齐鲁医学安徽三级医院评审2012版2012

1、精品医学文档 精品医学文档 PAGE PAGE 488精品医学文档 安徽省三级综合医院评审标准细则（2012年版）安徽省三级综合医院评审标准细则（2012年版）适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。一、评审结果表达的方式（一）评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式。-优秀-良好-合格-不合格-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。判定原则是要达到“-良好”档者，必须先符合“-合格”档的要求，要到“-优秀”，必须先符合“-良好”档的要求。（二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循循环原理，即plan,即do，即check，即action，通

2、过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。表2 标准条款的性质结果优秀良好合格不合格达标率90%达标率80%达标率60%达标率60%完全达到一般水平以上一般水平一般水平以下有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行仅或全无（三）标准条款的通过要求表3 第一章至第六章获得通过的要求项目类别第一章至第六章标准条款其中核心条目C级或5分B级或7分A级或10分C级或5分B级或7分A级或10分甲等90%60%20%1O0%70%20%乙等80%50%10%1O0%60%l0%第七章 日常统计学评价为医学

3、申报书中填写项目。第一章 坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点评审方法111医院的功能、任务和定位明确, 规模适宜。1111医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。【】医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业五年以上。（1）开放床位与卫生技术人员之比1115。（2）开放床位与病房护士之比104。（3）在岗护士占卫生技术人员总数50%。按年平均每天住院病人数核定为开放床位数，与卫生技术人员之比和病房护士之比。【】符合“”，并1临床科室主任具有正高职称90%。2护理人员

4、中具有大专及以上学历者50%。3平均住院日12天。4保持适宜的床位使用率93%。开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。1、临床科室主任或每单独成立病区的临床科室主任应具有正高职称90%。2、3、4、现场核查相关统计指标。5、开放床位大于执业登记床位20%时，应向上级卫生主管部门申请登记。【】符合“”，并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。综合分析医院功能、任务和定位是否符合卫生区域规划，医院规模、管理、人才、技术、服务、设备等是否达到卫生行政部门设置标准。112医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊

5、疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。1121主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。【】1有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。2急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。3重症医学床位数占医院总床位的2%5%。4医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。1、医院有完善的学科队伍及诊疗设备，特别是已建立了完善的急诊科、重症医学科等学科及门诊、住院疑难疾病患者诊疗管理体系。2、急诊科独立设置，科主任及临床医师应固定执业，具有急危重症诊疗的水平、设备及管理流程。3、统计重症医学床位数占医院总床位比例

6、。4、医学影像（至少包括CT、B超等）与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。【】符合“”，并重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%8%，符合重症收治标准的患者80%。重症医学科有权统一协调管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%8%，医院有完善的重症收治标准，符合重症收治标准的患者80%。【】符合“”，并重症医学科床位占医院总床位8%，符合重症收治标准的患者90%。现场统计符合重症医学床位总数及符合重症收治标准的患者比例二项指标。113临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列

7、。1131临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。【】1诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。2一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。（提供前一年手术和住院的前十大病种）1、诊疗科目至少应设置26个一级、二级专科：包括心血管内科、血液内科、消化内科、内分泌内科、肾脏内科、神经内科、呼吸内科、儿科（含新生儿病房和PICU或NICU）、中医科、感染病科、皮肤科、康复运动医学科、肿瘤科、普外科、神经外科、心胸外科、泌尿外科、骨科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、

8、烧伤整形科、妇科、产科、麻醉科、重症医学科； 26个专科至少设20张病床，（不包括重症医学科）并经执业许可登记。2、一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的基本标准。【】符合“”，并有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。临床重点专科至少2个，查看批文或证书。【】符合“”，并有卫生部批准的临床重点专科。临床重点专科至少2个，查看批文或证书。114医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列。1141医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。【】1

9、医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门标准。2全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于。1、综合分析医技科室、人员编制、设备设施、技术能力基本符合省级卫生行政部门标准，满足临床需要。2、现场核查全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例。【】符合“”，并1医技科室主任具有正高职称70%。2医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。3有省级临床质控中心或重点专科。1、医技科室主任具有正高职称70%。2、现场查看。3、查看省级临床质控中心或重点专科批文或证书。【】符合“”，并有国家级临床质控中心或重点专科。查看国家级临床质控中心或重点专科批文或证书。二、医

10、院内部管理机制科学规范评审标准评审要点121坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。1211坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。【】1医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。2有保障基本医疗服务的相关制度与规范。3参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。（2）完成边远地区医疗服务援助项目。（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。（4）其他项目。1、现场查看医院文化

11、建设和服务宗旨、院训、发展规划等能处处体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。2、完善普通门诊、合理检查、检查互认及基本用药等管理，有严格控制高值耗材、特需服务等管理制度并规范落实，保障基本医疗服务。3、查看评审前三年指定社会公益项目完成情况和积极创新自选社会公益性活动相关资料。【】符合“”，并1有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。2评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。1、医院坚持“以病人为中心”， 深化改革，积极完成各项创建工作，在质量安全、优化服务、降低成本、控制费用等方面具有完善的管理措

12、施。2、查看文件、证书、奖状及各种新闻报道。【】符合“”，并1深化公立医院改革取得成效。2社会调查满意度高。1、查看深化公立医院改革取得成效资料。2、创新满意度调查，至少每季定期分析，持续改进，社会调查满意度90%。122按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。1221按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设【】1具备临床住院医师培训基地的资质。2有住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括：师资、经费、培训空间等支持细则。3课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求。4严格执行住院医师规范化培训计划，定期评

13、估总结。1、现场查看条件及批文或证书。2、住院医师规范化培训有具体管理部门、人员、制度、培训计划、实施方案，包括：师资、经费、培训空间等。3、现场查看相关资料。4、查看住院医师规范化培训计划落实情况，至少每年开展2次评估总结。【】符合“”，并定期征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师规范化培训工作的意见和建议。每年至少开展2次征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师规范化培训工作的意见和建议。【】符合“”，并根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训。能根据定期总结和征求的意见，持续改进住院医师规范化培训工作。123将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续

14、改进的重点项目。1231将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。【】1根据临床路径管理指导原则（试行），遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。2根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。3医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。1、查看医院临床路径实施方案，完成指令任务并积极拓展筛选病种开展临床路径管理工作。2、查看医院单病种质量管理相关规定，完成指令任务并积极拓展筛选病种开展单病种质量管理工作。3、查看医院诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案并及时修订。【】符合“”，并有专门部门和人员对诊疗规范、临

15、床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。至少每季有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进的资料。【】符合“”，并1开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。2心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理，有完整的管理资料。3有信息化支持临床路径管理、单病种管理。1、现场统计临床路径管理的相关资料是否符合要求。2、积极开展单病种规范管理，完成指令任务并积极拓展筛选病种开展单病种质量管理工作，有完整的管理资料。3、有信息化支持临床路径管理、单病种管理，整体管

16、理水平较高。124提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。1241提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。【】1对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。2对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。3有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。1、至少每季开展一次对医疗服务流程中存在的问题有系统调研资料。2、至少每季开展一次对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研资料。3、现场查看根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施资料。【】符合“”，并医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施，优化服务流程，

17、提高工作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院时间。根据系统调研，医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施，优化服务流程，提高工作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院时间。【】符合“”，并1门诊等候时间缩短，无排长队现象。2医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。3近五年住院天数有降低趋势。1门诊挂号、收费、取药等候时间10分钟，门诊诊疗等候20人，积极开展预约门诊或增加诊疗医师。2公示检查及出具报告时间，普通检查当天完成，当天出具报告，特殊检查缩短预约时间48小时。3近五年住院天数逐步降低。125按照 HYPERLINK /publicfiles/busines

18、s/htmlfiles/mohywzc/s3586/200912/45395.htm t _parent 国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。1251按照 HYPERLINK /publicfiles/business/htmlfiles/mohywzc/s3586/200912/45395.htm t _parent 国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。【】1有贯彻落实 HYPERLINK /publicfiles/bus

19、iness/htmlfiles/mohywzc/s3586/200912/45395.htm t _parent 国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集，优先使用国家基本药物的的相关规定及监督体系。2有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。1、医院根据 HYPERLINK /publicfiles/business/htmlfiles/mohywzc/s3586/200912/45395.htm t _parent 国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集，制定了贯彻落实优先使用国家基本药物的相关规定并建立了监督落实体系。2、有专门人员每月对医师处方是否

20、优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈资料。【】符合“”，并有主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。主管职能部门每月对优先使用国家基本药物情况进行集中总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。【】符合“”，并1国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。2对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。1国家基本药品目录列入医院用药目录，药品品种应覆盖基本药物品种总数80%，有相应的采购、库存量，满足临床医疗服务需要。2全院基本药物使用金额比例15%，对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物品种（

21、门诊、住院）的比例30%。126控制公立医院特需服务规模。1261控制公立医院特需服务规模。【】1有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。2特需服务规模占全院服务规模10%。1医院有严格的特需服务控制措施与动态管理机制。2特需服务收入占全院服务收入10%。【】符合“”，并1特需门诊量不超过专家门诊量10%。2住院特需床位数量占开放床位数7%。现场抽查统计。【】符合“”，并1特需门诊总量占总门诊量5%。2住院特需床位数量占开放床位数5%。现场抽查统计。三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务评审标准评审要点评审方法131将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社

22、区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。1311将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（重点）【】1支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。 2有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。3针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择23个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。4参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。 【】查与对口受援医院签订帮扶协议，有专（兼）职部门或人员负责此项工作（查文件），有切实可行的帮

23、扶计划，支援人员晋升材料中有帮扶内容。【】符合“”，并受援医院提供与支援医院计划相对应的医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面的总结并有数据说明，切实提高帮扶效果。【】符合“”，并受援医院提供与支援医院计划相对应的重点专科建设总结并有数据说明。【】符合“”，并主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。【】符合“”，并通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。132承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、

24、培训方案，并有具体措施予以保障。1321承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。【】1对政府指令的社区、农村人才培养任务，有相关制度和具体措施予以保障。2有每年为社区、农村培养人才项目的实施计划，并组织实施。3有“医师晋升主治或副主任医师职称前到农村累计服务一年”的明确规定。4到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例60%。【】查骨干医师培训及其他政府指令的社区、农村人才培养任务医院相关实施计划及文件；参加各项卫生支农项目医师人数占符合晋升条件人数比例60%。【】符合“”，并骨干医师培训及其他政府指令的社区、农村人才培养任务有学员名单、授

25、课课件、学时、考核和总结，参加各项卫生支农项目医师人数占符合晋升条件人数比例60%。【】符合“”，并参加各项卫生支农项目医师人数占符合晋升条件人数比例90%，获得各级政府肯定或表扬、奖励。【】符合“”，并1主管职能部门加强对农村、社区人才培养工作监督管理，对培养效果进行追踪评价。2有完整的项目培养资料，包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价等。3到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例70%。【】符合“”，并1到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例90%。2有关人才培养的指令性项目实施效果良好，受训学员满意度高，获得各级政府肯定或表扬、奖励等。133根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共

26、卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。1331根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。【】1有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。2有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。3对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。4对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置。5有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。6有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相

27、关制度和保障措施。7依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务。【】查医院文件有专门部门负责传染病管理工作，现场查看网络直报系统和专门部门、专门工作人员工作情况，对特定传染病的特定人群医疗救助的相关制度，现场检查传染病预检、分诊点和对特定传染病的特定人群医疗救助服务。【】符合“”，并现场查看传染病收治情况和医护人员消毒隔离制度和医疗废物处理落实情况。【】符合“”，并检查当地CDC对该医院前1年传染病管理检查结果通报。【】符合“”，并门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。【】符合“”，并主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管

28、理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。134建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。1341建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。（重点）【】1有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。2有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程。3医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接制度、规范患者转接及工作记录。【】现场查急诊“绿色通道”与院前急救和住院工作流程及交接工作记录。【】符合“”，并1有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗。2有“绿色通道”病情分级和危急重症优先的诊治的相关规定，保证急诊手术流程畅通，并有妥善处

29、理如下患者的工作流程：（1）特殊人群：“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者。（2）特殊病种：严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。（3）群体性（3人以上）伤、病、中毒等情况。【】符合“”，并查看急诊记录，有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗。查看医院急诊病情分级和危急重症优先的诊治的相关规定，现场查看急诊抢救工作流程。【】符合“”，并医院分管急诊科领导及相关科室对急诊科进行定期监督检查并提出改进建议，急诊科有改进反馈，查原始记录。【】符合“”，并主管职能部门对急诊绿色通道实施情况定期督导检查、持续改进急诊抢救工作。135开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种

30、形式的公益性社会活动。1351开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。【】1有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询等公益性活动。 2有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。3医院有开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处设有醒目统一的禁烟标志。【】院内实地查看合理设置健康教育宣传栏，提供健康教育处方，方便患者了解健康知识，设有醒目统一的禁烟标志。【】符合“”，并查看原始材料（课件、照片等）一年不少于两次开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益性活动。【】符合“”，并医院内无任何吸烟行为。【】符合“”，并开展社区健康教育

31、与健康促进，对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益性活动有定期效果评价，持续改进。【】符合“”，并医院达到无烟医院标准。136在基本医疗保障制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。1361在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。【】在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院建立与实施双向转诊制度与相关服务流程，有完整的相关资料。【】查看医院相关文件，有与转诊医院签订双向转诊协议。【】符合“”，并医院主管部门对转诊病人有记录、有效果评价。【】符合“”，并医院于转诊医院定期（一年不少于2次）沟通转诊工作意见，并互相反馈

32、，查原始记录。【】符合“”，并主管部门对双向转诊结果追踪随访、总结分析及效果评价。【】符合“”，并转诊单位间有定期的联席会制度，加强协作，共同改进双向转诊工作。137根据统计法与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。1371根据统计法与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。【】1有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。2有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。【】有

33、网路直报信息系统，或按照卫生行政部门要求报送数据与其他信息的制度与流程。【】符合“”，并查文件，有信息报送前审核程序和问责制，查看原始报送数据有审核程序。【】符合“”，并查看卫生行政部门或统计部门反馈意见，无错误或重大错误。【】符合“”，并落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制。【】符合“”，并1当地卫生行政或统计部门提供信息显示，近三年内：（1）未发生统计数据上报信息错误。（2）未出现瞒报或报送虚假数据现象。四、应急管理评审标准评审要点141遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。1411遵守国家法

34、律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。【】1各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。2医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。3根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。4根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。5有完备的应急响应机制。【】抽查1名行政管理人员和1名医护员工对相关内容的掌握情况。按照卫生行政部门指令参与突发事件处置。【】符合“”，并医院有专（兼）职部门负责应急工作，并熟悉各项预案和流程，有接受卫生行政部门指令派遣参与突发事件处理的原始资料。【】符合“”，并对参与的每一例

35、医疗救援或防控工作均有总结分析。【】符合“”，并1有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。2有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。【】符合“”，并对参与的每一例医疗救援或防控工作均有总结分析，持续改进应急管理工作。142加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系统，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。1421建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。（重点）【】1有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。2有医院应指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。3主管职能部门负责日常应急管理工作。4有各部门

36、、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。5医院总值班有应急管理的明确职责和流程。6有应急队伍，人员构成合理，职责明确。7相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【】查文件，医院建立突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作组织，有明确的职责分工和流程，有应急处理队伍，抽查应急队伍成员2名，知晓所承担的职责。【】符合“”，并1有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。2有信息报告和信息发布相关制度。3应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。【】符合“”，并有专门部门和专人

37、负责院内外突发事件协调，应急队伍结构合理，有专人负责信息上报工作，有后勤系统和医学装备部门人员参加。【】符合“”，并查原始资料，对应急事件演练和实践有分析、总结和改进措施，按照法律法规和上级部门要求（授权文件）对信息进行发布。【】符合“”，并1有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。2有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。143明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。1431开展灾害易损性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。（重点）【】组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进

38、行风险评估和分类排序，明确应对的重点。【】医院对预防安全生产和非医源性损伤有明确的文件要求。【】符合“”，并有灾害性（如火灾、水灾、地震等）对医院可能造成的影响有分析和应急措施。【】符合“”，并医院至少一年2次对相应的应急预案进行适时修订并开展培训。【】符合“”，并有灾害易损性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。【】符合“”，并定期进行灾害易损性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。1432编制各类应急预案。（重点）【】1根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。2制

39、订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。3有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。【】有相应的应急预案（参照 HYPERLINK /view/2507959.htm t _blank 国家突发公共事件总体应急预案），对节假日有应急处理机制。【】符合“”，并编制医院应急预案手册，抽查2名医院职工是否知晓本部门和本岗位相关职责与流程。【】符合“”，并医院至少一年2次对相应的应急预案。【】符合“”，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本

40、岗位相关职责与流程。【】符合“”，并定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。144开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。1441开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。【】1医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。2各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。3开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。【】医院及各科室每年至少1次对安全生产和应急相关知识及技能进行培训并考核，有应急演练（查通知、照片）【】符合“”，并抽查5名职工掌握主要

41、应急技能和防灾技能，有医院内（包括突发公共卫生事件）、外联合应急演练（查通知、照片）。【】符合“”，并上述5名职工知晓率达到100%。【】符合“”，并1培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。2相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。3有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练。4有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练。【】符合“”，并应急预案与流程的员工知晓率达到100%。1442医院有停电事件的应急对策。【】1有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。2明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手术室、等主要场所应急用电。3配备充分的应急设施，如各个病区都设

42、置有应急用照明灯。4员工都应知晓停电时的对策程序。【】医院双回路供电，建有切实可行的突发事件应急预案并演练，手术室、等主要场所有应急电源，主要场所人员知晓停电时的对策程序。【】符合“”，并定期检查并有记录，有突发事件停电应急预案并实施。【】符合“”，并医院电力保障部门值班制度和交接班记录完整，后勤主管部门有督查资料，电力保障部门有改进记录。【】符合“”，并1对本院备置的应急发电装置与线路要定期进行检查维护和带负荷试验，并有记录。 2对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。3定期检查接地系统，对手术室、医技科室大型设备、计算机网络系统等重要部门的接地有常规维护记录。【】符合“”，并1供

43、电部门24小时值班制，有完整的交接班记录。2有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处理人员的签名。3有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。145合理进行应急物资和设备的储备。1451制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。【】1有应急物资和设备的储备计划。2有应急物资和设备的管理制度、审批程序。3有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。【】医院有完整的应急物资设备储备、管理、使用原始记录。【】符合“”，并1应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查有记录。2现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材

44、、生命复苏设备、消毒药品器材与防护用品，有水与食品的储备。3有主管职能部门监管记录。【】符合“”，并库存应急物资设备储备定期维护，确保效期，有后勤部门定期检查记录。【】符合“”，并各种应急物资设备与供应商之间有应急供应协议。【】符合“”，并与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。五、临床医学教育评审标准评审要点151教学师资、设备设施符合医学院校教育的要求。1511教学师资、设备设施符合医学院校教育要求，承担研究生学历教育，具备研究生学位授权点。【】医院具有能够承担医学院校教学的教学师资、设备设施，符合教育部对三级医院的教学要求。医院有教学管理组织、人员、制度、教室、临床技能室、学生宿舍及

45、经过培训认定的教学师资等。【】符合“”，并具备参与或承担高等学校教材（教科书）编撰工作能力，并已出版，或被指定为省级临床专科技术培训中心或基地。查看教科书或批文、证书。【】符合“”，并1为国家级临床专科技术培训中心或基地。2能够独立承担研究生学历教育，有研究生学位授权点，并已有毕业学员。1、查看国家级临床专科技术培训中心或基地的批文或证书。2、查看近四年独立承担研究生学历教育相关文件及资料。152承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。1521承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。【】1完成本科及以上临床教学工作，通过历次教学评估。2有支持教学规划，资金投入和保障制度。3有专门部门和专职

46、人员负责教学管理工作。1、完成5届本科及以上临床理论及实习教学工作，通过历次教学评估，查看教学进度表、任课通知书等原始资料。2、查看相关资料。3、有专门教学管理部门和专职人员负责教学管理工作。4有相应专业教研组或办公室，有专（兼）职教师。 5有年度培养本科生及以上的专业、数量等相关资料。4、查看相关文件及资师队伍统计表、实地看办公室场所。5、查看相关教学文件及资料。【】符合“”，并1对所承担的教学工作有质量监控和持续改进，有可追溯的记录。2为大学附属医院或教学医院，并承担连续5届本科医学教育工作。3独立承担硕士研究生教育。1、查看试讲、师生评议、教学督导、教学反馈等相关资料。2、为大学附属医院

47、或已承担连续5届本科理论及实习教学工作的教学医院。3、已独立承担硕士研究生教育四年以上，担任硕士研究生责任导师人员不少于10人。【】符合“”，并独立承担博士研究生教育。已独立承担博士研究生教育三年以上，担任博士研究生责任导师人员不少于10人。153承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培训任务。1531承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培养任务。【】1有住院医师规范化培训、县级医院骨干医师培训实施方案，提供相应培训条件及资金支持。2有专职人员负责培训工作。1、查看相关文件及资料，现场查看相应培训条件及资金支持。2有专职人员负责培训工作。【】符合“”，并1有主管职能部门和专人负责对培训工

48、作定期督查、督教。2为省级卫生行政部门批准的住院医生规范化培训基地。3有年度承担住院医师规范化培训的学科、数量及档案管理等相关资料。1有主管职能部门和专人负责对培训工作定期督查、督教的文件及资料。2、查看省级卫生行政部门批准的相关文件及资料。3、查看相关计划、教案、课件、人员名单、考核等相关资料。【】符合“”，并1能够承担同级（三级）医院卫生技术人员专业培训任务。2有住院医师规范化培训、县医院骨干医师培养情况的追踪随访、总结评价，持续改进培训工作。1、有同级（三级）医院卫生技术人员专业培训的工作计划、人员名单、通知、选拔过程、签到、培训考核等相关资料。2、查看住院医师规范化培训、县医院骨干医师

49、培养情况的追踪随访、总结评价，持续改进培训工作的相关资料。154开展继续医学教育工作情况。1541开展继续医学教育工作。【】1有继续医学教育管理组织，管理制度和继续医学教育规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。2有专门部门和专人对全院继续教育项目实施统一管理、质量监督。1、查看继续医学教育管理组织，管理制度和规划、实施方案及资金安排，并实地查看培训条件。2、查看相关文件及资料。【】符合“”，并1有完善的继续医学教育学分管理档案。2有继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩。3继续医学教育学分完成率90%以上。4每年承担省级继续医学教育项目五个以上。1、有纸质学员学分档案或电子学员学分档案，档

50、案保存不少于三年。2、查看相关文件及资料。3、抽查近三年继续医学教育审核验证报表。4、查看省级继续医学教育项目审批文件及具体落实资料。【】符合“”，并1继续医学教育学分完成率95%以上。2每年承担国家级继续医学教育项目五个以上。1、抽查近三年继续医学教育审核验证报表。2、查看国家级继续医学教育项目审批文件及具体落实资料。155指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。1551指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。【】1有承担指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平的相关规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。2有指定部门和人员对培训项目实施统一管理

51、、质量监督。3有年度下级医院进修医务人员数量、学科等相关资料。1、查看承担指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平的相关规划、实施方案及资金支持资料，并实地查看培训条件。2、查看相关文件及资料。3、查看年度下级医院进修医务人员数量、学科等相关资料。【】符合“”，并1选派医务人员、管理人员参与支援农村、支援西部及社区工作，指导下级医院和培养卫生技术人员。2有选派援助人员名单、学科及援助项目等相关资料。查看相关文件及资料。【】符合“”，并1有推广适宜卫生技术项目及效果评价。2对援助工作有监管，有追踪、有评估与持续改进。1、查看推广适宜卫生技术项目及效果评价记录。2、查看援助工作的监管、追踪、评估

52、与持续改进记录。六、科研及其成果推广评审标准评审要点161有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。1611有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。【】1有科研工作管理制度。2有鼓励医务人员参与科研工作的具体措施。3有科研经费支持及相应的科研条件与设施。4有专门部门和人员对医务人员参与科研工作进行管理。1、查看医院科研工作管理制度。2、管理制度有鼓励医务人员参与科研工作的要求、奖励办法等具体措施。3、科研工作有一定的科研经费支持，并有完善的科研经费管理办法；现场查看必备的科研条件与设施。4、有专门部门和人员管理科研工作。【】符合“”，并

53、1有省级的重点学科或省级重点实验室。2医院设立科研支持基金和鼓励性科研的经费相关资料。3对科研工作有监管，有追踪、有评估与持续改进，有记录。1有省级的重点学科或省级重点实验室至少2个。2医院设立科研支持基金和鼓励性科研的经费至少1:1匹配。3、查看近五年对科研工作的监管、追踪、评估与持续改进记录。【】符合“”，并1有国家级的重点学科或国家级重点实验室或国家药物临床试验机构。2医院年度科研经费与医院总体收入增长同步。1有国家级的重点学科或国家级重点实验室或国家药物临床试验机构数至少2个。2医院年度科研经费至少占医院收入1%，并且应随着医院总体收入增长同步增长。162承担各级各类科研项目，获得院内

54、外经费，开展临床与基础相结合的研究工作，并取得成效。1621承担各级各类科研项目，获得院内外研究经费，并取得研究成果。【】1有近5年来承担各级各类科研项目、科研经费及科研成果的相关资料。2有科研成果（专利数量、统计源期刊发表文章数量、省级或以上获奖励数量）与医院开放床位比例（如每百张开放床位）、与在册医护研人员比例（如每百名医师、或护士、或药师、或技师、或专职科研人员等）的统计资料和统计分析。3有临床科研项目数量，占总项目比例及专利技术转化的相关资料。4医院配套经费到位率80%（以年终财务报表数据为准）。1、有近5年来承担各级各类科研项目、科研经费及科研成果的相关资料。2、每年皆能完成科研成果

55、与开放床位、与在册医护研人员比例的统计资料和统计分析。3、有完善的临床科研项目数量，占总项目比例及专利技术转化的相关资料。4、查医院财务报表数据了解配套经费到位率80%。【】符合“”，并1有近5年来承担省级科研项目数量、获得科研资助资金数量相关资料。2有省科研成果（专利数量、统计源期刊发表文章数量、省级或以上获奖励数量）及与医院开放床位比例、与在册医护研人员比例的统计资料和统计分析。3医院配套经费到位率90%（以年终财务报表数据为准）。1、近5年来承担省厅级科研项目数量每千名在册医护研人员或每开放千张床位比例不少于50个，并有获得科研资助资金数量的完善资料。2、近5年每千名在册医护研人员或每开

56、放千张床位，有省科研成果至少（专利数量1个、统计源期刊发表文章数量250篇、省级三等奖5个、省级二等奖二个或一等奖一个）。3、查医院财务报表数据了解配套经费到位率90%。【】符合“”，并1有近5年来承担国家级科研项目数量、获得科研资助资金数量相关资料。2有国家级科研成果（专利数量、统计源期刊发表文章数量、省级或以上获奖励数量）及与医院开放床位比例、与在册医护研人员比例的统计资料和统计分析。3临床科研项目数量，占总项目比例及专利技术转化情况。4医院配套经费到位率95%（以年终财务报表数据为准）。1、近5年来承担国家级科研项目数量每千名在册医护研人员或每开放千张床位比例不少于50个，并有获得科研资

57、助资金数量的完善资料。2、近5年每千名在册医护研人员或每开放千张床位，有国家级科研成果至少（专利数量2个、统计源期刊发表文章数量400篇、省级二等奖5个、省级一等奖2个或国家级二等以上奖1个）。3、查看相关文件及资料。4、查医院财务报表数据了解配套经费到位率95%。163医院有将研究成果转化实践应用的激励政策，并取得成效。1631医院有将研究成果转化实践应用的激励政策，并取得成效。【】1有将研究成果转化实践应用的激励政策。2十年内医院有自主创新的适宜技术得到推广或院级研究成果转化实践应用或引进技术提高临床诊疗水平的案例。1、查看医院将研究成果转化实践应用的激励政策文件。2、查看十年内医院有自主

58、创新的适宜技术得到推广或院级研究成果转化实践应用或引进技术提高临床诊疗水平的案例资料。【】符合“”，并十年内医院至少有省部级研究成果转化实践应用的案例。十年内医院至少有1项省部级研究成果转化实践应用的案例。【】符合“”，并十年内医院至少有国家级研究成果转化实践应用的案例。十年内医院至少有1项国家级研究成果转化实践应用的案例。164依法取得相关资质，并按药物临床试验管理规范（）要求开展临床试验。1641依法取得相关资质，并按药物临床试验管理规范（）要求开展临床试验。【】1有获取国家药物临床相关机构相关资质的证明文件，并有相应的专用床位、设施与设备。2能按照药物临床试验管理规范（）要求开展临床试验

59、。3对研究人员的资质与批准程序有明确规定，要求知晓并做到。（1）研究者必须详细阅读和了解试验方案的内容，并严格按照方案执行。（2）研究者应向受试者说明经伦理委员会同意的有关试验的详细情况，并取得知情同意书。（3）研究者有义务采取必要的措施以保障受试者的安全，并记录在案。（4）研究者负责作出与临床试验相关的医疗决定，保证受试者在试验期间出现不良事件时得到适当的治疗。4临床试验药品管理规范。（1）临床试验用药品不得销售。（2）试验用药品的供给、使用、储藏及剩余药物的处理过程应接受相关人员的检查。（3）试验用药品的使用记录应包括数量、装运、递送、接受、分配、应用后剩余药物的回收与销毁等方面的信息。1

60、、查看相关文件及资料，并实地查看是否有相应的专用床位、医疗设备、研究工作设施等。2、有完善的药物临床试验管理规范（）并按要求组织落实。3、查看相关文件资料并抽考询问研究者。4、查看临床试验药品管理的相关制度及具体管理登记记录等方面的信息资料，并现场查对临床试验药品的供给、使用、储藏及剩余药物的处理资料。【】符合“”，并1研究者应保证将数据真实、准确、完整、及时、合法地载入病历和病例报告表。2有主管的职能部门的监管，记录存在问题与缺陷，有改进意见。3研究者接受了申办者派遣的监察员或稽查员的监察和稽查及药品监督管理部门的稽查和视察，有改进意见与要求的记录。1、随机至少抽查5份临床试验病历和病例报告