体温管控的重要与方案

1、体温管理的重要性和物理方案高朝晖回想：体温对于危重患者的意义呼吸(R)R:成人1620次/分，儿童3040次/分，儿童的呼吸随年龄的增长而减少接近成人的水平。呼吸次数与脉搏次数的比例为14。 体温(T)脉搏(P)T： 腋下36-37CP：婴幼儿130150次/分，儿童110120次/分，正常成人60100次/分，老年人可慢至5575次/分，新生儿可快至120140次/分。血压(BP)BP) 理想血压为120/80mmhg正常成人收缩压为1218.7kPa(90140mmH)，舒张压812kPa(6090mmHg)。新生儿收缩压为6.78.0kPa(5060mmHg)，舒张压45.3kPa(30

2、40mmHg。在40岁以后，收缩压可随年龄增长而升高。39岁以下收缩压18.7kPa(140mmHg),4049岁20kPa(150mmHg),5059岁21kPa(160mmHg)，60岁以上22.6kPa(170mmHg)。四大生命体征之一反应病情变化体现病情严重程度发热 发热感染（感染性休克，死亡率高）术后发热（一般指术后四天内，无其他感染）脑卒中 （死亡率高）利：发热是机体的自我保护调动免疫系统抵抗疾病弊：发热使机体消耗能量蛋白质分解病情加重低体温症是体温变化的另一种变现象 36感染性患者居多（大多是年龄偏大、免疫力低下。感染性休克死亡率高）创伤患者(严重多发伤)术后（CPR心肺复苏常

3、见）其他(如中毒洗胃、溺水)弊：凝血机制破坏、血液粘稠、缺血、缺氧、酸中毒利：（人为控制）保护重要脏器、降低氧耗低体温低体温症死亡率高于发热患者低体温原因呼吸系统血液循环神经中枢（死亡率高）泌尿系统发热原因呼吸系统血液循环消化系统神经中枢（死亡率高）40死亡率高影响温度生命体征 干预 和 预防 应重视常见菌种：革兰染色阳菌、真菌（死亡率高）针对措施方向 管源性感染： 血液循环、 泌尿系统 呼吸机、院内感染：呼吸系统感染患者易受影响：方案1：内分泌、营养代谢（糖、蛋白质、脂肪）方案2：物理管理低体温物理管理 发热物理管理相关术语核心体温低体温：核心体温小于36C高体温：核心体温大于39C 四种散

4、热方式：辐射、传导、对流、蒸发低体温原因暴露在空气中机械通气使用干冷的气体：如气体未经加温湿化处理。补液：通常液体温度低于体温。麻醉诱导：体温再分布术中冲洗低体温危害低体温带来的危害 (4个C)Cardiac difficulties 心脏困难Coagulation effected 凝血影响Comfort of patient 安抚患者Cost to hospital 医院成本 干预效果维持正常的核心体温缩短了麻醉苏醒的时间，降低了监护费用。-Lenhardt R., Marker E., Goli V., et al. Anesthsiology. December 1997; 87: 1

5、318-1323.有心脏风险因素的病人进行非心脏手术时，在围手术期保持正常的核心体温，可以减少因心脏事件造成的死亡及室性心律不齐的发生。-Frank SM, Fleisher LA, Breslow MJ, et al. JAMA. April 8, 1997; 1127-1134.行结直肠切除术的病人，在术中保持正常的体温可以减少感染的发生，缩短住院时间。-Kurz A, Sessler DI, Lenhardt R, et al. New England Journal of Medicine. May 9, 1996; 335: 1209-1215.在髋关节成形术中，保持正常的体温可减少

6、术中出血和异源血的需求。-Schmied H, Kurz A, Sessler DI, et al. Lancet. February 3, 1996; 347:289-292.治疗低体温的方法1、棉毯2、红外线加热膜 3、提高室温4、热毯5、水毯 (CSZ)6、输液加温仪 (LEVEL 1)7、加温气毯 (Snuggle Warm)8、人工鼻过滤器（呼吸保温、防止交叉感染）发热的原因感染异常高代谢率 暴露在热环境中丘脑损伤药物过敏 溶血麻醉药物反应 高体温的危害心输出量增加新陈代谢增加意识障碍损伤脑中暑致死治疗方法降温毯 (水/空气)腋窝和腹股沟冰块降温冷水浸泡酒精插浴冰水洗胃Dantrol

7、ene 等退热药物直肠降温（控污管带、防止交叉感染）工欲善其事 必先利其器选择合适的工具是解决问题的开始快速降温 可达1.当脑部的这个区域受到压迫或损伤时，会导致体温调节的紊乱。-Lenhardt R.0kPa(5060mmHg)，舒张压45.直径大于3微米儿童的呼吸随年龄的增长而减少接近成人的水平。, Marker E.蛛网膜下出血（SAH）机械通气使用干冷的气体：如气体未经加温湿化处理。手工调节水温（442C度范围）直径大于3微米人体的核心体温都维持在一个稳定的范围体温控制装置（ARCTIC SUN2000 亚低温治疗仪）术后（CPR心肺复苏常见）维持正常的核心体温缩短了麻醉苏醒的时间，降

8、低了监护费用。正常呼吸空气15m3/24小时在室内正常情况下，肺内的空气湿度是饱和的（37度下100%）四种院内普通感染的相关因素：直肠降温（控污管带、防止交叉感染）水毯 (CSZ)Blanketrol II 机器是目前流速最高的升降温机，可以迅速升温和降温流速为121.1升小时（比同类产品快13）800瓦加热器带有预热和预冷系统3种工作模式自动控制病人体温（30C范围）手工调节水温（442C度范围）单纯监测病人体温热交换面积最大化，可以迅速开始体温调节输液加温仪 (LEVEL 1) HOTLINE常规流速：50 5000 ml/hr将病人的输液管路置于被加热的循环水中，使输入到病人体内的液体

9、为37oC- 41oC。接液体端循环水经过的管路肝素帽端接病人端水循环路径无菌静脉管路加温气毯 (Snuggle Warm)出风口过滤器能滤除微米的微尘。进风口过滤器，能滤除5微米的颗粒。人工鼻过滤器（呼吸保温、防止交叉感染） 相对湿度温度较低的空气相对湿度温度仍较低的空气在英国，大约有16%的病人会院内感染，虽然大多数并不严重四种院内普通感染的相关因素：外科 -手术部位 特别是下消化道尿道-膀胱皮肤-褥疮、溃疡呼吸道-特别是下呼吸道呼吸道细菌病毒正常呼吸空气15m3/24小时在室内正常情况下，肺内的空气湿度是饱和的（37度下100%）这就意味着气道温暖湿润着空气使在37度下达到100%的相对

10、湿度。37度下绝对湿度时44gH2O/m3到达肺部的水总量是15X44=660g在24小时内相对湿度、温度较低的空气相对湿度、温度较高的空气人工鼻过滤器（呼吸保温、防止交叉感染）1 膜过滤器2 纤维型过滤器 A 阻挡过滤（straining） 直径大于3微米 B 惯性碰撞（inertia） 直径大于1微米 C 拦截效应（interception） 直径微米 D 扩散效应（Diffusion） 布朗运动 范得华力集水杯呼吸机H2O传统型人工鼻 过滤器呼吸机HEPA（High Efficiency Particulate Air）五个等级10-14人工鼻过滤器（呼吸保温、防止交叉感染） 相对湿度温

11、度较低的空气相对湿度温度仍较低的空气在英国，大约有16%的病人会院内感染，虽然大多数并不严重四种院内普通感染的相关因素：外科 -手术部位 特别是下消化道尿道-膀胱皮肤-褥疮、溃疡呼吸道-特别是下呼吸道呼吸道细菌病毒正常呼吸空气15m3/24小时在室内正常情况下，肺内的空气湿度是饱和的（37度下100%）这就意味着气道温暖湿润着空气使在37度下达到100%的相对湿度。37度下绝对湿度时44gH2O/m3到达肺部的水总量是15X44=660g在24小时内相对湿度、温度较低的空气相对湿度、温度较高的空气1 膜过滤器2 纤维型过滤器 A 阻挡过滤（straining） 直径大于3微米 B 惯性碰撞（i

12、nertia） 直径大于1微米 C 拦截效应（interception） 直径微米 D 扩散效应（Diffusion） 布朗运动 范得华力集水杯呼吸机H2O传统型人工鼻 过滤器呼吸机HEPA（High Efficiency Particulate Air）五个等级10-14人工鼻过滤器（呼吸保温、防止交叉感染）合适的气切（减少吸入性肺炎）VAP感染的原因 50% 以上使用呼吸机的病人延长 ICU 停留时间提高住院费 提高死亡率密闭式吸痰管（减少痰积存、防止交叉感染）ARROW抗感染中心静脉导管（降低CVC相关性感染）内腔以分子形式结合的磺胺嘧啶银和洗必泰，抗菌效果更持久、可靠1990年亚特兰大

13、第三届国际院内感染会议上，Dennis Maki医生指出，导管相关感染的致病菌主要是：抗凝血酶葡萄球菌，肠球菌和念珠菌密闭式复用型腹内压监测系统（降低尿道感染）控污管带（直肠降温、控制感染源）低体温的利用亚低温治疗 核心体温低于36C下丘脑的主要作用是调节人体的温度80% 的温度反应来自于内在的温度感受器20% 的温度反应来自于皮肤传感器人体的核心体温都维持在一个稳定的范围 37.5 97.5F 99.5F当脑部的这个区域受到压迫或损伤时，会导致体温调节的紊乱。体温调节紊乱的原因颅内压升高（ICP）蛛网膜下出血（SAH）卒中（Stroke）颅脑外伤（TBI）深静脉血栓（DVT）神经性发热（脑肿

14、瘤、脑积水等）卒中每年卒中的病人有700,00085%的病人因脑动脉狭窄或闭塞导致神经细胞死亡25%的病人由于血管破裂在 24小时内死亡 颅脑外伤 (TBI)车祸、工伤.低温治疗核心温度低于36低温治疗的分级： 轻度低温(3336 ) 中度低温(2832 ) 深度低温(1727 ) 超深度低温(16 以下) 低温治疗的作用降低颅脑损伤的致残率与病死率降低脑组织耗氧量降低脑新陈代谢的速度（6%/ 1）降低颅内压保护血脑屏障保护脑细胞膜结构减轻脑神经细胞损伤 抑制神经传递素的释放国际推荐指引2007年ASA指引推荐，对自发性脑出血成年患者进行低温治疗。国际复苏联络委员会( ILCOR)推荐临床低温治疗,中心体温维持3234。 低温治疗的并发症呼吸道感染心律失常凝血功能障碍高血糖电解质紊乱低温治疗的适应症心脑复苏后颅脑损伤/颅内动脉瘤急性期癫痫持续状态急性卒中急性心肌梗死恶性顽固性高热低温治疗的要点及早降温 足够降温 平顺降温缓慢复温药物降温 ：有乙酰氨基酚、阿司匹林、冬眠灵物理降温 ： 体表降