生活方式调查表

1、生活方式调查表编号：年 月曰、自然情况性别民族岀生日期年月日身高cm腰围cm体重kg联系您的职 业机关干部口 技术人员口企业主口工人口个体户口 教师口其他口二.调查问题1类一一生活习惯）序号问题选择1您运动的时间每周两到三次 口每周四次以上口 每周一次口从不或偶尔口2您运动的方式打球（乒乓球口羽毛球口排球口网球口篮球口足球口 保龄球口台球口）跑步口快走口 散步口太极拳口跳舞口瑜伽口3您每天睡眠时间八小时以上口六？八小时口四？六小时口 四小时以下口4您每天乘车花费的 时间不乘车口0.5 1小时口1-2小时口 2小时以上口5每天您在户外活动时间（乘车时间除夕卜）1-2小时口 0.5-1小时 口24

2、小时 口0.5小时以下口 4一 8小时口 8小时以上口6您的每天经常的饮水时 间早晨口两餐之间口餐中口餐后口睡前口夜间醒来口渴时喝口7您每天经常的饮水量600毫升以下口 6001200毫升口1200-1800 毫升 口 1800-2400 毫升 口 2400 毫升以上 口8您吸烟吗？不吸 口偶尔口 每天10支以下 口每天10-20支口每天20只以上口9您饮酒吗？不饮口偶尔口每天2瓶以下啤酒口经常4瓶以上啤酒/次口每天2-3两白酒 口经常半斤以上白酒/次口10您的排便规律：1-2次/每天口 1次/每2天口 1次/每3天 口3天以上1次口11您每天在电脑或电视前 的时间无口1小时以下口 2-3小时

3、口4-8小时口 8小时以上口12在您的长期住地附近（100m以）有无污染无口临近车多的马路口橡胶厂口化工厂口化肥厂口水泥厂口染料厂口农药厂口其他口13你会通宵不眠吗？没有口偶尔口有时口经常口14你周围有人吸烟吗？没有口偶尔有口经常有口烟雾缭绕口15你的工作时间5小时以下 口 58小时 口 810小时 口 10小时以上 口16每天坐位连续工作1小时以下 口1-2小时口 2-3小时口3小时以上 口17您每年参加安康体检两次口 一次口 患病时去口 从不去口18您每天上下班使用的交 通工具步行口自行车口公共交通工具口私家车口其他 口19你经常购置和食用工 业食品吗？（方便面、 火腿肠、香肠、罐头、 肉

4、松、肉干、话梅、果 脯、蜜饯）不吃口偶尔口 1次/周口2次/周口20每日服用复合营养剂吗经常口每天口有时口不用口21您生活中有很难排解 的重大变故吗？没有口 事业上有口恋爱或婚姻上有口学业上有口22您睡觉的时间通常是晚 &0010：00 口晚 10: 0012：00 口晚 12：00晨 2：00 口调查问题（2类一一饮食习惯）序号问题选择1您是否吃早餐天天吃口经常吃口有时吃口从来不吃口2您吃午餐的方式主要是回家吃口带饭口单位食堂口洋快餐口只吃蔬菜、水果口与同事餐馆点菜 AA制口不吃口其他口3您吃晚餐的方式是回家吃口单位食堂口洋快餐口餐馆口只吃蔬菜、水果口不吃口4您吃夜宵吗从来不吃口有时吃口经常

5、吃口天天吃口5您的饮食口味倾向于清淡口偏酸口偏辛辣口偏咸口偏香口偏甜口其他口6您的零食偏爱坚果类口不吃口膨化食品口饼干口点心类口糖果类口巧克力口肉干口鱼干口其他口7您是否认为自己有偏食 的习惯没有口根本没有口有口8您偏食何种食物素食口猪肉口牛肉口羊肉口鱼虾口其他口9您般每天所吃食物大概有多少种？10-20 种口 20-30 种口 10 种以口30种以上口10您的主食一般是以大米白面为主口粗粮为主口薯类（红薯、土豆、芋头等）为主口三者根本等量口11您平均每天主食能吃多 少？（以粮食计）6-8两口 4-6两口 8两以上口2-4 两口 1 一 2 两口12您吃粗粮食品的次天天吃口每周三次以上口每周两

6、次以下口根本不吃口13您经常吃的粗粮玉米口小米口高梁口燕麦口养麦口其他口14您吃豆制品的情况天天吃口每周三次以上口每周两次以下口根本不吃口15您常吃的豆制品豆浆口豆腐口豆芽口豆干口、素什锦口其他口16您喝牛奶的情况天天喝口每周3次以上口每周两次以下口根本不喝口不舒服口17您常选用的奶类及奶制 品鲜奶、纯奶口酸奶口奶粉口乳酪口含乳饮料口其他口18您经常吃蛋类吗？每周3-5个以上口每天 个 口每周两个以下口根本不吃口19您常吃蛋类的哪局部整蛋吃口去蛋黄只吃蛋清口去蛋清、只吃蛋黄口、20您经常吃动物性食物 吗？天天吃口每周三次以上口每周两次以下口根本不吃口配菜借味，但不吃口21您吃动物脏（肝、肾、胃

7、） 的情况根本不吃口每周1次以下口 每周2次以上口天天吃口22您吃肥肉或荤油的情况不吃口根本不吃口每周两次以下口每周三次以上口天天吃口23您吃鱼的情况天天吃口每周三次以上口每周两次以下口根本不吃口过敏不吃口24您吃海鲜（虾蟹贝）的情况每周两次以下口每周三次以上口天天吃口根本不吃口过敏不吃口25您平均每天新鲜蔬400-500 克口 300-400 克口 500 克以上口菜能吃多少200克以下口根本不吃口26您烹制新鲜蔬菜通常有 那种情况先洗后切口切断或切得很碎口下锅之前用水浸泡口热水焯过才下锅炒口先切后洗口其他口27您平均每天吃多少水果？100-200 克口 200-400 克口 400 克以上

8、口100克以下口根本不吃口28您的长期饮用水是哪一 种矿泉水口过滤的自来水口普通的白开水口纯洁水口其他口29您有喝汤或粥的习惯 吗？餐餐都喝口每天 次口每周二次以上口每周两次以下口根本不喝口30您通常喝汤或粥的 时 间？饭前喝口边吃饭边喝口饭后喝口31您家常用油是大豆油口花生油口葵花油口菜籽油口玉米油口山茶油口橄榄油口调和油口 没有固定的口32您常吃煎炸食品吗？不吃口偶尔口 1次/周口2次/周口33您喜欢的饮料茶水口纯果汁口咖啡口碳酸饮料口无碳酸含糖饮料口其他口34经常吃坚果吗？每天口经常口有时口很少口35您常吃洋快餐吗？不吃口偶尔口 1次/周口2次/周口36您经常吃腌制食品吗？不吃口偶尔口经

9、常口每天口37您经常吃冷冻甜品吗（冰 淇淋、雪糕等）？不吃口偶尔口 2次/周口 4次以上/周口38您经常吃烧烤食品吗？不吃口 1次/月口1次/周口 2次/周口39您经常吃食用菌吗？每天口经常口有时口很少口40您经常吃葱蒜类蔬菜吗？（包括洋葱）每天口经常口有时口很少口调查问题（3类-一身心安康状况）序号问题选择1您认为自己的安康状况很好口良好口般口差口不清楚口2您的舒压（低压）正常 70-80 mmHg 口 偏高 80-90 mmHg 口 偏低 60- 70 mmHg 口很髙90 nunHg以上口 很低60 nunHg以下口3您的收缩压（髙压）正常 110-120 mmHg 口 偏高 130-150 mmHg 口偏低90-110 mmHg 口很高150 mmHg以上 口很低90 mmHg以下口4您存在睡眠困扰吗？不存在口觉轻多梦口不宜入睡口经常早醒口 半夜醒来很难入睡口5您有过阵阵眩晕的感觉吗？没有口偶尔有过口经常有口6感觉有做不完的工作， 心烦意乱。没有口偶尔有口有时有口经常有口每天有口7您有多汗问题吗？体胖活动易出汗口阵发性出汗口 情绪冲动时多汗口身体片面性多汗口8您会