2022年医疗纠纷登记报告制度

1、第PAGE40页共NUMPAGES40页2022年医疗纠纷登记报告制度一、院内医疗纠纷处理_或专(兼)职人员的工作职责及要求发生医疗纠纷后，院内医疗纠纷处理_或专(兼)职人员必须快速反应，做好以下工作：(一)有以下情况之一的，必须填写医疗纠纷登记表(附件)，表中所列项目不得缺项。1、接报告有关医务人员在医疗活动中发生或者发现医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗纠纷的；2、医疗纠纷的解决进入医患双方协商、申请卫生行政部门处理和上诉至法院程序的；3、卫生院就医疗纠纷对患者发生补、赔偿行为的；4、有关医疗纠纷越级信访或领导要求督办的；5、有关医疗纠纷新闻媒体介入调查的。(二)按照医疗

2、纠纷登记表的内容，_和处理医疗纠纷，同步记录处理情况，并注意将处理材料整理归档，处理结果及时总结上报。具体要求是：1、立即向当事人和相关人员调查纠纷发生经过，作好笔录。2、根据当事人陈述及调查笔录，及时发现存在问题并提出整改要求，经院班子讨论，形成院内处理意见。3、及时向患者(或家属)作好情况通报和解释工作。通过电话方式的，应做好电话记录；通过书面方式的，应将文字材料复印件存档。4、如发生严重影响医疗秩序的医闹事件，应及时向当地人民政府、公安机关、县卫生局报告，争取政府和公安机关的支持，尽量维护医疗秩序，注意保护当事医务人员的人身安全。5、医疗纠纷通过双方协商、卫生行政部门调解和人民法院调解或

3、判决程序解决后，卫生院要及时将医疗纠纷处理材料整理归档，并由专人保管。已归档材料不得篡改、伪造，不得随意外借。6、卫生院就医疗纠纷对患者(或家属)发生补、赔偿行为的，医疗纠纷处理完结后，应根据当事医务人员、主管人员、机构负责人的责任程度落实责任追究，并将医疗纠纷处理结果在_个工作日内书面上报县卫生局医政科。二、责任科室和当事医务人员的工作职责和要求(一)接当事人报告或患方投诉后，院内医疗纠纷处理_或专(兼)职人员应高度重视，及时调查、核实纠纷发生经过。(二)及时_科室内讨论，对纠纷中反映的问题，或投诉人反映的情况进行认真分析，明确纠纷性质和相关责任，提出整改意见和措施。(三)院部应及时对科室讨

4、论中发现的问题及提出的整改意见进行梳理，并对整改措施的落实进行督查。(四)医疗纠纷发生后，当事医务人员应如实陈述事件经过，必要时提交书面陈述报告，配合有关部门的调查，认真做好医疗纠纷的处理工作。2022年医疗纠纷登记报告制度（二）(一)为规范医疗纠纷处理程序，及时有效化解医患矛盾，强化实验室应对医疗纠纷的处理能力，形成防范和处置医疗纠纷规范、有序、高效的工作流程，制定本制度。(二)本制度制定依据。_执业医师法、医疗事故处理条例、医疗机构管理条例、医院管理评价指南(_部)。(三)按照医疗纠纷登记手册的填写内容和要求，_和处理，并同步记录医疗纠纷处理情况。具体要求包括：1、立即向当事人和相关人员调

5、查纠纷发生经过，作好笔录；2、根据调查笔录、当事人陈述报告和科室处理意见，及时发现存在问题并提出整改要求(必要时可邀请有关专家参加讨论)，形成处理意见；3、提出整改要求，监督整改落实情况；4、及时向患者(或家属)作好通报和解释工作，并将有关情况及时、如实向本医疗机构的负责人报告。(四)及时将医疗纠纷处理材料整理归档，已归档的材料不得篡改、伪造，不得随意外借，应有专人保管，防止遗失；同时做好以下工作：1、医疗纠纷登记专册所列的处理项目应按时完成，不得缺项；2、处理结果向患者(或家属)通报和解释时，通过电话方式的，应做好电话记录并存档；通过书面方式的，应将文字材料复印件存档。(五)实验室在医疗纠纷

6、发生后，应当主动配合相关部门做好以下工作：1、当事人报告和患方投诉后，应由科室负责人及时调查、核实纠纷经过；2、应及时_科内讨论，对纠纷中反映的问题(或投诉人反映的情况)进行认真分析，明确纠纷性质和相关责任人，提出整改意见和措施，并在_个工作日内形成科室意见，书面报医疗机构医疗纠纷处理办公室；3、对科室讨论中发现的问题和医疗纠纷处理办公室(或专职人员)提出的整改意见，应及时落实，并接受医疗机构行政管理部门的督查。(六)医疗纠纷当事医务人员在医疗纠纷发生后，应做好以下工作：1、纠纷发生后，应如实陈述事件的经过，并认真填写医疗纠纷当事人陈述报告书，在医疗纠纷发生后的_个工作日内将陈述报告书递交至处

7、理办；2、配合有关部门的调查，认真做好纠纷的处理工作。护理缺陷、纠纷登记报告制度1、在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章制度和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。2、各护理单元有防范处理护理缺陷、纠纷的预案，以预防缺陷、事故的发生。3、各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记本科室的护理缺陷。4、发生护理缺陷、事故后，要及时上报，积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除由于缺陷、事故造成的不良后果。5、发生护理缺陷、事故后，有关的记录、标本、化验结果及造成缺陷、事故的药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。6、发生护理缺陷后的报告时间。凡发生缺陷，当事人

8、应立即报告本科护士长，本科护士长报护理部，并交书面报表。7、各科室认真填写护理缺陷报告表，由本人登记发生缺陷的经过、原因、后果，及本人对缺陷的认识。护士长应对缺陷及时调查研究，_科内讨论，护士长将讨论结果保留，并将处理意见_周内连报表报送护理部。8、对发生的护理缺陷，_本科护理人员对事件进行讨论，提交处理意见；缺陷造成不良影响时，应做好有关善后工作。9、发生缺陷后，护士长对缺陷发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对本科室的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。10、发生护理缺陷、事故的科室或个人，如不按规定报

9、告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重给予处理。11、护理事故的管理按医疗事故处理条例参照执行。医疗纠纷报告制度与报告流程一、医疗纠纷，通常是指医患双方对诊疗护理后果的认定有分歧，必须经过行政或法律的调解或裁决才能解决的医患纠葛。二、医疗纠纷的分类：引起医疗纠纷的原因十分复杂，为了便于鉴定和处理，根据医务人员在诊疗护理过程中有无过失，结合我院的实际情况，将医疗纠纷归为两大类：1、医疗过失纠纷。是指由于医务人员在诊疗护理过程中的过失引起的医疗纠纷。由于医患对医疗过失的原因所造成的后果以及处理的意见有分歧所造成的医患纠葛，包括医疗差错和医疗事故的医患纠葛。2、非医疗过失纠纷：是指医务人员

10、在诊疗护理过程中未存在过失。由医疗的原因或者医疗以外的原因，导致患者或家属对医院不满意而引起的医患之间的纠葛。如：医疗意外、医疗并发症、检查合理不合理、医疗费用的多少、语言不当、态度好不好、条件环境对患者是否有影响等处理不当都能引起纠纷。还有第三者的挑拨，工伤交通事故的转嫁等都可引起医疗纠纷。三、凡发生医疗事故或事件，当事的医务人员应立即向科室负责人报告，科室负责人应随即向医院负责人报告。隐瞒不报者，由责人人承担后果。四、医院接到报告后，指派专人妥善保管有关的各种原始资料。严禁涂改、伪造、隐匿、销毁。因输液、输血、注射、服药等引起的不良后果，要对现场实物暂时封存保留，以备检验。五、医务科负责对

11、其整理成个案材料，并_相关专业医生组成医疗质量管理委员会对医疗纠纷进行分析、定性，明确责任。六、对严重差错，医疗事故应及时上报区卫生局。引起法律诉讼时，按医疗事故处理办法及民事刑事法律程序办理。第五篇：检验科报告书写制度，检验科差错事故、医疗纠纷处理登记制度检验科报告单书写制度一、报告单书写要字迹工整、二、按照全国检验操作规程中的规范格式书写。三、应当遵照国家法定计量单位报告。四、报告者必须书写全名以示负责。五、报告单发出前应详细核对检查结果。检验科差错事故医疗纠纷处理登记制度一、差错事故处理登记报告制度(一)全体检验人员要以对患者高度负责的精神和严肃的法制观念，严格防止医疗事故的发生。实验室

12、建立差错事故医疗纠纷登记报告制度，一旦发生应及时登记报告，及时处理和整改。(二)事故。因违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和操作规程，造成检验失误，导致患者人身损害并经事故鉴定委员会鉴定、认定的事件。(三)差错。由于责任性不强、不认真执行规章制度，不遵守操作规程或技术因素而引发检验错误，但对患者未造成人身损害的事件。(四)登记报告。1、凡发生差错事故，当事人或发现者应立即向质控组长报告，尽快进行补救并填写差错事故记录本，严重者及时报告科主任，必要时报告院医务科、院领导。2、一般差错，应填写差错登记本，并注明差错性质及补救办法。3、月末由组长将当月发生差错情况填表报给科主任。无论发生一般差

13、错、严重差错或检验事故均应由实验室及时登记，查明情况，保留样本，主动向科主任报告，不得隐瞒，并要迅速采取措施，把损害控制到最小程度。(五)凡出现医疗差错或严重工作差错，科室_召开专门会议，认真讨论，吸取教训，提高认识，杜绝类似事件发生。(六)要经常进行安全医疗教育，避免差错事故的发生。要定期向医院医务科报告差错事故的登记情况。属于严重差错并可能构成医疗事故的更应及时报告，并按_医疗事故处理条例和医院有关规定处理。(七)预防措施：1、加强业务学习，明确检验目的，端正工作态度，提高整体业务水平。2、严格按作业指导书完成，发现差错及时上报，及时处理，把不良影响减少到最低程度。3、仪器专人保管并实行三

14、级保养，使仪器在最佳状态下进行检验工作。4、每天由实验室审核人员检查检验报告单，保证检验质量。5、定期检查，校正仪器，不使用过期、霉变试剂，并在“审核者”栏签名，保证检验质量。6、坚持做室内质控，作好原始记录、质控图、失控报告及评价。积极参加市级临床检验中心_的室间质评，达到优良成绩。7、严格执行样本收集和送检制度，做到“三查八对”(姓名、科室、床位)，不符合的样本认真登记退回病房，重新留取。二、医疗纠纷处理登记报告制度(一)为规范医疗纠纷处理程序，及时有效化解医患矛盾，强化实验室应对医疗纠纷的处理能力，形成防范和处置医疗纠纷规范、有序、高效的工作流程，制定本制度。(二)本制度制定依据。_执业

15、医师法、医疗事故处理条例、医疗机构管理条例、医院管理评价指南(_部)。(三)按照医疗纠纷登记手册的填写内容和要求，_和处理，并同步记录医疗纠纷处理情况。具体要求包括：1、立即向当事人和相关人员调查纠纷发生经过，作好笔录；2、根据调查笔录、当事人陈述报告和科室处理意见，及时发现存在问题并提出整改要求(必要时可邀请有关专家参加讨论)，形成处理意见；3、提出整改要求，监督整改落实情况；4、及时向患者(或家属)作好通报和解释工作，并将有关情况及时、如实向本医疗机构的负责人报告。(四)及时将医疗纠纷处理材料整理归档，已归档的材料不得篡改、伪造，不得随意外借，应有专人保管，防止遗失；同时做好以下工作：1、

16、医疗纠纷登记专册所列的处理项目应按时完成，不得缺项；2、处理结果向患者(或家属)通报和解释时，通过电话方式的，应做好电话记录并存档；通过书面方式的，应将文字材料复印件存档。(五)实验室在医疗纠纷发生后，应当主动配合相关部门做好以下工作：1、当事人报告和患方投诉后，应由科室负责人及时调查、核实纠纷经过；2、应及时_科内讨论，对纠纷中反映的问题(或投诉人反映的情况)进行认真分析，明确纠纷性质和相关责任人，提出整改意见和措施，并在_个工作日内形成科室意见，书面报医疗机构医疗纠纷处理办公室；3、对科室讨论中发现的问题和医疗纠纷处理办公室(或专职人员)提出的整改意见，应及时落实，并接受医疗机构行政管理部

17、门的督查。(六)医疗纠纷当事医务人员在医疗纠纷发生后，应做好以下工作：1、纠纷发生后，应如实陈述事件的经过，并认真填写医疗纠纷当事人陈述报告书，在医疗纠纷发生后的_个工作日内将陈述报告书递交至处理办；2、配合有关部门的调查，认真做好纠纷的处理工作。2022年医疗纠纷登记报告制度（三）一、医疗缺陷的定义：医务人员在医疗活动中，因违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规而发生诊疗过失的行为。医疗过失造成的一切不良后果都属于医疗缺陷。医疗缺陷是医疗问题、缺点、差错和事故的总称，多发生在检诊、用药、手术、抢救、医院感染、病历书写等环节上。二、医疗缺陷的内容重点突出医疗核心制度、围手

18、术期管理制度的落实和诊疗操作常规的执行情况，出现下列情况之一，记录当事人缺陷_次。(一)医疗核心制度：1、三级查房制度。保证查房次数和查房质量。1)患者入院_小时内无主治医师查房记录；2)每周主任医师查房少于_次；3)病历中缺三级医师查房记录或记录不符合卫生厅病历书写规范要求；2、首诊负责制。落实“首诊医师负责制”原则，按“科室流程规范”要求接诊并做到合理分流患者。1)首诊医师拒绝诊治患者或推诿患者或未进行必要的病历记录；2)如属他科疾病，首诊医师未安排患者转诊，或收治非本专业患者；3)对病情涉及多科的患者，首诊医生未按患者的主要病情收住相应的科室；3、会诊制度。保证会诊到达时限和会诊质量。1

19、)“急会诊”在接到通知后_分钟内未到达；2)“需会诊”在接到通知后_小时内未到达；3)会诊医师不具备规定的资格；4、死亡病例讨论制度。应在患者死亡_周内讨论，由科主任或委托的副主任医师以上职称者主持，并记录于病历中。1)死亡病例未讨论；2)讨论时间超过规定期限；3)病历中缺讨论记录；5、疑难危重病例讨论制度。疑难病例是指诊断不清或治疗效果不佳的特殊病例，造成或可能造成多器官功能异常危及患者生命的病例为危重病例。由科主任或委托的副主任医师以上职称者主持，按规定时限进行讨论并记录于病历中。1)_日内未进行科内会诊或科间会诊；2)病历中缺会诊讨论记录；6、值班制度、交接班制度。医师要严守工作岗位，有

20、事外出要告知值班人员去向，科室要建立医师交接班记录本，每班有记录，危重患者要书面及床头双交接班。1)危重患者未进行书面交接班；2)未坚守工作岗位，出现脱岗；3)有事外出未告知值班人员去向(包括住院总、二线班值班医师去他科会诊未告知值班护士)；4)交接班存在漏交或漏接情况；7、医嘱制度。所有针对病人的处理必须有医嘱，检查结果及时归入病历。1)有医嘱而无检查报告单；2)有检查报告单而无医嘱；(二)围手术期管理制度1、术前讨论制度。所有手术均应有术前讨论。新开展的手术、复杂、疑难、风险较大的的手术(包括一级手术、二级手术)、“_”手术，应_由病区主任或委托的科副主任主持的术前讨论，并记录讨论意见及参

21、加者姓名、职称、发言内容，新开展的手术，病情复杂、高风险的危重病人手术，重要脏器切除术，截肢，同一种病二次手术等，要填写大手术审批报告单。1)手术未进行术前讨论；2)病历中缺术前讨论记录；3)上述手术未填写大手术审批报告单报告医务处；4)预防性应用抗生素超出规定规格及时限要求；2、知情同意制度。患者知情同意书由术者或主管医师负责谈话及签字，医患双方应各有_人参加，新开展手术、大型手术、特定范围的手术由具备资格的上级医师、科主任负责谈话及签字，术中意外处理及术中改变术式由具备资格的医师负责谈话及签字。1)非规定人员与患方进行术前谈话及签字；2)未履行告知义务，在未征得患者及家属或其指定委托人同意

22、情况下进行手术或改变术式；3、术中及术后管理制度1)手术标本未进行常规病理检查或考虑肿瘤标本未进行手术中冷冻切片快速病理检查；2)术后未及时随访，术后_小时内无手术记录；3)术后三天内未每天记病程录；(三)病历质量管理1、病历中存在下列情况之一属乙级病历，记各级医生缺陷_次：1)首页医疗信息未填写；2)传染病漏报；3)缺首次病程记录或首次病程记录中缺诊断依据或鉴别诊断、诊疗计划；4)危重病例缺副主任医师或以上职称人员查房记录；5)新开展的手术、一级手术缺由科主任或授权的主(副主)任医师签名确认；6)有明显涂改、在病历中摹仿他人或代替他人签名；7)缺有创检查(治疗)同意书或缺患者(近亲属)签名；

23、8)缺对诊断和治疗起决定作用的辅助检查报告单；9)缺手术同意书或缺患者(近亲属)签名；10)缺麻醉同意书或缺患者(近亲属)签名；11)危重患者通知缺患者或授权人签名；2、病历中有下列情况之一即为丙级病历，记录各级医生缺陷_次。1)死亡病例缺死亡讨论；2)归档病历缺出院记录或缺入院录(_代写入院录视为缺入院记录)或缺病程记录或缺医嘱单；3)手术病例缺术前小结或缺手术记录单或缺麻醉记录单或缺手术安全核查记录或缺手术清点记录；4)危重患者缺抢救记录；5)病历记录有误导致严重差错事故；(四)医技质量管理。标本接送准确，及时发出报告，加强质控，严格审核。1、未在规定时间内发报告；2、出现漏诊或错误报告；

24、3、误接标本、遗失标本、误送报告而未及时处理。三、医疗缺陷管理体系(一)_管理：在医疗质量管理委员会的领导下，医务科、人事科、财务科负责实施。1、医疗质量管理委员会负责对全院医疗缺陷管理工作进行检查、指导，保证考核工作规范进行。2、各科室成立医疗护理质量管理小组，为科室医疗缺陷管理具体实施_。各临床、医技科室行政主任为科室医疗缺陷管理第一责任人。3、建立医疗缺陷管理档案，记录全院个人医疗缺陷和奖罚情况。(二)管理模式：1、制定标准，找出缺陷，严格处罚，减少缺陷、持续改进，以促进基础医疗质量的不断改进和提高。2、为充分发挥科主任在科室管理中的主观能动性，医疗缺陷管理采取明确定义、科室自查上报、医

25、院抽查、专家核实制度，经核实的医疗缺陷，医务科书面提交科室，科主任负责督促整改。四、医疗缺陷的监督管理办法1、要求科室管理小组每月按照医疗缺陷界定标准进行自查自报，便于科室早期、及时发现、解决医疗缺陷，同时也便于医院能较好地做到一级反馈控制。自查病历的数量不少于本月科室出院人数的_，自查情况详细记录到医疗差错记录本，责任到人。每月将自查结果上报给医务科。2、医疗环节质量管理。环节质量是医院质量管理的重要组成部分，主要通过二种形式来监控医疗质量环节缺陷。一是定期现场检查。医务科每月_院病案管理委员会进行运行病历及医疗质量的专项抽查(病历的抽查不少于科室在院病历的_)，检查结果登记记录。二是不定期

26、检查，针对科室上报的医疗缺陷登记表以及科室反映的医疗工作中存在问题或困难，及时_、沟通和协调，从而及时采取相应控制措施，预防医疗缺陷的发生。3、医疗终末质量管理。通过对出院病历质量检查来监控医疗终末质量。医务处_检查小组，对所有归档病历、死亡病历进行专项检查。4、医疗投诉和纠纷管理在日常医疗投诉和纠纷管理中严格执行医_文件的要求。1)对典型医疗纠纷或医疗缺陷的案例由医务科就案例_医疗护理质量管理委员会专家讨论和分析。2)对重大医疗纠纷或重度医疗缺陷案例由医务科_有关专家对案例进行分析及判定。5、建立医疗缺陷的质询制度，由医院医疗护理质量管理委员会对各科室的医疗缺陷提出质询。6、由医疗质量管理委

27、员会每月对发生医疗缺陷的科室下发医疗缺陷整改通知书，促成责任人、相关人员及科室共同对医疗缺陷进行分析，查找缺陷起因和危害，提出改进措施，汲取教训。五、奖惩办法医疗缺陷认定结果与科室评优和科主任考核挂钩，与医师个人绩效挂钩。1、个人绩效状况挂钩首次缺陷扣除绩效工资_元，年累计二次缺陷，扣除绩效工资_元并全院通报。年累计第三次缺陷，扣除绩效工资_元，全院通报。年累计超过三次以上缺陷，全院通报，暂停所有医疗活动_个月，期间只发放基本工资。经科室自查及医院核查一年内无医疗缺陷记录的，评为“医疗服务之星”并给予一定的奖励。2、科室评优和科主任考核科室年累计超过_次缺陷，扣除科主任绩效工资_元。科室年累计

28、超过_次缺陷，扣除科主任绩效工资_元。2022年医疗纠纷登记报告制度（四）为加强医疗缺陷的管理，减少和避免并发症，医疗事故的发生，确保医疗安全。根据医疗事故处理条例及有关文件，结合我院医疗管理的实际，特制定本措施。一、严格落实医疗制度及操作规程，对住院医师进行系统培训，全面提高医疗服务质量及个人业务素质。二、加强业务学习及基本技能培训，提高专业技术水平。医务科每季度对全院的主治医师及以下的医师进行三基、三严的考核。三、加强安全意识教育，严格质量关键过程流程管理，增加职业忧患意识。四、严格落实各项告知制度，加强对关键环节，纠纷高发人群的_；提高与患者及家属沟通的能力和技巧，对患者及家属提出的问题

29、要解答清楚，不留死角。五、通过内部质量评价(自查)，对发现的医疗缺陷分别予以处理。1、加强运行病历的检查，要求各质控小组每月抽查每位医师_份病历进行全程监控，至下月_日前交医务科，对不认真检查，不及时上报的科室，扣科室综合医疗质量评价(_分)_分。2、病案室成立专家组对全院的出院病历逐份进行检查。出现_份乙级病例扣科室_分，扣除缺陷病历的书写者_元。出现丙级病例扣当事人_元，全科的当月奖金全部扣除。3.要求出院病历_小时内送交病案室，对予缓返病历每四份扣科室_分。每份扣除当事人_元。4.对于出现医疗纠纷的科室，如投诉有效，扣除科室考核_分，对直接责任人依据相关规定给予相应的处罚。六、每月将考核

30、结果上报质控科，并在院内公示栏公示。医疗缺陷的处理程序1.医疗投诉发生后，科室应立即向主管部门报告，隐匿不报者，将承担可能引起的一切后果。2.由医疗问题所致的纠纷，科室应先调查，迅速采取积极有效的处理措施，控制事态，争取科内解决，防治矛盾激化，并接待纠纷患者及家属，认真听取患者的意见，针对患者的意见解释有关问题，如果患者能够接受，投诉处理到此终止。3.主管部门接到科室报告或家属投诉后，应立即向当事科室了解情况，与科主任共同协商解决办法，如果患者能够接受，投诉处理到此终止。如果患者不能接受，请患者就问题的认识和要求提供书面的材料；然后找有关责任人调查了解问题的详情，提出解决问题的方案，并向分管副

31、院长汇报，与患者协商处理意见，如患者接受，处理到此终止。4.对主管部门已接待，但仍无法解决的医疗纠纷，建议患者或家属按法定程序进行医疗鉴定。当事科室在l周内备齐所需病案摘要、原始病案、有关资料及科室意见。5.当事科室指定专人出席学术委员会。6.患者及家属向法院起诉后，当事科室指定专人和律师代表医院出庭，必要时职能部门陪同。7.医疗主管部门根据医疗纠纷的性质对科室和个人提出行政处理意见，并提请院学术委员会决定。疑难危重病例讨论制度1.对疑难患者(1)各科室收治的疑难病例应在各科主任的指示下尽快完善各项检查。(2)全科每周进行_次疑难病例讨论，以最终确诊，并明确治疗、手术方案。讨论须由科主任或副主

32、任主持，相关医师参加，术者必须参加，病历中及记录本中应详细记录。讨论前经治医师应准备好相关材料，必要时检索文献。(3)对科内讨论不能明确诊治方案的患者，应报告医务科，以_全院或相关科室联合会诊，或请院外专家会诊。(4)节假日或急诊的疑难患者应由值班医师向科主任及院总值班汇报，以明确诊治方案，避免延误病情，必要时请求会诊。2.对危重患者(1)各科室在科主任或副主任医师带领下，应及时讨论、确定治疗方案，并密切监护患者，认真观察病情变化，及时记录病程。(2)讨论后主管医师及值班医师应立即落实科内讨论意见，并于病历上记载。(3)对于特殊危重患者除以上讨论外，应及时_全科讨论及相应科室的全院讨论。死亡病

33、例讨论制度对于死亡病例讨论应在患者死亡后_周内在科内进行，由各科室主任主持，全体医护人员参加。讨论应涉及。回顾患者发病整个过程及治疗经过，讨论死亡原因，总结诊治过程中的经验及应该吸取的教训等。死亡病例讨论内容用专用记录本记载。首诊负责制度首诊负责制度是体现医院卫生技术人员对患者高度负责，防止因推诿病人而贻误救治时机，保证患者来院后得到认真、及时的诊治抢救的一项重要制度。为了认真执行首诊负责制，制定医院的相关规定，望各科室、部门遵照本制度严格执行。1.凡急、危、重患者来院就诊，必须认真负责地进行诊治或抢救。2.属于两科以上多种疾病的急、危、重患者，首诊科室应进行认真负责的诊疗，并根据病情需要请他

34、科会诊。3.必须转科治疗的患者，须经转入科室会诊同意。转科前，由经治医师开写转科医嘱，并写好转科记录。转出科室需派人陪送到转入科室，向值班人员交待有关情况。4.凡急、危、重患者，医师不得片面强调划区医疗而拒诊，或因有他科疾病而推诿，病房不得借故拒收。5.因技术力量、设备条件限制本院不能诊治，必须转院的患者，在征求医务科、总值班、业务院长同意后方可执行，并提前与相关医院联系：如估计患者途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后再行转院，若患者家属要求转院，要做好相关的医疗文书记载。会诊制度为保证住院患者诊疗的连续性，确保医疗质量和医疗安全，制定会诊制度。1、凡疑难病例或需要其他科

35、室协助检查、诊断和治疗者，应及时申请会诊。申请会诊者必须具有中级以上职称。2、各科应安排高年主治医师以上人员负责会诊，紧急会诊应在_分钟内到达，一般会诊应在_小时内完成。3、院内会诊的患者需去门诊诊断或治疗者，不得让患者挂门诊号。4、会诊申请单应由申请会诊科室主治医师以上人员逐项填写，不得缺项，包括患者姓名、性别、年龄、住院号、所在科室、申请会诊时间、简明病情摘要及请求会诊目的。5、会诊医师会诊前要仔细阅读病历，了解病情。会诊时应亲自查看病人，会诊结束后要及时书写会诊记录，包括对患者会诊意见、诊断情况、治疗方案、签名及会诊完成时间。6、各科应建立会诊申请单签收制度，会诊申请单由各科室值班护士站

36、负责签收。护士接到会诊申请单后，应尽快通知会诊医师，紧急会诊可先通过电话申请会诊，然后补签会诊申请单。7、如因需借助仪器、设备进行会诊检查而要求患者前往他科时，应由申请会诊科室派医务人员陪同。患者病历应由陪同人员携带，会诊结束后一并带回，不得以任何借口将病历交与患者或其家属。8、会诊科室需对患者进行有创检查、有创治疗时，必须同时签署有创检查操作同意书，执行知情同意管理制度。9、如需申请外院会诊，应准备完整的病历摘要，明确申请会诊需要解决的问题，经本科主任签字同意报医务科审批、备案，由医务科负责联系会诊医院。医疗缺陷管理制度及防范措施一、医疗却此案的定义医务人员在医疗活动中因违反医疗卫生管理法律

37、、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规而发生诊疗果实的行为。医疗过失造成的一切不良后果都属于医疗缺陷。医疗缺陷是医疗问题、缺点、差错和事故的总称多发生在检诊、用药、手术、抢救、医院感染、病历书写等环节上。二、医疗缺陷的内容重点突出医疗核心制度、围手术期管理制度的落实和诊疗操作常规的执行情况出现下列情况之一记录当事人缺陷_次。(一)医疗核心制度1、三级查房制度保证查房次数和查房质量1患者入院_小时内无主治医师查房记录2每周主任医师查房少于_次3病历中缺三级医师查房记录或记录不符合卫生厅病历书写规范要求2、首诊负责制落实首诊医师负责制原则按科室流程规范要求接诊并做到合理分流患者。1首诊医师拒绝诊

38、治患者或推诿患者或未进行必要的病历记录2如属他科疾病首诊医师未安排患者转诊或收治非本专业患者3对病情涉及多科的患者首诊医生未按患者的主要病情收住相应的科室3、会诊制度保证会诊到达时限和会诊质量。1急会诊在接到通知后_分钟内未到达2需会诊在接到通知后_小时内未到达3会诊医师不具备规定的资格4、死亡病例绕论制度应在患者死亡_周内讨论由科主任或委托的副主任医师以上职称者主持并记录于病历中。1死亡病例未讨论2绕论时间超过规定期限3病历中缺讨论记录5、疑难危重病例讨论制度疑难危及患者横名的病例为危重病例。由科主任或委托的副主任医师以上职称者主持按规定时限进行讨论并记录于病历中。_日内未进行科内会诊或科间

39、会诊2病历中缺会诊讨论记录6、值班制度、交接班制度医师要验收工作岗位有事外出要告知值班热暖去向科室要建立医师交接班记录本每班有记录危重患者要书面及床头双交接班。1危重患者未进行书面交接班2未坚守工作岗位出现脱岗3有事外出未告知值班人员气象包括住院总、二线班值班医师去他科会诊未告知值班护士4交接班催在漏交货漏接情况7、医嘱制度所有针对病人的处理必须有医嘱检查结果及时归入病历。1有医嘱而无检查报告单2有检查报告单而无医嘱(二)围手术期管理制度1、术前讨论制度所有手术均应有术前讨论。新开展的手术、复杂、疑难、风险较大的手术包括一级手术、二级手术、_手术应_由病区主任或委托的科副主任主持的术前讨论并记

40、录讨论意见及参加者姓名、职称、发言内容新开展的手术病情复杂、高风险的危重病人手术重要脏器切除截肢同一种病二次手术等腰填写大手术审批报告单。1手术未进行术前讨论2病历中缺术前讨论记录3上述手术未填写大手术审批报告单报告医务处4预防性应用抗生素超出规定规格及时限要求2、知情同意制度患者知情同意书由术者或主管医师负责谈话及签字医患双反应各有_人参加新开展手术、大型手术、特定范围的手术由具备资格的上级医师、科主任负责谈话及签字术中意外处理及术中改变术式由具备资格的医师负责谈话及签字。1非规定人员与患方进行术前谈话及签字2未履行告知义务在未征得患者及家属或其指定委托人同意情况下进行手术或改变术式3、术中

41、及术后管理之父1手术标本未进行常规兵力检查互考虑肿瘤标本未进行手术中冷冻切片快速兵力检查2术后微机室随访术后_小时内无手术记录3术后三天内未每天记病程录三、病历质量管理1、病历中存在下列情况之一属乙级病历记治疗各级医生缺陷_次1首页伊利爱哦信息未填写2传染病漏报3缺首次病程激励或首次病程记录中缺诊断依据或鉴别诊断、诊疗计划4危重病例缺副主任医师或以上职场人员查房记录5新开看的手术、一级手术缺由科主任或授权的主副主任医师签名确认6有明显涂改、在病历中临摹他人或代替他人签名7缺有创检查治疗同意书或缺患者近亲属签名2、病历中有下列情况之一即为丙级病历记录治疗组各级医生缺陷_次。1死亡病例缺死亡讨论2

42、归档病历缺出院记录或缺入院录_代写入院录视为缺入院记录或缺病程记录或缺医嘱单3手术病历缺术前小结或缺手术记录单或缺麻醉记录单4危重患者却抢救记录5病历记录有误导致严重差错事故四医技管理标本接送准确及时发出报告加强质控严格审核。1、未在规定时间内发报告2、出现漏诊或错误报告3、误接标本、以设计保本、误送报告而及时处理。三、医疗缺陷管理体系一_管理在医疗质量管理委员会的领导下医务处、人事处、计财处负责实施。1、医疗质量管理委员会负责对全院医疗缺陷管理工作进行检查、指导保证考核工作规范进行。院技术委员会为顾问_。2、各科室成立医疗护理质量管理小组为科室医疗小组为科室医疗缺陷管理具体实施_。各临床、医

43、技科室行政主任为科室医疗缺陷管理第一责任人。3、建立全院各级医师执业方案连续记录个人医疗却缺陷和奖惩情况。二管理模式1、采取制定标准找出缺陷严格处罚减少缺陷、持续改进的管理模式并将医疗缺陷次数记入医师执业档案以促进基础医疗质量的不断改进和提高。2、为充分发挥科主任在科室管理中的主观能动性医疗缺陷管理采取明确定义、科室自查上报、医院抽查、专家核实制度经核实的医疗缺陷医务处书面提交科室主任负责督促整改。四、医疗缺陷的监督管理办法1、要求可会死管理小组每月按照医疗缺陷缺陷界定标准进行自查自报便于科室早期、及时发现、解决伊利爱哦缺陷同时也便于医院能较好地做到一级反馈控制。自查病历的数量不少于本月科室出

44、院人数的20自查情况详细记录到医疗差错记录本责任到人。每月将自查结果上报给医务处。2、医疗环节质量管理环节质量是医院质量管理的重要组成部分主要通过两种形式来监控医疗质量环节缺陷。一是定期现场检查。医务处每月_院病案管理委员会专家进行运行病历记医疗质量的专项抽查病历的抽查不少于科室在院病历的15检查结果登记记录。二是不定期检查针对科室上报的医疗缺陷登记表以及科室反映的医疗工作中存在问题或困难及时_、沟通和协调从而及时采取相应控制措施预防医疗缺陷的发生。3、医疗终末质量管理通过对出院病历质量检查来监控医疗终末质量。医务处_检查小组对所有归档病历、死亡病历进行专项检查。4、医疗投诉和纠纷管理在日常医

45、疗投诉和纠纷管理中严格执行医_文件的要求。_对典型医疗纠纷或医疗缺陷的案例由医教部就案例_医疗护理质量管理委员会专家讨论和分析。_对重大医疗纠纷或重度医疗缺陷案例由医教部_院技术委员会专家对案例进行分析及判定。5、机那里医疗缺陷的质询制度由恒生医院医疗护理质量管理委员会对各科室的医疗缺陷提出质询。6、由医疗质量管理委员会每月对发生医疗缺陷的科室下发医疗缺陷整改通知书促成责任人、相关人员及科室共同对医疗缺陷进行分析查找缺陷起因和危害提出改进措施汲取教训。五、奖惩办法医疗缺陷认定结果与科室评优和科主任考核挂钩与医师个人绩效、职称晋升、聘任挂钩。1、个人绩效、职称晋升、聘任状况挂钩首次缺陷扣除奖金_

46、元年累计二次缺陷扣除奖金_元取消当年评优资格并全院通报。年累计第三次缺陷扣除奖金_元取消当年支职称晋升资格全院通报降级聘任一年。年累计超过三次以上缺陷全院通报暂停所有医疗活动_个月期间只发放基本工资。经科室自查及医院核查一年内无医疗缺陷记录的评为伊利爱哦读物之星并记入医师执业档案优先晋升。2、科室评优和科主任考核科室年累计超过_次缺陷扣除科主任奖金_元同时扣除科主任年终评分_分。科室年累计超过_次缺陷扣除科主任奖金_元同时扣除科主任年终考评分_分取消科室评优。科室年累计超过_次缺陷科主任考评不及格。六、法律依据1、_部病历书写基本规范试行2、_部医疗机构病历管理规定3、_部执业医师法、处方管理

47、办法、医疗机构管理条例、抗生素药物临床应用指导原则。2022年医疗纠纷登记报告制度（五）1。消毒供应中心工作人员必须具有高度的责任感，遵守医院规章制度，认真履行岗位职责，严格遵守各项规章制度和技术操作流程。2：制定并落实各种缺陷防范预案，护士长，组长和质量检测员应严格把好质量关，加强质量监控，做好质量检查督促工作。3：制定相应缺陷处理办法和应急预案，对薄弱环节和关键岗位重点监控，及时妥善处理。4：出现缺陷问题，当事人应及时报告并采取有效补救措施。5：定期对缺陷问题进行分析，讨论，评价，明确责任，及时整改，促进质量持续改进。2022年医疗纠纷登记报告制度（六）本制度根据_省住院病历质量评分标准(

48、试行)，结合我院实际情况，将医疗缺陷分为轻度缺陷、中度缺陷、重度缺陷三个等次，以便对医疗质量更好地管理。一、病历书写缺陷(一)重度缺陷(出现一条者即为重度缺陷)1、首页及入院记录(1)医疗信息未填写(指首页空白)(2)出院诊断填写错误、漏项(3)血型或hbsag、hiv-ab书写错误(4)传染病漏报(5)无入院记录(入院_小时以上；由实习医师代替住院医师书写入院记录视为无入院记录(6)入院记录、再次入院记录、多次入院记录未在_小时内完成(7)无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者(8)无单列中医望、闻、切诊内容(9)无体格检查(10)无专科体格检查2、病程记录(1)未能在规定时间(_小时)内

49、完成首次病程记录(2)未能在规定时间(_小时)内完成抢救记录(3)首次病程记录无病例特点、诊断依据、鉴别诊断或诊疗计划之一者(4)入院_小时内无主治医师首次查房记录，_小时内无副主任以上职称医师查房记录(5)医师在交接班后_小时未完成交接记录或无交接记录(6)_小时内无完成转出、转入记录或无转出、转入记录(7)无病危通知书(8)对危重患者不按规定时间记录病程记录(9)病危、病重、疑难病历无科主任或主(副主)任医师查房记录(10)抢救病人无抢救记录(11)无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字(12)会诊病人无会诊单及会诊记录(13)输血患者无输血同意书或签名(1

50、4)实习或试用期医务人员书写得的病程记录无在本医疗机构合法执业医务人员的审阅、修改并签名(15)中等以上手术或病情较重的无术前讨论记录(16)新开展的手术或大型手术无科主任或授权的上级医师签字确认(17)无麻醉同意书或签名，无麻醉记录之一者(18)无手术记录(19)_小时内未按规定完成手术记录(20)无手术同意书或签名(21)植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中(22)无死亡抢救记录(23)缺死者家属同意尸检的意见或签字记录(24)死亡病人无死亡病例讨论记录(25)无医患沟通记录3、出院记录(1)缺出院(死亡)记录或未按时完成出院(死亡)记录(2)产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别错

51、误(3)缺护理记录(4)患者入院不足_小时死亡的无_小时内入院死亡记录4、辅助检查及医嘱(1)缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告(2)无长期医嘱单(3)无临时医嘱单5、书写基本要求(1)病历摹仿或替他人签名(2)缺护理记录(3)病历记录缺页，造成病历不完善(4)违规涂改、篡改、伪造病历(5)实习或试用医务人员书写得的医嘱无在本医疗机构合法执业医务人员的签名(6)因病历书写错误有医疗纠纷或医疗事故隐患之一者(7)因病历书写错误引发医疗事故或纠纷之一者(8)病历打印模糊不清(9)病历质量严重错误(二)中度缺陷(出现一条者即为中度缺陷)(1)未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明(2)重

52、要的辅助检查结果未及时记录、分析及相应的处理意见(3)首次病程记录诊疗计划中缺中医理、法、方、药，饮食宜忌、调护(4)转往它科病人的病历书写缺陷不及时整改(5)病程记录未能在规定时限书写或未在规定时间内完成(6)病程记录未能体现中医舌、脉及理、法、方、药变化(7)入院记录、病程记录无经治医师签名(8)自动出院，放弃治疗、放弃抢救者，无特殊原因缺患者或法定代理人签字(9)凡做病理检查，缺病理报告(10)住院_天以上无阶段小结(11)对确诊困难或疗效不佳的病历无疑难病例讨论(12)缺病程记录造成病历不完整(13)无手术安全核查记录(14)无出院诊断(三)轻度缺陷(出现一条者即为轻度缺陷)(1)首页

53、、楣栏及相关表格填写不全(2)病历首页无上级医师签名(3)连续三天以上(慢性病五天)无病程记录(4)医学术语不当或有明显文字错误(5)病历排序或检查单粘贴不规范(6)除上述缺陷外的其他书写不规范(7)缺失化验或检查报告单二、诊断缺陷1、重度缺陷(出现一条者即为重度缺陷)(1)主要疾病诊断错误或遗漏，导致严重后果(2)疑难急重症未请示上级医师或未_会诊而延误诊断治疗者(3)因诊断失误而损伤重要脏器者(4)病理标本丢失、影响诊断治疗者2、中度缺陷(出现一条者即为中度缺陷)(1)住院超过一周诊断不明，未报告上级医师(2)主要疾病诊断缺少诊断依据3、轻度缺陷(出现一条者即为轻度缺陷)(1)疑难病例未及

54、时会诊，但未影响治疗者(2)次要诊断或合并症遗漏，未影响治疗者(3)应邀会诊科室接到会诊通知单后未按规定时间，急诊会诊_分钟内未到申请科室会诊者(4)申请单书写不规范，申请目的不明确，导致误检、漏检者三、治疗缺陷1、重度缺陷(出现一条者即为重度缺陷)(1)治疗原则或关键性治疗措施错误(2)处置失误或用药不当造成患者严重损害者(3)伤口、体腔内留置引流条(管)未适时取出者2、中度缺陷(出现一条者即为中度缺陷)(1)用药不当或处置失误而影响疗效，造成损害者(2)非重症病人明确诊断后未及时采取治疗措施(3)特殊治疗如化疗，未按规范实施(4)未记录有药物过敏史，或漏开过敏试验，二导致误用过敏药物(5)

55、对急诊、危重病人未能优先诊治，或多危重病人随意转送而延误诊治者(6)用药过程中，出现明显中毒、副作用而未及时停用者3、轻度缺陷(出现一条者即为轻度缺陷)(1)滥用不必要的药物或治疗手段(2)错下医嘱(包括：姓名、性别、年龄、床位、药名、剂量、用法、部位)已执行，未造成不良后果四、抢救缺陷1、重度缺陷(出现一条者即为重度缺陷)(1)抢救不及时导致严重损害或死亡(2)抢救过程中操作不当造成重要脏器损害(3)住院过程中患者病情恶化，医生未及时发现，以致错过抢救时机造成不良后果2、中度缺陷(出现一条者即为中度缺陷)(1)需多科协作抢救中科室间配合不力影响抢救效果(2)抢救药物、设备、能源出现障碍影响抢

56、救(3)抢救病人没有上级医师指导3、轻度缺陷(出现一条者即为轻度缺陷)抢救记录及医嘱不规范、不完善五、手术缺陷1、重度缺陷(出现一条者即为重度缺陷)(1)手术操作不当损伤重要脏器，影响患者的生理功能(2)术后体内遗留非质量性异物，造成严重后果(3)术中遇到复杂情况，未及时报告上级医师或_会诊讨论致未得到妥善处理造成不良后果(4)术中出现未预料的情况，需改变手术方式而未与病人或其家属办理告知签字手续，造成严重后果2、中度缺陷(出现一条者即为中度缺陷)(1)手术体内遗留非治疗性异物，造成后果(2)违反手术分级管理而越级手术(3)无正当理由所致择期手术等候时间超过_个工作日(4)对术前检查准备不充分

57、或手术指征掌握不准，而轻率的实施手术(5)术后出血较多，需二次手术止血者(6)因工作疏忽，致失活剂不密合，造成芽_灼伤者(7)基牙预备中磨错牙或过多切割牙体_者(8)在治疗修复中，未按常规操作造成舌、腭、龈_较重的机械性损伤者(9)根管治疗中扩孔针折断，导致拔牙者(10)用腐蚀药物治疗(如硝酸银、麝香草酚、碘酚)引起周围软_严重溃烂者3、轻度缺陷(出现一条者即为轻度缺陷)(1)切口遗留异物而影响愈合者(2)洞去腐制洞时造成-齿意外穿髓者(3)应用失活剂后未向患者文字交待复诊时间，造成延误复诊者(4)修复中因模型或修复体丢失而致病人再次复诊者(5)因操作不慎，在治疗过程中是患者误服修复体，但未引

58、起严重后果者(6)拔牙时遗留残根未加记录，而错戴假牙者(7)需充填绝缘体而未充填，引起牙髓炎者六、麻醉缺陷1、重度缺陷(出现一条者即为重度缺陷)(1)麻醉科医生临时抢救病人时，遗忘重要器械、药品影响抢救者(2)麻醉科医生术中违反临床医生操作规范致患者出现呼吸循环骤停(3)因麻醉穿刺未按正规操作造成气胸，造成严重后果(4)麻醉科值班人员无故停止、拖延或推诿手术，造成严重后果(5)麻醉科医生术前(急诊手术外)术后未看病人，造成后果(6)_品不按医院管理规定2、中度缺陷(出现一条者即为中度缺陷)(1)低位椎管内麻醉未按常规进行致平面过高，发生不良后果；(2)硬膜外麻醉未按常规操作进行，致麻醉导管遗忘

59、体内带回病房；(3)因麻醉插管未按常规进行，致病人牙齿脱落，咽喉部严重损伤；(4)麻醉科医生术前(急诊手术除外)术后未看病人，造成后果；(5)_品不按医院管理规定。3、轻度缺陷(出现一条者即为轻度缺陷)(1)麻醉不全，严重影响手术进行(2)急诊手术通知单送达后，无特殊原因_分钟内麻醉医师未做好麻醉准备(3)麻醉科医生术前(急诊手术除外)术后未看病人，未造成后果七、手术室缺陷1、重度缺陷(出现一条者即为重度缺陷)(1)手术室查对不严，接错病人、摆错手术间、摆错_，造成手术错误(2)手术室误用未消毒药品(3)手术室接送病人时或手术前、后坠车、坠台(4)体腔关闭前未认真查对清点敷料、器械，导致异物遗

60、留体腔，离开手术室(5)手术病人_保护不当，致病人肢体拉伤、神经损伤，造成不良后果(6)手术标本遗失2、中度缺陷(出现一条者即为中度缺陷)(1)体腔关闭前未认真查对清点敷料、器械，导致延长手术时间_分钟以上(2)手术室主要手术器械、药品准备不全、影响手术进行(3)手术标本保存不当，送检不及时，影响病理诊断的准确性、及时性3、轻度缺陷(出现一条者即为轻度缺陷)(1)手术病人因_固定或摆放不当、保护不当，使皮肤压伤或出现水泡(2)因护理不当，用热水袋或电极造成轻度灼伤八、输血科(血库)缺陷1、重度缺陷(出现一条者即为重度缺陷)(1)血型检查错误，造成严重后果(2)发错血并已输入病人，造成严重后果2