多发性脊髓瘤

1、多 发 性 脊 髓 瘤 1病 例 戴功赞，男，76岁，因发现“血压升高20年，腹透2年，发热、咳嗽3天”入院。 患者20年前发现血压偏高，自服降压药物控制，6年前因胆石症入院发现血清肌酐偏高，约390molL，予护肾治疗1年无好转。5年前发现患有多发性骨髓瘤，行化疗8月余。出院后监测血肌酐在400-500molL。2年前血肌酐升至700molL.，行腹透治疗，PD方案：1.5%DS 2L 4周期 CAPD，超滤约800-1000ml。 今年4月双下肢水肿，于我院腹透，方案为：2.5%DS 2L 1周期 ，1.5% DS 2L 3袋 CAPD，未留腹，超滤约900ml，水肿逐渐消退。1周前至门诊

2、复查血肌酐1500molL， Hb 60g/L，方案调整为留腹，超滤600-700ml。3天前受凉后出现发热，38.5，伴咳嗽，咳黑色痰，晨起明显，量少，超滤减少至-100ml， 夜间可平卧入睡。2病 例 既往：冠心病病史10余年，口服硝酸甘油，症状控制可。发现多发性性骨髓瘤后化疗8月后长期四肢麻木，双足疼痛。 查体：T38.1，P86bpm，R19bpm，Bp:150/80mmHg。慢性病容，颜面部浮肿，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。双下肢凹陷性水肿。腹透管无渗血渗液。3医 疗 诊 断 1、高血压肾病 （CRF尿毒症期，CAPD） 2、高血压病 （3级 极高危组） 3、上呼吸道感染 4、多发

3、性骨髓瘤 5、冠心病 稳定型心绞痛4护 理 诊 断1、躯体活动障碍：与骨痛和四肢麻木等有关2、感染：与机体免疫力降低和侵入性操作有关3、营养失调：低于机体需要量 与患者食欲减退进食少、限制蛋白质摄入、原发疾病等因素有关4、体温过高：与感染有关5、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、皮肤水肿和营养不良等因素有关6、气体交换受损：与痰过多和肺部感染等因素有关7、活动无耐力：与长期卧床、心血管并发症有关 8、自理缺陷：与长期卧床、肢体乏力、肺功能低下等因素有关9、气体交换受损：与肺淤血和肺部感染等因素有关 5护 理 措 施 1、生活护理 睡气垫床，保持床铺干净整洁 协助病人1-2h变换体位 鼓励病人

4、咳嗽和深呼吸 协助病人洗漱、进食，大小便及个人卫生 每天用温水檫洗皮肤，保持皮肤清洁干燥 严密观察皮肤情况，预防褥疮发生 2、饮食护理 高热量、低盐优质低蛋白、富含维生素、易消化 饮食6护 理 措 施 3、预防感染 保持病室空气清洁，定期通风，紫外线消毒 温湿度适宜，避免受凉和防止交叉感染 各项检查治疗严格无菌操作 协助病人经常更换体位，定期翻身，指导有效咳嗽 及时排痰 加强生活护理，保持口腔、会阴部清洁7护 理 措 施4、腹透护理 熟练掌握腹透方法 分离和链接各种管道钱要注意消毒和严格无菌操作 透析液进入腹腔前要加热至37 准确做好透析液的进出量的记录 定期测量生命体征5、安全护理 防跌倒、

5、防坠床、防误吸8健 康 教 育 1、休息与活动 卧床休息，用硬板床和硬床垫 适当活动 劳逸结合 ，避免过度劳累 勿做剧烈运动和快速转体动作 2、饮食指导 高热量、低盐优质低蛋白、富含维生素、易消化 饮食 3、用药指导 遵医嘱用药，避免用肾损药物 4、自我监测与随访 活动或扭伤后出现剧烈疼痛，疑为病理性骨折，立即就诊 预防各种感染，一旦出现发热等症状，及时就诊9多 发 性 骨 髓 瘤multiple myeloma （MM） MM：是浆细胞克隆性增生的恶性肿瘤。 我国骨髓瘤发病率约为1/10万 占血液肿瘤的10% 发病年龄多在5060岁，40岁以下者较少见 男女比例为3:210发 病 机 制 病

6、毒感染（人类8型疱疹病毒） 电离辐射 接触工业或农业毒物 慢性抗原刺激 遗传因素 IL-6： 骨髓瘤细胞的生长因子 促进骨髓瘤细胞的增生 抑制骨髓瘤细胞的凋亡11临 床 表 现 1、对骨骼和其他组织器官的浸润和破坏表现 骨痛、骨骼变形和病理性骨折 肝、脾、淋巴结和肾脏浸润 浆细胞白血病 神经浸润 胸、腰椎的破坏压缩，压迫脊髓所致截瘫 髓外骨髓瘤 口腔、呼吸道 四肢麻木双足疼痛12临 床 表 现 2、分泌大量M蛋白 继发感染 细菌性肺炎、泌尿系感染常见 可见真菌、病毒（带状疱疹）感染 高粘滞综合征 头晕、眩晕、眼花、耳鸣、视力障碍 可有手指麻木、冠脉供血不足、CHF 贫血 常为首发症状 出血 P

7、t和功能异常、凝血障碍、血管壁损伤 淀粉样变性 舌、皮肤、心脏、胃肠道 雷诺现象寒冷或情绪紧张等刺激下，突然发生指（趾）小动脉痉挛，相继出现皮肤苍白、青紫和潮红。 Hb 60g/L13临 床 表 现3、肾损害 重要表现之一 骨髓瘤细胞直接浸润以及浆液中出现大量异常蛋白所致 尿检有：蛋白、红细胞、白细胞、管型 可出现: 高磷酸血症、高钙血症、高尿酸血症 急、慢性肾衰竭 仅次于感染的致死原因14治 疗 化疗 MP （美法仑+泼尼松） VAD （长春新碱+阿霉素+地米） 沙利度胺（反应停） 抑制新生血管生长 激素治疗 肾上腺糖皮质激素：缓解骨痛、改善贫血出血、纠正高钙血症 雄激素：改善贫血 干扰素 抑制骨髓瘤细胞增殖 骨质破坏的治疗 帕米磷酸钠 、放射性核素内照射：控制肾损害、减轻疼痛 放疗 对症治疗 镇痛、控制感染 异基因造血干细胞移植15护 理 疼痛护理 取舒适体位，适当轻轻按摩病变部位 指导病人采用放松、臆想疗法、音乐疗法等转移注意力 遵医嘱用止痛药 生活护理 睡气垫床，保持床铺干净整洁 协助病人1-2h变换体位 鼓励病人咳嗽和深呼吸 协助病人洗漱、进食，大小便及个人卫生 每天用温水檫洗皮肤，保持皮肤清洁干燥 严密观察皮肤情况，预防褥疮发生 饮食护理 高热量、低盐优质低蛋白、富含维生素、易消化 饮食 1