新版病历书写规范与解读最新版本

1、新版病历书写规范与解读最新版本新版病历书写规范与解读最新版本新版病历书写规范与解读最新版本新版病历书写规范与解读上海市北站医院杨荣平序言病历是医疗活动的记录,也是临床医师必须掌握的基本功。当前,随着新形势的变化,对医务人员书写病历的提出了严格的要求,如患者投诉、医保检查的不信任,特别是最高人民法院对医疗侵权损害案件实施医疗机构举证的制度,以及医疗事故处理条例等法律法规,重新规制了新的医疗事故处理机制,更使传统的沿袭了多年的病历书写要求受到新形势新情况的冲击和挑战,如何使病历书写适应当前形势的需要,是医务人员面临的新课题。著名教育家杜威说过：“教育即生活，即生长，即经验改造。”中国教育家陶行之也

2、从中国的实际出发，提出“生活即教育”的思想，把教育同整个生活联系起来，通过各种社会实践真正做到“教、学、做合一。”新英语课程标准要求教师创造性地设计贴近学生实际的教学活动，吸引和组织他们积极参与要能够使学生获取处理信息和使用信息，用英语与他人进行交流，用英语解决实际问题的能力。创设了良好的语言环境，对小学英语总复习会有更积极的推动作用。 1依托教材，结合教材，使英语总复习的内容生活化 小学英语教材本身内容贴近学生的生活和学习实际，教材中涉及的知识点也大多是我们日常生活中所遇到的，能经常运用的知识。如同学们最爱谈论的小动物，最喜欢吃的水果、食物，最爱玩的体育活动，同学们每天都能用到的日常礼貌用语

3、。又如现在英语教材中的教学内容及设计都来源于学生的生活实际，话题包括：数字、颜色、身体、食品、玩具、个人情况、家庭、学校、朋友等等，这些都莫过于家庭生活和社会生活。目前，很多英语老师在日常的英语教学中能抓住这一特点，能把课堂内容与学生的日常生活联系在一起，通过丰富多样的形式，让学生学会表达的方式，便于小学英语的总复习以及增强学生的口语水平。如：“My name is Lingling.”“Im from China.”“I am twelve.”“I like playing computer games.”另外，根据教材内容安排，进行拓展。如，让学生带着家人的照片来学习家庭成员，他们很愿意主

4、动学习与表达，并互相进行交流。“This is my father，He is a doctor，He likes watching TV，”“This is my mother，She is a teach-er，”“This is me，”等。现实生活英语会激起学生强烈的求知欲，并能培养学生的自主探究学习能力。 2营造氛围。创设情境。使英语总复习教学生活化 2.1建立和谐的师生关系，营造生活化的课堂气氛。在生活化的英语课堂中，老师的微笑，老师的上课激情，老师的表扬与鼓励是十分的重要，不仅能缓解学生紧张的心里，还能让学生积极主动地参与课堂，充分发挥了学生的主动性。提问题或组织课堂活动，机会要

5、尽量均等，尤其要注意多给那些自卑感强的差生有表现的机会，以增强他们学习的自信心。上课时，教师要环视每个学生，不要只看好学生，而使其他学生感到冷落，或者只看差学生，让他们感到不自在而情绪紧张。如果每个学生经常感到教师对自己的爱、关心和尊重，便会被激发出健康的情感，变得英语总复习的气氛热烈，产生积极的学习动机，在和谐的气氛中学习知识，培养能力。 2.2多种方法，为英语总复习创设生活化的教学情境。创设良好的教学情境能激起学生的积极情感，进而产生对知识的渴望与追求、积极思考、主动探索。良好的教学情景场、充分的空间环境可以最大限度给予学生表现自我、展现自我的天地。在讲授食物的一课中，由到餐厅就餐的录像设

6、置问题，进行事物单词名称的复习，同时为句型操练设置情境，分别给每一小组发空白菜单，让学生以小组合作的方式设计自己的菜单，然后模拟教师在餐厅的情境，用所学的句型进行实际交流。这样的情境设计，学生既学习了英语知识，也了解到西方文化，使所学内容在生活中能够运用。教师应充分利用丰富的语言情境，给学生创造运用英语的平台，把英语与我们的实际生活相联系，使语言生活化，课堂生活化。在生活化环境下，课堂成为交际性场所，言语性课堂，具有了真正的交际性质，其效果不仅是激发学生的兴趣，活跃课堂教学气氛，更主要的是它能够使学生产生真实的言语体验，从而达到更好的复习目的。 2.3“Free talk”，为英语总复习搭建真

7、实的语言环境。会话导入就是通过同学之间，师生之间的自由会话，导入新课。师生间的会话主要是以问答的形式进行；我采用“小组合作”，即各班分成若干个小组，指定组长，组成一个学习集体，这种方法要求组内的每一名学生，自己组织一段指定主题的会话内容，老师以此作为提问的依据，锻炼学生的熟练程度；当达到一定的程度后，要求学生根据新授的内容组织补充、修改、扩展，然后在新的层次上再会话新的内容。 3以作业为桥梁。实现语言知识生活化，达到更好的英语总复习的目的 新课标把激发和培养学生学习英语的兴趣，帮助学生养成良好的学习习惯和形成有效地学习策略，加强自我管理和自我评价发展学生自主学习的能力，培养学生终身学习的愿望和

8、能力、创新精神和实践能力作为英语教学的基本任务。因此我们教师在设计作业时要做到有趣味性、实用性、创造性，这样不但使语言学以致用，培养了学生的创新能力，并且能达到更好的期末总复习的学习目的，有利于学生素质的全面发展。 语言源于生活，学习语言必须走进生活。只有让学生在生活中学习，在学习中生活，使学生在学中用，用中学，才能让他们掌握真正有生命力的语言。英语，是人们在生活中进行交流表达的一种语言，它来自生活，并为生活所用。教师要努力创设生活化的教学氛围，用生活理念构建英语教学大课堂，把创新精神和实践能力有机结合起来，为英语总复习创设良好的语言环境，真正实现语言教学走向生活，在生活中学，为生活而用。 作

9、文教学是中学语文教学一个很重要的组成部分，甚至可以说是“半壁河山”。在作文教学中存在着教授时间长收效甚微的问题。如何在中学阶段推进作文教学，切实提高语言表达和文字书写能力，使作文教学收到事半功倍的效果呢？本文试从意识、观察、积累、创造等方面，就如何以人为本，切实激发学生写作激情，进而使作文教学能有效并循序发展，作一些粗浅的探究。 一、增强意识 新课程标准虽对学生写作、阅读、鉴赏能力有过要求，但在实际教学中因存在教学费时长效果差的问题，往往未引起教师足够重视，教学实践中缺少安排合理性，有极大随意性。而学生思想中不够重视，甚至是漠视，认为作文提高并非是一朝一夕，收效慢，而作文训练又与考试题存在极大

10、不一致，故在平常写作中就不积极参与，只在考试时拼凑而成。因而作文教学收效甚微。 基于上述原因，有必要增强作文教学重要性的思想意识。教师首先要充分认识到作文教学是语文教学不可缺少的部分。它是学生听说读写能力的集中体现，是学生知识积累和语言逻辑整合能力的集中反映，也可以说是学生语文素质能力的集中体现，所以每一个教师都要有极强的责任感和深刻的意识。其次，要对学生进行积极引导，培养学生学习作文的思想意识，端正学习作文的思想态度，培养学生写作作文的兴趣。 “凡是能够引起学生的思想工作和智力上的主动精神的方法，是最好的方法。”学生是会思维的主体，只有引发他们的主动精神，才会使学生发挥巨大潜力。正确引导培养

11、学习作文的正确思想意识，增强学习作文的信念，提高作文写作的积极性，这都会为作文教学的发展起积极而深远的影响。 二、学会观察 “雾失楼台，月迷津渡”。作文教学似乎无章可循，难究其理。学生每每感到无话可说，无情可抒，无理可寓，故为文要么无病呻吟，要么生拉硬拽，要么胡乱拼凑，缺少写作素材，写作技巧，缺少真情实感。罗丹说：“对于生活，不是缺少美，而是缺少发现。” 没有发现自然不会欣赏，没有欣赏又怎能有深刻的感悟？ 1.要培养学生发现美的意识。要想让学生能发现美，就要培养他们善于观察的眼睛。“一花一世界，一鸟一天堂”，要运用自己的眼睛感知生活中的真、善、美。母亲的呵护，朋友的问候，老师的关心，一丝一缕中

12、都寓含浓浓深情。朱自清在背影中发现浓浓的父爱，鲁迅在社戏中再现了童年的美好要从身边平常生活中引导学生去发现美，感知美，从花香鸟语中感味自然，从一言半语中感悟生活。 2.要培养学生深入思考的习惯。创造人的是自然，启迪和教育人的却是社会。要能感动于社会中物、事、人，并且能激荡内心的扬善溢美的思想情感，需要学生养成思考的习惯。作文教学中教师要启迪他们对生命价值深入认识，对生活意义深刻理解，使学生逐渐学会并习惯于因事悟理、由情至理。 三、涵蓄积累 1.懂得积累。“不积跬步，无以至千里；不积小流，无以成江海。”学生觉得写作难，是因为生活积累太少。只有调动学生自觉积累有意涵蓄的能力，才能感知文学艺术魅力和

13、写作的乐趣。我们要做的不是指责学生积累太少，而是要教给学生积累的方式方法，使他们学会从自然撷取鲜花，在生活中积累智慧，在生命中品味价值。从书本上积累写作素材。书本上的知识是前人智慧的结晶，要善于从书本中吸取写作素材；从中外名人事例、名言警句中吸取学习的素材，积累写作的素材；从唐宋诗词、古今名家名著中品味民族文化的精魂。从点滴积累做起，日积月累，就能培养写作的兴趣和热情。席勒说：“只有恒心才可以使你达到目的，只有博学才可以使你明辨世事。”对知识的吸取应锲而不舍。从日常生活中吸取写作素材。生活是丰富多彩的，从学生思想上进行引导，从一花一世界中感受生命的情趣，从朋友亲人那里感受情意深重，从同学老师的

14、关怀中体会关爱。“生活犹如泉源，文章犹如溪流。泉源丰盈，溪流自然活泼的昼夜不息。” 看似寻常最奇崛。要调动学生的心、眼、耳、口、鼻、手等去感知真切生活，品味真实生活，这样才能吸取生活中的素材，感悟到生活中的美好，才能激发学生的写作热情。 2.学会整合。“我们不应该象蚂蚁单只收集，也不可象蜘蛛只从自己肚中抽丝，而应该象蜜蜂既采集，又整理，这样才能酿出香甜的蜂蜜来。”要对掌握的素材进行筛选，提炼，化用，从中吸取好材料，根据作文需要，能充分进行选择，有所取舍，根据作文要求整合出符合要求且能充分论证观点和内容的素材。“删繁就简三秋树，领异标新二月花”，“他山之石，可以攻玉”，要学会用积累的材料为文章提

15、供丰富生动的材料。 四、大胆创新 “文章当出机杼，成一家风景，不可寄人篱下。”而想成就一家之言，需在写作中打破旧框架、旧模式，运用新思想认识来看待社会生活，使认识更上一层楼。学生如果能在写作中立异标新，推陈出新，亦可使作文层级有很大提升。 要想有所创新就必须要培养学生的创新意识，让学生敢于在旧题材中挖新意，旧内容中挖新意，旧故事中挖新意。 1.立意创新。即要有独到的见解和认识，对材料进行多角度的分析，力求旧中见新，俗中见新。作文中要有求异思维，可从不同角度、不同方向上去思考，审题立意突破常规思维束缚。见人之所未见，发人之所未发。古人为文，强调“意在笔先”，确立新角度，新观点，新认识，新精神，让

16、平中见奇，常中出新。 2.材料出新。主要表现在选材用材的角度上。作文材料大都不外乎是些最平常不过的人、事、景、物、理。若想学生从生活、学习中思考获得，要能够旧瓶装新酒，亦可以新瓶新酒。“每个形象都有各自的生命”，要写出鲜活形象，文章的选材一定要有新意。 3.构思出巧。构思是文章的总体设计，它能全面检测写作者的创新意识和创造技能。好文章必有巧的构思。怎样使构思出巧呢？思维方式上大胆求异。为此有必要在平常写作教学中借助接近联想、相似联想、对比联想和因果联想，对学生进行发散思维训练。形式上发挥学生的优势。以对话、辩论、题记、书信、小小说、散文诗等多种多样的文学形式，来调动学生创新思维，选择一种适应自

17、己特点的文学形式来充分构思、写作。力求做到“人无我有，人有我精，常中求变，变中求新”。 作文教学是语文教学的重要部分。教师要引导学生，让他们感到生活像广阔的海洋，在它深处埋藏着无数奇迹，需要用眼睛、用智慧去发现、创造。作为教师要记住“处处是创造之地，天天是创造之时，人人是创造之人”。以人为本，充分发挥学生的个性和能力，相信每个孩子都能在我们手里茁壮成长，焕发个性的魅力。新版病历书写规范与解读上海市北站医院杨荣平2.序言病历是医疗活动的记录,也是临床医师必须掌握的基本功。当前,随着新形势的变化,对医务人员书写病历的提出了严格的要求,如患者投诉、医保检查的不信任,特别是最高人民法院对医疗侵权损害案

18、件实施医疗机构举证的制度,以及医疗事故处理条例等法律法规,重新规制了新的医疗事故处理机制,更使传统的沿袭了多年的病历书写要求受到新形势新情况的冲击和挑战,如何使病历书写适应当前形势的需要,是医务人员面临的新课题。3.从目前看来,病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束,而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写的要求除了是加强医疗质量管理外,更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。病历书写基本规范自2002年卫生部制定的以来在试行中尚存在着一些问题如:具体细则的全国统一(各省市、各医院都有自己的病历书写文本)、电子病历的规范等

19、,仍急待进一步修订完善及解决。为此,2009年卫生部再次对病历书写规范加以补充完善,并于3月1日执行。新规范结合了当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点中制定的。中医病历书写规范及电子病历基本规范在另行制定中。4.病历书写的基本要求1、五性一禁真实性:真实、客观。不能编造及想当然规性:格式、书写等要规范准确性:表述、语句、用字、标点、病名准确及时性:按规定和要求的时间及时完成完整性:不漏项、各资料完整蔡忌:刮、粘、涂、伪造、撕毁、挖补、剪贴、字出格及垮行。5.2、笔及墨水的选择蓝黑水或炭素墨水笔住院病历门急诊病历圆珠笔(蓝或黑)复写病历资料红墨水笔(住院病历):上级医生修改、签名过

20、敏药物医嘱“取消、签名”死亡最后一次抢救记录(手写病历)化验单检查阳性结果6.3、病历完成时限要求危重病:6小时内完成入院记录(或抢救结束后6小时内补记,并加以注明抢救完成时间和补记时间)般:24小时内完成(尽可能在次日晨主治查房前完成)首次程录8小时内完成急、危、重症:记录时间写到时分院内会诊:普通48小时内完成(部)、24h内(本院)急会诊10钟内到场会诊结束后即刻完成会诊记录7.3、病历完成时限要求病情告知书:初次72小时内、第二次7-10天手术记录:由术者于术后24小时内完成术后首次病程记录:术后手术医师即刻书写出院记录:由经治医师在患者出院24小时内完成死亡记录:由经治医师在患者死亡24小时内完成死亡讨论记录:于患者死亡后一周内完成。8.4、修改:写错字句:在错字上划双线,保留原有记录清在楚、可辨旁空白处纠正上级医生修改:新规定上级修改病历可不签名72小时完成已取消:修改人签全名(在下级医生署名左侧)注贞修改日期(在签名右下角)每页修改:3处以上或1处修改超过20字重写严禁大段修改和补充!9.书写注意点入院记录(入院录):住院医师或进修医师写入院病历(大病史):实习医师、无处方权医师入院24h后死亡:完成入院记录死亡记录等入院24h内死亡:可不写入院记录,要写入院死亡录他科疾病未愈:现病史另段述表格填写:逐项填写,不留空格、无内