COPD与无创通气傅应云

1、COPD与无创通气傅应云COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病,气流受限不完全可逆、呈进展性开展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反响有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应COPD定义发病机制COPD的病理生理痰量增加及纤维去除才能下降咳嗽，多痰；肺脏弹性回缩力下降甚至消失气道塌陷；气道平滑肌收缩力增加；肺气肿；气体交换异常血氧缺乏和/或高碳酸血症Physical signsLarge barrel shaped chest (hyperinflation)桶状胸Prominent accessory respiratory muscles

2、 in neck and use of accessory muscle in respiration三凹征Low, flat diaphragm膈肌下降Diminished breath sound Diagnosis：COPD classification based on spirometry GOLD 2003SeverityPostbronchodilator FEV1/FVCPostbronchodilator FEV1% predictedAt risk0.780Mild COPD80Moderate COPD0.750-80Severe COPD0.730-50Very sev

3、ere COPD0.730COPD严重程度分级(吸人支气管舒张剂后)级别 特征I级(轻度) FEVlFVC70，FEVl80级(中度) FEVlFVC70，50FEVl80级(重度) FEVlFVC70，30FEVl50IV(极重度) FEVlFVC70，FEVl30或FEVl 4560mmHg呼吸频率：25次/分符合上述2条即可应用BiPAP无创通气作用1.减少呼吸肌做功，防止呼吸肌疲惫；2.增加潮气量；3.通过复张微型肺不张，改善肺顺应性；无创通气为COPD患者带来收益随机对照临床研究RCT证实NIV的有效性和可依从性NPPV在急性呼吸衰竭中的作用：显著降低COPD患者插管率NPPV in

4、 COPD : Meta-analysis8 studies only includedConclusion: Reduced Mortality；lower need for intubation；lower likelihood of treatment Failure；shorter duration of stay in hospital with NPPVJosephine V Lightowler，BMJ VOLUME 326 25 JANUARY 2003与常规治疗比较，NPPV显著降低COPD治疗失败风险，PJosephine V Lightowler，BMJ VOLUME 3

5、26 25 JANUARY 2003与常规治疗比较，NPPV显著降低COPD病死率，PJosephine V Lightowler，BMJ VOLUME 326 25 JANUARY 2003与常规治疗比较，NPPV显著降低COPD插管风险，PJosephine V Lightowler，BMJ VOLUME 326 25 JANUARY 2003早期应用无创正压通气治疗急性加重期慢性阻塞性肺疾病的多中心前瞻性随机对照研究中华医学会呼吸病学分会全国无创机械通气协作组AECOPD 患者342 例，A 组171 例与B 组171 例根底情况匹配良好P 均 0. 05。B 组后期插管率4. 7%，8

6、 / 171显著低于A 组15. 2%，26 / 171，P = 0. 002结论入院早期在普通病房应用NPPV 能改善AECOPD 患者的病理生理状况，减少插管率；NPPV 在缓解呼吸肌疲劳及预防呼吸衰竭的加重方面有其应用指征稳定期COPD无创通气治疗夜间低氧血症呼吸肌疲劳合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征重叠综合征国内外常用的呼吸机1.Drager : Savina,2dura2.Puritan-Bennett :7200, 760 , 8403.Hamilton :Adids, Galileo4.Simens : 900C, 300A5.Bird : 6400, 84006.Taema Hor

7、us 7.New Port : 100,150,200无创通气前的准备工作维护保养好呼吸机，保证其处于备用状态滤网的清洗，更换 呼吸机、管路、鼻/面罩配套 人员培训无创通气的应用程序-上机调整机器:S/T形式:低IPAP+Ramp CPAP 连接患者:尽量减少面罩漏气! 疗效断定并调整参数 制定疗程及应用时间:休息1-2小时,主张夜间佩戴 并发症处理 BiPAP(Bilevel Positive Airway Pressure) 双程度正压EPAP(Expiratory Positive Airway Pressure)呼气气道正压IPAP(Inspiratory Positive Airwa

8、y Pressure)吸气气道正压RR (Respiratory Rate呼吸频率CPAP(Continuous Positive Airway Pressure)持续气道正压自主呼吸形式(Spontaneous,S)强迫通气(Time,T) 自主呼吸/强迫呼吸形式(S/T):无创呼吸机的调整-符号及意义无创呼吸机的调整-形式S:自主呼吸稳定的轻度患者特点： 1.呼吸完全由患者触发; 2.每次自主呼吸都触发IPAP及EPAP的压力支持。在此形式下VPAP ST-A能探测到病人何时吸气，何时呼气。呼吸机能跟随病人的自主呼吸频率并提供适当的压力支持。当病人无论醒觉还是睡眠都有才能触发IPAP，且无

9、睡眠呼吸暂停时采用触发形式。虽然病人能自主控制呼吸并能自主转换到EPAP，TiCONTROL的最大、最小吸气时间参数可以用来对吸气时间进展最小及最大时间限制T形式特点1.呼吸完全由呼吸机决定(RR);2.呼吸周期完全由呼吸机决定。S/T形式特点和所设指标1.在自主呼吸时以S形式进展;2.在所设定时间内无自主呼吸那么行强迫通气(T)。此形式下，VPAP ST-A呼吸机能跟随病人的自主呼吸。但医生也可以设定一个呼吸频率，使病人呼吸频率不低于此阈值。该值为备用呼吸频率，当病人的自主呼吸频率低于此值时将用此频率。当病人不能持续触发呼吸机，或病人的根底呼吸频率较低时，医生要确保一个最小的备用呼吸频率时，

10、采用此种形式。设定此呼吸形式后，呼吸机不仅会增进病人的自主呼吸，当病人呼吸频率低于备用呼吸频率时还会输出额外的呼吸频率。TiCONTROL的最大、最小吸气时间参数可以用来对吸气时间进展最小及最大的时间限制。但在自主呼吸形式下，病人对自主呼吸及备用呼吸都能进展自主控制并能自主转换到EPAP参数 常用值潮气量510 ml/Kg呼吸频率1630次/分吸气流量递减型，足够可变，峰值：4060 L/分吸气时间0.81.2秒吸气压力1025 cmH2O呼气压力（PEEP）35 cmH2O （型呼吸衰竭时用4-8 cmH2O）无创正压通气参数的常用参考值面罩是否合用是无创通气治疗成败的关键因素之一平台型呼气

11、阀漏气孔常用的呼气装置通气效果判断呼吸困难病症缓解辅助呼吸肌动用消失/减少可见较明显的胸廓起伏、呼吸音明晰呼吸频率及心率减慢SpO2及血气指标改善出现如下情况需加用有创人工气道的保护和支持行无创通气后2小时内呼吸困难病症无缓解，指标无改善出现呕吐、严重上消化道出血气道分泌物增多，排痰困难出现低血压、严重心律失常等循环系统异常表现无创通气的撤机较有创通气更为灵敏终止标准： 常见呼吸机报警及处理1脱机2漏气通气缺乏，低压 检查气囊有无充气、破裂，湿化器漏气，接水器漏气3气道压力过高4通气量过大5呼吸频率过快6电源脱落7氧浓度过低COPD的应用抑制PEEPi占呼吸功的43%5%PEEPi 稳定期 急性期PaCO275mmHg可进展治疗CPAP 以CPAPPEEPi 减低呼吸功，较少吸气功，改善通气V/Q短时间(0 (PSV+PEEP) 具有两者长处，高度 有效 防止插管80% 改善血气95% 存活90% 压力调定EPAP=2-4cmH2OIP