双手、前臂和上臂下1/3。3.消毒方法取适量的免冲洗手消毒剂涂抹双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓直至消毒剂干燥，至少消毒两遍。手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。(六)戴手套指征1、清洁手套应用指征。接触病人的血液、体液和分泌物、排泄物、呕吐物；接触污染物品。2、无菌手套应用指征：医务人员进行手套；为病人进行诊疗技术等无菌操作；接触病人破损皮肤、黏膜等。(七)手卫生监测1.每季度对重点部门。icu、新生儿室、血透室、手术室、产房、口腔科、消毒供应室等进行手卫生消毒效果的监测。2.当有

25、医院感染暴发流行考虑与手卫生相关时，及时监测。3.手卫生监测方法：(1)被检者手消毒后五指并拢，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液浸湿的棉拭子在手指曲面从指根到指端往返涂擦二次，一只手涂擦面积约30cm2，涂擦过程中同时转动棉拭子；(2)将棉拭子接触操作者的部分剪去，接触被检者部分投入_ml含中和剂的无菌洗脱液试管内；(3)将试管振打_次，取_ml待检样品接种于灭菌平皿，每一样本接种二个平皿，平皿内加入已溶化的45-48的营养琼脂15-_ml，边倾注边摇匀，待琼脂凝固，置37温箱培养_小时，计数菌落数。4.手消毒效果应达到如下相应要求：(1)卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应10cfu/cm2。(2

26、)外科手消毒，监测的细菌菌落总数应5cfu/cm2。2022年医院手卫生制度（六）医院手卫生管理制度(试行)为提高我院医务人员对手卫生的依从性，落实_部医务人员手卫生规范，严格执行手卫生规范要求，现结合我院实际情况，制定本制度，一、医院将手卫生工作纳入医院感染管理与持续改进工作方案。二、医院成立手卫生管理领导小组，由分管院领导任组长，组员由医务部、护理部、感控办及重点科室负责人及护士长组成。负责医院手卫生制度的制订、培训及检查落实；根据医务人员手卫生规范要求配置我院手卫生设施及用品。三、科室设立手卫生管理小组，组长由科室主任兼任，负责手卫生管理制度的执行及落实，监督科室内医护人员的手卫生行为，

27、定期进行检查、分析并有记录，同时将结果反馈给护理部和感控办；感控办定期抽查科室的手卫生执行情况。四、医院每年_全院人员手卫生知识及操作技能培训；各科室需对新上岗人员、进修生、实(见)习生、清洁工和(陪)护工进行手卫生知识培训，并有培训考核记录。五、要求医务人员能正确掌握手卫生(洗手、手消毒、外科手消毒)方法，手卫生知晓率达到_%，洗手方法正确率_%。六、医院定期对工作人员进行手的卫生学监测。重点科室每月检测一次，非重点科室每季度检测一次。检测结果符合要求，并有记录。七、手卫生产品的质量管理：1.采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对手卫生产品选购的审定意见进行采购，按照国家有关规定，查验

28、厂家三证，监督进货产品的质量并登记。2.感控办征求医务人员对手卫生产品的意见，包括对产品的感觉、气味、皮肤耐受性等方面的意见。对手卫生用品的接受度进行调查及分析，结果提交到医院感染管理委员会。手卫生基本设施设备1.临床科室的病房及门诊各诊室设有流动水洗手设施，开关采用感应式。水池和水龙头能做到及时清洁。2.洗手水池旁有正确洗手方法的文字说明和图示，有能看到的计时钟，科室备有工作人员使用的指甲钳。3.应配备清洁剂，洗手液保持清洁。4.用擦手毛巾或纸巾擦干双手，擦手毛巾应保持清洁干燥，避免二次污染。5.配备数量足够，方便易得的快速手消毒剂。各临床科室在病房入口处或病床边、治疗车、洗手池等地方摆放快

29、速手消毒剂，提高医务人员洗手的依从性。手消毒剂应选择消毒效力高，对皮肤刺激小、含护手成份的产品。手消毒剂使用卫生密封的商品。洗手时机1医务部院感办1.接触患者前；2.进行清洁/无菌操作前；3.接触患者后；4.接触患者血液、体液、分泌物、排泄物及脱手套后；5.接触患者周围环境后。洗手与卫生手消毒(一)指征：1.当手部有血液或其他体液等肉眼可见污染时，应用洗手液和流动水洗手。手部没有肉眼可见污染时，可使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。在下列情况下，医务人员应根据洗手与卫生手消毒原则选择洗手或使用速干手消毒剂。直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。接触患者粘膜、破损皮肤或伤

30、口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。穿脱隔离衣前后，摘手套后。进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。接触患者周围环境及物品后。处理药物及配餐前。2.医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒：接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。3.戴手套。手套可以帮助医护人员在照顾不同患者时，微生物从一个病人或物体上传播到另一个病人身上。工作人员应根据不同操作的需要，选择合适种类和规格的手套.当接触血液、血液制品、分泌物、排泄物(汗水除外)，粘膜和不完整皮肤时，应戴清洁手套，形成有效的保护膜

31、，防止手部被污染。进行手术等无菌操作、接触患者破损皮肤、粘膜时，应戴无菌手套；进行侵入性操或其它会接触病人不完整皮肤粘膜的医疗护理活动时，根据需要选择合适的手套，要求接触不同患者间必须更换手套，并且在脱掉手套后立即洗手。一次性手套应一次性使用。正确掌握带手套指征，不需带手套时不带手套，正确使用清洁手套和无菌手套。(二)洗手(要求与方法)：1.洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖。2医务部院感办2.取适量的清洁剂清洗双手、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓。清洁双手时，应注意清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处。按七步洗手法，每个步骤至少需反复揉搓_次，整个洗手过程至少_秒以上，要搓

32、遍手和手指的所有表面。3.流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3。4.用一次性手巾或纸巾擦干双手、前臂和上臂下1/3。(三)手消毒。取适量速干手消毒液放于手心手掌部，然后两手一起擦，要求擦遍手和手指的所有表面、前臂和上臂下1/3，直到手部干燥为止。注意要根据厂家推荐的用量进行。(四)外科手消毒：1.外科手消毒应遵循以下原则：先洗手，后消毒。不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。2.洗手方法与要求：洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖。取适量的清洁剂清洗双手、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓。清洁双手时，应注意清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处。流动水冲洗双手

33、、前臂和上下臂下1/3。使用干手物品擦干双手、前臂和上臂下1/33.外科手消毒方法：冲洗手消毒方法取适量的手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓_min_min，用流动水冲净双手、前臂和上臂下1/3，无菌巾彻底擦干。流动水应达到gb5749的规定。特殊情况水质达不到要求时，手术医师在戴手套前，应用醇类手消毒剂再消毒双手后戴手套。手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。免冲洗手消毒方法取适量的免冲洗手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓直至消毒剂干燥。手消毒剂的取液量，、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。4.注意事项医务人员须常剪指

34、甲，长度以指甲末端与指端皮肤平齐为宜，不应戴假指甲，不涂彩色指甲油，保持指甲和指甲周围_的清洁。在整个手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。洗手与消毒可使用海绵、其他揉搓用品或双手相互揉搓。术后摘除外科手套后，应用肥皂(皂液)清洁双手。3医务部院感办用后的清洁指甲用具、揉搓用品如海绵、手刷等，应放到指定的容器中；揉搓用品应每人使用后消毒或者一次性使用；清洁指甲用品应每日清洁与消毒。2022年医院手卫生制度（七）第一章总则第一条为加强医院手术技术临床应用管理，保障医疗安全，提高医疗质量，加强各外科科室和医师的手术管理，制定本规范制度。第二条本规范根据医疗机构管理条例、中华

35、人民共和国执业医师法、医疗事故处理条例和侵权责任法，结合我院实际而制定。第三条本规范适用于全院各临床手术科室。第二章临床手术分级第四条手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗(以下统称手术)。依据其技术难度、复杂程度和风险水平，将手术分为四级:?一类手术:手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。二类手术:手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术;三类手术:手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术;四类手术:手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。第三章手术医师分级第五条所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务

36、，规定手术医师的分级。(一)住院医师1、低年资住院医师:从事住院医师工作_年以内，或硕士生毕业，从事住院医师_年以内者。2、高年资住院医师:从事住院医师工作_年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师_年以上者。(二)主治医师1、低年资主治医师:担任主治医师_年以内者。2、高年资主治医师:担任主治医师_年以上者。(三)副主任医师1、低年资副主任医师:担任副主任医师_年以内。2、高年资副主任医师:担任副主任医师_年以上者。(四)主任医师第四章手术医师分级及准入第六条所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。1、住院医师:在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一类手术。2、主

37、治医师:熟练掌握一、二类手术，并在上级医师指导下，逐步开展三类手术。3、低年资副主任医师:熟练掌握一、二、三类手术，在上级医师参与指导下，逐步开展四类手术。4、高年资副主任医师:熟练完成一、二、三类手术，在主任医师指导下，开展四类手术。亦可根据实际情况单独完成部分四类手术、开展新的手术。5、主任医师:熟练完成各类手术，特别是完成开展新的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。第七条根据手术医师从事专业、手术资格以及实际操作技能等，应明确手术医师可主持开展的手术项目，并实行动态管理。1、资格准入:各级医师在规定的具有申报资格的相应手术分类中同时具备下列条件者可获得相应手术资格准入:做为一助

38、完成例数15例;在上级医师指导下作为术者完成例数5例者;该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷;经病区、科室两级评议通过者。2、资格取消:对于同一项手术操作一年内连续发生两起及以上严重并发症或医疗纠纷者，取消其该项手术资格。3、对取消资格者，当其在上级医师指导下作为术者完成例数5例;该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷时，再次经评定获得资格准入。第五章手术审批权限第八条手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制和手术质量的关键。(一)正常择期手术1、一般手术:原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科室副主任审批。2、四类手术:由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发

39、手术通知单，报医务科备案。特殊病例手术须填写重大、致残手术审批单，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科，由院领导批复后施行。3、开展重大探索性、科研性、医疗机构临床准入管理的手术项目，应按规定报上级卫生部门审批，重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。(二)特殊手术凡属下列之一的可视作特殊手术:(1)手术可能导致毁容或致残的;(2)同一患者因并发症需再次手术的;(3)高风险手术;(4)本单位新开展的手术;(5)可能引起或涉及医疗纠纷的手术;(6)被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等;(7)外院医师来院参加手术者、异地行医必须按中华人民共和国执业医师法有关规定办理相关手续。凡属上述情况之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医务科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。执业医师，异单位，异地行医手术，需按执业医师法的要