小儿急性呼吸窘迫综合征讲课

1、关于小儿急性呼吸窘迫综合征讲课第一张，PPT共五十七页，创作于2022年6月ARDS的概念的变迁柏林关于ARDS的定义（诊断标准）对以前的ARDS的诊断标准作了一定的修改和补充。1967199420052011AECC提出ARDS的诊断标准并被广泛接受2005年Delphi标准首次由Ashbaugh及其同事提出ARDS定义2015PARDS标准第二张，PPT共五十七页，创作于2022年6月 ARDS介绍第三张，PPT共五十七页，创作于2022年6月 1988年Murray标准 根据胸片、低氧血症(PaO2/FiO2)、呼吸系统顺应性及PEEP进行评分。 0分无肺损伤，0.1-2.5为急性肺损伤

2、；2.5为ARDS.ARDS诊断标准第四张，PPT共五十七页，创作于2022年6月改良急性肺损伤评分（Newth, et al 1997）胸片（实变影） 无 0 1/4肺 1 2/4肺 2 3/4肺 3 全肺 4低氧血症(PaO2/FiO2) 300 0 225-299 1 175-224 2 100-174 3 100 4呼吸系统顺应性(机械通气时)(ml/cmH2O/kg) 0.85 0 0.75-0.85 1 0.55-0.74 2 0.30-0.54 3 0.30 4PEEP (机械通气时)(ml/cmH2O) 4 0 5-6 1 7-8 2 9-11 3 12 4第五张，PPT共五十

3、七页，创作于2022年6月Acute Lung Injury: 双侧肺浸润 无左房高压 PaO2/FiO2 300ALI 和 ARDS定义ARDS:PaO2/FiO2 200PaO2/FiO2 201-300Bernard GR, Am Rev Respir Dis. 1988, 138:720-723.第六张，PPT共五十七页，创作于2022年6月 急性起病 双肺渗出性病变 肺动脉楔压 18 mm Hg或无左房压增高的证据Classification(不管PEEP水平)ALI急性肺损伤 - PaO2 : F1O2 300ARDS - PaO2 : F1O2 200ARDS诊断标准 1994

4、American-European Consensus Conference第七张，PPT共五十七页，创作于2022年6月AECC诊断标准的局限 AECC标准 AECC局限性病程 急性起病 无具体时间ALI PaO2/FiO2300mmHg误解201-300 mmHg为ALI氧合指数PaO2/FiO2200 mmHg，未考虑PEEP水平不同的PEEP及FiO2，PaO2/FiO2也不同胸片双肺弥漫性浸润缺乏客观评价指标PAWPPAWP18mmHg，无左心房高压ARDS及高水平PAWP可同时存在，PAWP有不确定性危险因素无未考虑第八张，PPT共五十七页，创作于2022年6月ARDS需要新的诊断

5、标准！1994诊断准确性 不高！敏感性为84%，而特异性仅为51% 第九张，PPT共五十七页，创作于2022年6月1.高危因素：导致肺损伤的直接或间接因素2.急性起病：发病时间 2个区间；5.无心源性因素：无充血性心衰的临床证据 （可通过肺动脉导管或超声判断）6.肺顺应性下降：呼吸系统静态顺应性50ml/cmH2O （镇静状态，Vt 8ml/kg，PEEP10cmH2O） 缺点：不利于早期发现P/F 200-300的ALI患者2005年Delphi标准第十张，PPT共五十七页，创作于2022年6月柏林诊断标准-ARDS发病时间已有的临床伤害或新发或原有呼吸系统症状加重出现在1周内胸部影像学X线

6、或CT扫描示双肺致密影，不能用积液、大叶/肺不张或结节不能完全解释肺水肿起因不能完全由心力衰竭或容量过负荷解释的呼吸衰竭;如果没有ARDS的危险因素时可行超声心动图等检查排除静水压性肺水肿氧合指数轻度200 mmHg PaO2/FiO2300 mmHg with PEEP或CPAP 5 cmH2O中度100 mmHg PaO2/FiO2200 mmHg with PEEP5 cmH2O重度PaO2/FiO2100 mmHg with PEEP 10 cmH2O 第十一张，PPT共五十七页，创作于2022年6月氧指数（OI）=（FiO2平均气道压（Paw）100/PaO2）氧饱和度指数（OSI）

7、=（FiO2平均气道压（Paw）100/SpO2）4OI8轻度8OI16中度OI16重度5OSI7.5轻度7.5OSI12.3中度OSI12.3重度Pediatric Acute Respiratory Disstress Sydrome ：Consensus Recommendations From the Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference 20152015 Pediatric Acute Respiratory Disstress Sydrome第十二张，PPT共五十七页，创作于2022年6月排除有围产期相关肺部疾病的患儿发生

8、在7 d以内的已知临床表现。不能完全用心功能衰竭或液体超负荷来解释的呼吸衰竭。胸部影像学出现新的渗出性改变与急性器质性肺损伤的表现一致。在无创机械通气时，面罩BiPAP或CPAP5 cmH2O，满足P/F300或S/F264，可诊断PARDS。在有创机械通气时，满足4氧指数8或5OSI7.5，可诊断轻度PARDS；8氧指数16或7.5OSI 10 days) ARDS病理分期第二十张，PPT共五十七页，创作于2022年6月Phases of ARDS第二十一张，PPT共五十七页，创作于2022年6月第二十二张，PPT共五十七页，创作于2022年6月ALI 和 ARDS 放射线特点Pneumon

9、iaSARSTrauma第二十三张，PPT共五十七页，创作于2022年6月ARDS的治疗ALIARDS原发病治疗呼吸支持治疗液体通气ECMO药物治疗第二十四张，PPT共五十七页，创作于2022年6月常规治疗抗治感染疗液体管理改善血流动力学呼吸支持营养支持ARDS的治疗研究进展抗炎治疗纠正肺泡液体转运障碍改善血流动力学新型呼吸支持非常规呼吸支持和防治肺损伤中医药全氟化物和表面活性物质第二十五张，PPT共五十七页，创作于2022年6月原发病治疗积极控制原发病是遏制ALI/ARDS发展的必要措施感染、创伤后的全身炎症反应是导致ARDS的根本病因。控制原发病，遏制其诱导的全身失控性炎症反应，是预防和治

10、疗ALIARDS的必要措施第二十六张，PPT共五十七页，创作于2022年6月呼吸支持治疗 氧疗 无 创机械通气 有 创 机械通气 部 分液体通气 ECMO第二十七张，PPT共五十七页，创作于2022年6月 氧疗是纠正ALI/ARDS患者低氧血症的基本手段 第二十八张，PPT共五十七页，创作于2022年6月足够的气体交换避免继发肺损伤ARDS 辅助通气原则第二十九张，PPT共五十七页，创作于2022年6月不适当的 VT急性肺损伤在通气前过多的VT 或 PEEP不适当TNFIL-6结果: 肺不张 低氧血症 高碳酸血症结果: V/Q 失调 肺泡-毛细血管损伤 炎症 肺动脉高压 “气压伤”第三十张，P

11、PT共五十七页，创作于2022年6月 顺应性 肺内分流 Fi O2吸入氧浓度 WOB 呼吸做功炎症反应肺不张的危害第三十一张，PPT共五十七页，创作于2022年6月 小潮气量通气 最佳PEEP防止肺泡塌陷 允许性高碳酸血症 高频振荡通气 俯卧位通气 ARDS的机械通气治疗第三十二张，PPT共五十七页，创作于2022年6月小潮气量治疗 ARDS* p .001ARDS Network,NEJM, 342: 200010% decrease第三十三张，PPT共五十七页，创作于2022年6月小潮气量 (generally 6 mL/kg) PEEP略高于静态P-V曲线低位转折点压力（+2）气道峰压

12、40 cm H20，气道平台压 30-35 cm H20尽可能降低吸入氧浓度60%，维持SpO2 88-95%ARDS保护性通气策略的实施第三十四张，PPT共五十七页，创作于2022年6月定义:由于ARDS肺容积减少，实施肺保护性通气策略时，为限制气道平台压不得不将潮气量降低，允许PaCO2高于正常。 允许性高酸血症是肺保护性通气策略的结果，并非ARDS的治疗目标 允许性高酸血症Hickling, Int Care Med, 1990第三十五张，PPT共五十七页，创作于2022年6月呼吸: 改善氧合缺氧区域肺血管收缩并减少肺内分流氧离曲线右移心血管: 血流动力学的影响交感兴奋心输出量增加 增加

13、 HR and SV, SVR降低 可逆性心肌细胞内酸中毒高 PEEP 明显降低前负荷并抑制心血管功能 高碳酸血症第三十六张，PPT共五十七页，创作于2022年6月是纠正低氧和保证PEEP效应的重要手段 目的是防止呼吸机相关肺损伤肺复张手法（RM）:在可接受的气道峰压范围内，间歇性给予较高复张压，以促使塌陷的部分或大部分肺泡复张而改善氧合。一项随机对照研究：RM+小潮气量与常规潮气量比较，病死率显著降低。RM的并发症：血流动力学波动和气压伤ARDS肺复张策略第三十七张，PPT共五十七页，创作于2022年6月 快频率 低潮气量 保持肺开放 容量变化小高频通气第三十八张，PPT共五十七页，创作于2

14、022年6月 CMV and HFOV的区别第三十九张，PPT共五十七页，创作于2022年6月 严重气漏Neonatal: HMD (*)肺透明膜病Pneumonia肺炎Meconium aspiration 胎粪吸入 Lung hypoplasia 肺发育不良 ARDS HFOV适应症第四十张，PPT共五十七页，创作于2022年6月Is turning the ARDS patient “prone” helpful?俯卧位通气第四十一张，PPT共五十七页，创作于2022年6月第四十二张，PPT共五十七页，创作于2022年6月 改善V/Q比快速改善氧合 降低肺内分流，提高PaO2 预后的影响

15、不确定 ARDS的俯卧位通气第四十三张，PPT共五十七页，创作于2022年6月液体管理限制性液体管理（限制液体、利尿，液体负平衡）非限制性液体管理 （液体正平衡） 在保证组织器官灌注前提下，实施限制性的液体管理，改善ALI/ARDS患者的氧合和肺损伤第四十四张，PPT共五十七页，创作于2022年6月晶体液胶体液输液种类 存在低蛋白血症的ARDS患者，通过补充白蛋白等胶体溶液和应用利尿剂，有助于实现液体负平衡，并改善氧合。第四十五张，PPT共五十七页，创作于2022年6月Surfactant 肺表面活性物质iNO吸入Steroids糖皮质激素Partial Liquid Ventilation部

16、分液体通气 ARDS药物治疗第四十六张，PPT共五十七页，创作于2022年6月ARDS:表面活性物质缺乏表面活性物质生成障碍表面活性物质替代疗法改善肺功能Surfactant in ARDS第四十七张，PPT共五十七页，创作于2022年6月理论上抗炎和预防纤维化作用一项随机研究结果：Acute use (1st 5 days)No benefitIncreased 2 infectionSteroids in ARDS激素，用还是不用？第四十八张，PPT共五十七页，创作于2022年6月Steroids in ARDS*p.01*第四十九张，PPT共五十七页，创作于2022年6月新生儿对PPHN

17、的足月新生儿有效减少 ECMO的使用成人/儿童好处 降低肺动脉压,改善气体交换 随机试验: 死亡率和机械通气时间无差异 iNO 治疗呼吸衰竭 第五十张，PPT共五十七页，创作于2022年6月ECMO improves survival in neonates with PPHN (UK study)iNO decreases need for ECMO in neonates with PPHN: 64% vs 38% ECMO and NO in NeonatesClark et al, NEJM, 2000第五十一张，PPT共五十七页，创作于2022年6月 液体（高氟碳化合物）为携氧介质

18、开放肺泡 肺泡灌洗，降低表面张力 血流重新分布 抗炎作用 部分液体通气的机制第五十二张，PPT共五十七页，创作于2022年6月If you think about ECMO, it is worth a call to consider ECMO第五十三张，PPT共五十七页，创作于2022年6月 柏林2012-ARDS的治疗流程 300 250 200 150 100 50重度 ARDS中度 ARDS轻度 ARDS低潮气量通气无创通气低-中等水平 PEEP损伤程度逐渐增加高水平等水平 PEEP神经肌肉阻滞剂高频通气腑卧位通气体外清除CO2体外膜肺治疗措施逐步加强PaO2/FiO2 氧合指数第五十四张，PPT共五十七页，创作于2022年6月查体：T 38; P