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文档简介

1、中小学心灵家园心理咨询中心心理咨询记录册学生姓名:档案编号:咨询师:（此记录由本中心专业人员保存，非本中心人员不得翻阅或外借）心理咨询记录次序日期主要咨询内容123456心理测验记录次序日期测验种类、结果123456心理咨询知情同意书以下是关于心理咨询的一些基本约定， 请仔细阅读并在下面签字 表明你了解相关规定，是自愿参加咨询，并能为自己的行为负责。1、心理咨询每次约为50分钟，通常需要持续而定期进行，通 常是每周一次。2、你在心理咨询中提供的信息将严格保密，未经你的同意不会 泄露给第三者。但是如果出现涉及你自己或他人的生命安全的情况 （比如自我伤害，危害他人的倾向等）保密制度将不能保证。3、

2、学校咨询室对本校学生免费咨询。长期接受咨询的来访者需 在每次咨询完后预约下次的咨询时间。 来访者需在预约的时间准确到 达。在未提前通知的情况下迟到，咨询师将不相应延长咨询时间。4、来访者如果要临时取消已经预约好的咨询时间，请至少提前 一天通知我们。若没有通知而未到，我们将按放弃咨询处理。下次你 的咨询时间，我们将安排其他人的咨询。你若仍需咨询，需重新预约5、咨询师若有事，需要改变咨询时间，会提前将有关信息贴在 咨询室门口。非人为事件除外，如疾病，车祸等。6、你有权利在任何时候中止咨询；但是来访者如果要改变咨询 时间设置，请尽早与咨询师协商。7、在取得你的同意后，面谈或被录音、录像或被观察，作为

3、督 导咨询师的一部分。所有录音或录像内容，除咨询师督导外，在未征 得你同意之前，决不会向任何人披露。在咨询一年后，我们会销毁有 关的录音带或录像带。我已阅读并理解了上述的信息，且知道我可以询问有关的问题。 我同意参加心理咨询。签名:基本信息姓名性别出生年月班级宿舍电话推荐来访者紧急联系人 及电话是否单独来访若有陪同，双方关系是？学校地址：佛山市顺德区乐从中学邮政编码：528315 心灵家园联系电话：28902006来访者主诉主诉问题：（想咨询的主要问题以及此前咨询、治疗情况）现状与既往史：（健康状况、生活事件、人际关系、学习情况、家庭情况、经济状况等）咨询记录咨询 时间咨询咨询咨询地点方式次数问题 分析咨询

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