住院患者VTE防治管理制度

1、名称：住院患者 VTE 防治管理制度编号：YL-B-ZD-0652制定部门：医务科试行日期：2021.11.24版本号：1.0页码/总页码： PAGE 2/3 修订日期：目的：医院 VTE 防治管理制度包括建立院内防治管理体系、制订防治工作制度、流程， 规范 VTE 风险评估和出血风险评估、建立急危重症处理应急预案、组织相关教育培训、开展防治效果评价与考核等，实现 VTE 防治全过程、个性化、精细化管理,结合医院实际，特制定本制度。适用范围:各临床科室定义：无内容：VTE 教育培训。医院管理部门开展多维度、多层次、多形式的 VTE 教育培训，如将 VTE 防治管理制度及评估方法纳入定期培训考核

2、范畴；结合VTE 发生案例、重点问题和诊治进展，持续开展教育培训，不断强化全院医务人员对 VTE 的认知， 提升防范意识及规范化管理能力。VTE 预防宣教。鉴于 VTE 的严重性及预防本身可能带来的风险，医护人员在日常医疗过程中， 应重视 VTE 防治的宣教。对于评估存在 VTE 风险和出血风险的患者，医护人员应及时与患者和(或)家属进行沟通，加强 VTE 风险及防治相关知识的科普教育和病情告知，促进 VTE 预防措施的实施。患方宣教的主要内容应包括 VTE 的危险和可能后果、VTE 预防的重要性和可能的不良反应、VTE 预防措施的正确使用等，如肢体活动、抗血栓压力袜或者间歇充气加压泵使用、药

3、物使用相关知识等。主要内容：1.住院患者常存在发生 VTE 甚至死亡的风险，也可能由此引起血栓栓塞后综合征( PTS)、慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)或复发性 VTE 而致残；2.进行有效预防可以明显降低上述风险，对大多数 VTE 高危患者是安全的；3.VTE 的预防措施存在着一些不可预期的风险，包括皮下出血和瘀血；手术部位和切口出血；肝素诱导的血小板减少(HIT)；脑出血和消化道出血，严重者导致死亡；4.即使采取有效的药物和物理预防措施，仍不能完全避免 VTE 的发生。VTE 事件上报。院内发生的 VTE 事件，应通过信息平台及时向管理部门上报， 便于跟进诊治结果，分析总结事件发生的

4、原因，对 VTE 防治工作进行全面评价和持续改进。VTE 质量监管。医院将住院患者 VTE 预防作为医院、科室、主诊医师医疗质量评价的重要内容，对院内VTE 整体防治情况定期进行分析、评价、考核，及时反馈，动态完善，持续改进。质量监管环节包括评估过程评价、预防措施评价、预防效果评价、质控关键指标管理。评估过程评价 包含评估的及时性、准确性、规范性等。预防措施评价 包含预防措施的时机把握、方法选择的合理性、健康教育落实情况等。预防效果评价 包含症状性 VTE 的发生率、致死性PE 的发生率、治愈/好转率、死亡率等。质控关键指标管理 关键指标包括：VTE 风险评估率：实施 VTE 风险评估人数/住院患者总人数；VTE 风险评估准确率：VTE 风险评估准确的患者数/接受 VTE 风险评估的患者总数：中高危患者比例：VTE 评估为中高危的人数/实施 VTE 风险评估的人数；中高危患者预防比例：VTE 中高危患者实施预防措施人数/ VTE 风险评估名称：住院患者 VTE 防治管理制度编号：YL-B-ZD-0652制定部门：医务科为中高危患者人数；VTE 发生率：院内发生并诊断为 VTE 的人数/住院患者总人数；PE 患者死亡率：院内 PE 死亡人数/住院患者总人数；PE 患者救治成功率：治愈好转的 PE 患