1产科出血的预防、评估及处理流程姜

1、 产科出血的预防、评估和处理流程蒙城县妇幼保健院 姜瑞侠提纲产科出血预防和评估的重要性产科出血危险因素与评估产后出血的原因与危险因素的相互关系产后出血的预防措施产后出血的评估和处理流程产科急救护理要点危重孕产妇评审方法介绍降低孕产妇死亡率的紧迫性和重要性 重要性降低孕产妇死亡率是高度关注的领域2000年联合国的“千年开展目标MDGMDG 4:到2021年U5MR在1990年的根底上下降2/3MDG 5:到2021年MMR在1990年的根底上下降3/4 各国政府所必须履行的职责国际承诺 紧迫性实现千年开展目标仍有较大的难度我国降低孕产妇死亡率的形势严峻1、进一步下降出现瓶颈 2、地域差异仍然存在

2、 3、脆弱人群死亡率高西部农村中部东部05101520253035404550202120212021一、产科出血的预防和评估的重要性产科出血发生率高，是我国孕产妇死亡的首位原因。产后出血发生率约5%-10%。产科出血后果严重，死亡率高并发失血性休克、凝血功能障碍进一步加重病情严重者死亡失血性休克时间较长者，即使存活，将来可继发希恩综合征垂体前叶功能减退症预防产科出血的有效手段绝大多数产科出血通过预防和干预可以防止开展产科出血危险因素的筛查和评估实施积极的预防措施早期鉴别及时、恰当的处理与治疗降低严重产科出血的发生率早期鉴别及时、恰当的处理与治疗标准产科出血的抢救流程、提高抢救成功率成立产科抢

3、救小组、分工合作、医护配合标准产科技术操作产科出血的类型产科出血：产前出血：流产、异位妊娠、前置胎盘、胎盘早剥、前置血管等。产后出血：占阴道分娩的35%。 出血部位：显性出血：子宫、软产道。隐性出血：腹腔内、宫腔内。全身性出血DIC产后出血PPH定义: 胎儿娩出后24h内出血量24h内500ml 2h内400ml血球压积下降大于10% 剖宫产 24h内1000ml美国妇产科医师协会:24h6w内突然发生大量阴道流血。产后出血2:1:1管理应该及时寻找出血原因产时出血200ml产后2小时内出血100ml产后2小时到24小时出血100ml二、产科出血的危险因素和预防一产前出血危险因素评估异位妊娠前

4、置胎盘胎盘早剥胎盘前置血管：可见于多胎妊娠、或双叶胎盘葡萄胎 前置胎盘的预防孕前预防：做好方案生育：避孕，防止多产、屡次刮宫、引产及剖宫产预防感染：减少子宫内膜损伤和子宫内膜炎戒烟、戒毒、防止被动吸烟加强孕妇管理：强调适时、必要的产前检查及正确的孕期指导做好对前置胎盘的早期诊断，正确进行处理，及时转诊防止前置胎盘大出血适时终止妊娠前置胎盘发生产后出血的预防剖宫产胎儿娩出后：立即注射缩宫素10-20单位无齿卵圆钳钳夹子宫边缘以止血迅速徒手剥离胎盘按摩子宫减少出血人工剥离胎盘后：热盐水纱布垫压迫明胶海绵上放凝血酶，置出血部位再加压沙垫压迫10分钟可吸收线局部“字缝合开放的血窦结扎双侧子宫动脉、髂内

5、动脉经上述处理胎盘剥离面仍出血不止，应考虑子宫切除术胎盘早剥的预防积极防治妊娠期高血压疾病、慢性高血压、肾脏疾病；宫缩间歇期人工破膜，防止宫内压力突然降低；羊水过多采用高位针刺人工破膜时要缓慢排放羊水；双胎妊娠防止第一胎娩出过快鼓励孕妇适量活动，防止长时间仰卧；防止腹部外伤。胎盘早剥发生产后出血的预防早期识别，积极处理，动态监测凝血功能；标记宫底高度，注意隐性出血，必要时行B超检查；胎儿娩出后立即给予子宫收缩药物：缩宫素、麦角新碱、米索前列醇等；人工剥离胎盘，持续子宫按摩；严重时快速输新鲜血补充凝血因子；必要时行子宫次全切除术。妊娠期高血压疾病的预防预测方法妊娠中期进行平均动脉压MAP=收缩压

6、+2舒张压/32024周MAP85mmHg，有发生子痫前期的倾向 MAP140mmHg，易发生脑血管意外翻身试验ROT：2832周测量血压 仰卧位舒张压较左侧卧位舒张压20mmHg，有发生子痫前期的倾向；体重指数： 24，妊娠期高血压疾病发生率可达20.8%尿酸：孕24周血清尿酸5.9mg/L，33%子痫前期的预测值血流变：血细胞比容0.35，全血粘度 3.6，血浆粘度 1.6，有发生子痫前期的倾向尿钙：尿Ca/Cr0.04，有预测子痫前期的价值妊娠期高血压疾病的预防预测发病倾向，采取相应干预措施： 如药物预防：钙剂、小剂量阿司匹林、维生素C、维生素E等养成良好的性格，保持心理健康，心情愉快保

7、证足够的休息，坚持左侧卧位指导孕妇合理饮食： 富含蛋白质、维生素、铁、钙、镁、硒、锌等微量元素的食物及新鲜蔬果 减少动物脂肪及过量盐的摄入，不限制盐和液体摄入。妊娠期贫血的预防妊娠期贫血的诊断标准:世界卫生组织： 外周血红蛋白110g/L、 我国： 血红蛋白100g/L、红细胞计3.51012/L 贫血分度世界卫生组织：轻度：血红蛋白90-109g/L中度：血红蛋白70-89g/L重度：血红蛋白70g/L我国：轻度：血红蛋白81-100g/L，红细胞3.0-3.51012/L中度：血红蛋白60-80g/L，红细胞2.0-3.01012/L重度：血红蛋白31-60g/L，红细胞1.0-2.010

8、12/L极重度：血红蛋白30g/L，红细胞800ml后可出现休克的早期表现：1. 脉压差 20mmHg正常脉压差在 30-40mmHg 或收缩压 80mmHg 或既往血压高时，收缩压降低20-30mmHg2 伴随的其它病症和体症： 苍白特别是内眼睑、手掌和口周； 皮肤湿冷； 呼吸急促30次/分； 焦虑、意识模糊或昏迷； 尿量少：30%1500ml) 3.观察重点 1密切观察意识变化 2注意皮肤、面色及末梢循环 3观察生命体征 4宫缩、伤口、阴道流血情况 5观察出入量 6观察治疗效果及护理反响。 7有无并发症发生。 产后2小时的观察记录表时间产后时间血压脉搏宫底高度阴道出血量排尿情况新生儿情况医

9、 生签 名15分钟30分钟1小时2小时休克指数SI: 脉搏/收缩压mmHg)，动态监测 SI=0.5 无休克 SI=0.5-1.0 2500ml) 轻度失血 失血量 20 % 2000ml一呼救 急！急！ 院内危重症救治体系抢救小组 立即到场5分钟 二告知：与家属及时沟通病情！ 在病人情况未平稳前不能离开患者！三通道 静脉、气道、尿道静脉：开放两条大的静脉，快速补充液体，先晶体后胶体气道：面罩给氧气尿道：导尿，记出入量止血：4“T按摩子宫胎盘处理：人工剥离、检查和缝合撕裂、子宫BLynch 缝合宫缩素：催产素、甲基麦角新碱、前列腺素卡贝缩宫素、欣母沛、米索前列醇、卡孕栓宫腔填塞纱布填塞、水囊填

10、塞子宫动脉髂内动脉结扎栓塞子宫切除子宫破裂与难产、既往子宫的手术史有关；在以下情况下要疑心：胎心率曲线突然的变化阴道出血腹部触痛产妇心率增快与可见失血量不相符的休克病症产后出血的小结不可预测性- -要有准备宫缩乏力是主要的原因记住4个TTone,Trauma,Tissue,Thrombin在第三产程时需积极处理六、产科急救护理要点1. 立即建立两个以上的静脉通道选择留置针或12号大针头，有条件最好做深静脉置管。一是用于迅速补充血容量先晶体后胶体，即快速补液、输血，必要时加压快速输入 。二是用于药物的滴入。 2立即行交叉配血，尽早快速输血。补充血容量种类晶体溶液胶体溶液血液生理盐水、乳酸林格氏液

11、、碳酸氢钠林格氏液、高张盐水低或中分子右旋糖酐、白蛋白、血浆、代血浆制品,贺斯等补充血容量输液速度晶体溶液 最初15-20min，输入1000ml， 第一小时至少2000ml。 半小时后评价，如休克病症改善， 继续1000ml/6-8h滴注； 如休克病症无改善，那么要考虑输血。胶体溶液 输晶体溶液1-2L胶体溶液。血液 原那么上Hb50-70g/L、HCT24%时输血。 HCT到达30%时效果较好。补充血容量的溶液比例失血量 晶体 胶体 血液41 % 3份 1 份份3000ml 补充80%的血3采取休克卧位患者平卧、抬高低肢20-30，防止不必要的搬动和翻身。4注意保暖，保持呼吸道的通畅，吸氧

12、68L/min最好面罩，必要时使用呼吸机。5每15-30分钟监测1次生命体征及病情变化，并准确及时做好护理记录。病情变化及时报告医师。 6保存开放尿管，严密观察出入量，并准确估计出血量。 【急救护理要点】 【急救护理要点】7准确及时执行医嘱，保证抗休克药物迅速准确的使用，并严密观察用药后的反响及效果。8协助医师迅速确定出血原因及止血。9. 抽取血标本监测血液生化。10. 做好根底护理、生活护理、平安护理及心理护理。 【急救护理要点】11做好消毒隔离工作。12. 运送途中的护理：转运休克病人时应随车备好抢救器材、药品，汽车运送病人时应将足部向车头、头部位于车尾，以免车开动时的惯性作用使脑缺氧，提

13、醒驾驶员保持行驶平稳，减少颠簸，停车时要逐渐减速刹车，不能骤停。 急救中医疗、护理存在问题：对危重症认识和评估缺乏。物资、设备、人员准备不充分。抢救技能有待提高。危重症观察、监测、记录不全，措施不到位。交接班不够仔细，与医生之间衔接不够。心理护理、根底护理落实不够。重视病历记载-防止“证据死结显而易见：姓名、床号医、护记录不一致：出血量、时间病历修改不标准：页码；关键词语医嘱执行时间：不准确监测数据 ：生命体征、出入量左右不分男女不分老少不分死活不分在护理效劳中-“四问 想了没有？ 说了没有？ 做了没有？ 记了没有？做你所写的，写你所做的！ 降低孕产妇死亡的措施妇产科医生知识技能的培训 。妇产

14、科护士知识技能的培训 。教会审评方法，组织人员坚持审评每一份危重症病例。提高识别、处理、监测和管理危急重症病人的综合能力。一病例审评流程步骤医疗效劳根本要素的审评1入院评估当妇女到达医院时，她当时的状况是否符合严重产科危重症病例判定标准？到达医院后，在医生/护士首诊之前,是否有延误情况？为什么？2诊断评估入院已发生危重症患者评估首诊是否正确、充分和全面？与本次危重症发生相关的就医情况当时就医有无延误？诊断是否正确？是否给予相关处理？治疗是否正确？是否有延误？孕产妇危重症的诊断是否正确？为什么？诊断过程有无延误？为什么？鉴别是否充分？为什么？诊断评估由非危重症转成危重症患者评估首诊病情了解是否正

15、确、充分和全面？入院时的诊断是否正确？为什么？由非危重症转变成危重症的原因有哪些？为什么？是否有病情演变的预测和相关分析，为什么？诊断的过程中有无延误？为什么？诊断评估相关辅助检查评估是否做了所有必要的辅助检查？为什么？所做的辅助检查是必须的？为什么？辅助检查和结果报告时有无延误？为什么？3医疗/管理/监测评估 治疗原那么是什么？是否符合医疗常规？为什么？最初采取了哪些处理？这些处理是否恰当？为什么？其后的处理是否恰当，为什么？是否密切观察病情，及时发现病情的变化？在病情危重或发生变化时，适时评估，调整治疗方案？医疗/管理/监测评估续 对必要的处理开医嘱时有无延误？在执行医嘱时有无延误？如以剖

16、宫产为例，可将这个处理分为多个步骤：通知手术医生、通知麻醉师等其它人员、手术室接病人、术前准备、麻醉、手术等为什么？血制品应用有无延误？为什么？ 如果需要输血，配血、取血、输血的过程麻醉处理是否正确？麻醉方式选择、麻醉药应用和计量、术中情况处理与监测和观察等 病情交流延误：医务人员之间的病情交流有无延误？如医生与护士或上级医生与下级医生或值班人员之间，为什么？在病情危重或发生变化时，是否有良好的医患沟通？医疗/管理/监测评估续 4护理监测和随后处理评估对病人所做的监测、医嘱是否充分？对病人的监测是否符合医疗常规？是否按医嘱执行了监测？执行监测医嘱是否延误？5出院评估出院诊断是否正确？出院时间是

17、否恰当？为什么？出院后的随访事宜是否充分和清楚地向病人交代？出入院诊断是否符合？6病历记录的信息评估病历记录中的信息是否充分？病历设置的工程是否全面？病历记录是否完整？是否有各级医师的诊疗意见包括查房记录、会诊记录、抢救记录等7转诊病人的转诊情况评估 转诊指征是否适当？为什么？转诊时机是否及时、恰当？为什么？转诊时处理是否正确？为什么？是否有转诊记录？ 转诊记录包括哪些内容 ？ 转诊病人的转诊情况(续在上转的路上，有无医务人员陪同？转诊前是否通知上级医院？为什么？转诊交通工具是什么？如果是急救车，车上急救设备？是否专科人员接或送病人？转诊路途是否有延误？为什么？8其他需要审评的要素医务人员：资

18、格、技能、可用性、态度、沟通技能；仪器/设备：可用性、可及性、工作状态；药 品：可得性总是、暂时、缺乏 医疗常规/指南：有无、有但未采纳；组织和管理：抢救小组、请示上级医生、急救通道、科室协作、人员安排；病人和家属：经济能力、拒绝配合或不同意、关键的处理。危重孕产妇评审方法应用及效果自2005年以来，中国妇幼保健中心在借鉴WHO经验的根底上，进行试点研究，探索产科危重症病例审评方法在我国应用的可行性和适宜性。 以便改进基层产科效劳质量，最终到达减少农村产科危重症的发生率和孕产妇死亡的目的。中国妇幼保健中心试点研究试点研究研究地点与时间：农村：年 陕西镇安县，时间：年 河南郏 县，时间：年城市：

19、北京海淀妇幼保健院、重庆妇幼保健院08年 江西、广西省妇幼保健院 09年 研究对象： 研究市县的所有助产医疗机构的严重产科并发症病例。省、市级医院病例。研究步骤1、制定严重产科并发症审评方案，建立基层严重产科并发症审评体系 确定严重产科并发症的定义妊娠-产后42 天并发症：严重产科出血 、重度子痫前期/子痫 、子宫破裂 、严重产褥感染 确定病例筛查判定标准和标准化治疗/管理 标准 ； 制定适宜的严重产科并发症审评方法； 建立三级专家审评队伍：国家、省、县级 2、开展严重产科并发症病例审评活动 掌握病例筛查标准，每月筛选出符合 标准的病例 ； 掌握审评方法，各级医护人员 参与审评活动 ； 建立每

20、月开展县级病例审评活动； 定期开展国家/省级“典型病例 复评活动；3、定期召开乡级例会、传达审评精神 4、开展针对性知识技能培训 病例审评信息审评初期主要问题 1、组织管理方面 助产机构/人员的执业资质监管不力； 孕产期保健质量和保健知识的宣教； 医院组织、业务管理不健全，妇产科诊疗、操作欠标准； 危重孕产妇急救网络不通畅制度执行、转诊意识等；病例审评信息分析组织管理方面 续院领导对妇产科的硬件设施投入、药品储藏、人员配备等不够重视；院内抢救小组，没能起到指导作用； 产科与手术室、儿科、超声检查室、化验室、血库、药房、等科室间协调机制不健全； 院前急救不到位：救护车出诊前医务人员配备、设备、技

21、能缺乏； 医护沟通，医患沟通不充分； 2、知识技能方面对危重症疾病的严重程度认识不够异位妊娠休克不积极处理应对产科出血和失血性休克的抢救能力缺乏；处理妊娠高血压疾病的知识技能欠缺；危重症病人的监测不够；严重产科并发症的防范和早期识别能力缺乏；高龄经产妇、产后第四产程观察麻醉处理不标准：如麻醉用药和剂量、麻醉方式、术中液体补充和药物应用等。病历记录质量较差。乡级剖宫产产后出血发生率明显高于县级审评后期产科效劳质量改进1、产科效劳质量管理力度得以加强当地卫生政策的支持和保障制定各种技术管理标准：?产科质量分级考核标准?高危妊娠分级管理规定?减少产科严重并发症的干预措施?长寿区产科病历书写标准?产科

22、急诊抢救标准?改进产科效劳质量管理力度得以加强(续)医院内部的组织管理能力提高医疗管理人员在参与审评的过程中，了解了疾病管理和医院管理存在的疏漏之处，并把学到的管理理念运用到实际的医疗管理工作中。启动院内抢救小组，及时请示院领导和上级医生;加强了医院内急救绿色通道的管理；调整了麻醉科室的工作流程、人员和药品配置，加强了与妇产科室的配合；县级产科急救中心急救能力增强转诊意识提高、转诊技能提高2、医务人员产科知识技能的提高医务人员的风险意识明显提高：剖宫产、手术时机、异位妊娠处理等；对危重症疾病的早期识别和处理能力明显增强；对产后出血的防范意识明显增强，应对产科出血和失血性休克的能力明显提高医务人

23、员产科知识技能的提高续妊娠高血压疾病的的处理能力明显提高危重症病人的监测水平明显增强；麻醉师的知识和技能有所提高，在术前准备、麻醉用药、麻醉方式选择、术中观察和麻醉记录 出入院诊断正确率明显提高3、病历书写质量明显提高： 时间准确性和及时性、监测内容、护理记录标准性等开展危重症孕产妇评审工作后产生的成果：各级人员重视程度明显提高；转诊意识及平安意识明显增强；抢救技术手段增加，技能改进；危重症孕产妇减少，危重症严重程度减低；危重症孕产妇抢救成功率孕产妇死亡率病历收集改进、书写标准及完整性明显好转。 河南研究县严重产科并发症病例 严重程度变化 符合评审标准病例审评前审评后总例数严重例数 %总例数严重例数%异位妊娠 146(29)19.9166 (