术后参考资料血容量的评价

1、术后血容量的评估一、人体体液分布人体体液分为细胞内液(ICF)和细胞外液(ECF),由细胞膜所分隔。通过细胞膜上 Na+/K+ATP泵的调也使细胞内液的容呈:和成分保持恒左。细胞外液由组织间液(IFV)和血液 (PV)组成，并随年龄增加有一左变化.其主要功能是维持细胞营养并为电解质提供载体。细胞 内液以K+为主.细胞外液以Na+为主,Na+是形成细胞外液渗透压的主要物质。维持正常的细 胞外液容量，尤其是有效循环血容量,是液体治疗的关键和根本。血液是由60%的血浆和40%的红细胞、白细胞和血小板组成，苴中15%分布于动脉系 统,85%分布于静脉系统。血浆中含有无机离子(主要是Na+和C1-)和溶

2、于水的大分子有机物 (主要是白蛋白、球蛋白、葡萄糖和尿素)，白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压和血管内血浆容 量的主要物质。组织间液分布于血管与细胞之间，机体代谢产物可在其间进行交换，过多的组织间液将 通过淋巴管汇流入血管内。正常血管内皮允许水分子和小分子物质(如Na+和C1-)自由通过， 但限制大分子物质(如白蛋白或人工合成胶体)的通过，从而使英保留在血管内。液体在全身的分布可通过Starling丄ardis公式表示:Jv=KhA (PMV-PT)- 6 (COPMV-COPT)o Jv代表单位时间通过毛细血管壁的净液体量;Kh代表水的液压传导率，即 毛细血管壁对液体的通透性，普通毛细血管动脉端

3、的Kh值较静脉端髙4倍;A为毛细血管表 而积:PMV代表毛细血管静水压;PT为组织静水压;6为血浆蛋白反应系数，当为0时，血浆 蛋白分子可自由通过细胞膜，当为1时，血浆蛋白分子不能通过细胞膜。在大多数器官中， 血浆蛋白在微血管中的值超过0.9并保持稳左，但在低氧血症、炎症和组织损伤等病理生理 状态下则明显降低:COPMV代表毛细血管内胶体渗透压；COPT为组织中的胶体渗透压。二、监测方法目前临床上尚无直接、准确监测血容量的方法，因此需对手术想者进行综合监测及评估， 以做岀正确的判断。无创循环监测指标心率(HR)患者心率突然或逐渐加快,可能是低血容量的早期表现，但需与手术刺激、麻醉偏浅、Ifll

4、 管活性药物作用和心脏功能异常等其他原因进行鉴别。无创血压(NIBP)血压监测通常采用无创袖带血压,一般维持收缩压大于90 mmHg或平均动脉血压(MAP) 大于 60 mmHg。尿量、颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度尿量是反映肾灌注和微循环灌注状况的有效指标,尿量应维持在1.0 ml/(kgh)以上，但 麻醉手术期间抗利尿激素分泌增加，可影响机体排尿，故尿量并不能及时反映血容疑的变化。 颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度也是判断血容量的有效指标。脉搏血氧饱和度(SpO2)SpO2是用术期的重要监测指标，在组织血流灌注良好的情况下，如果SpO2波形描记随 呼吸变化，则提示患者血容量不足。超声心动

5、图超声心动图如经食逍超声(TEE),已逐步成为常用的监测指标，可有效评估心脏充盈程 度。X线胸片有创血流动力学监测指标(1)中心静脉压(CVP)CVP是术中判断与心血管功能匹配的血管内容虽的常用监测指标,重症患者和复杂手 术中应建立连续CVP监测。通常平卧位时压力传感器需放置在右第四肋间、腋中线水平, 侧卧位时则应放置于右第四肋间,胸计右缘水平，并在呼气末(无论自主呼吸或正压通气)进行 记录,应重视CVP的动态变化，必要时可进行液体负荷试验。1、中心静脉压高低的决泄因素：中心静脉压系指上腔静脉或下腔静脉的压力。其高 低由下列因素决左：血容量：静脉回心血量；右心室舒张期压力；肺循环阻力； 胸内压

6、(或腹内压)等因素。其中以血容量及右心室排血功能最为重要。2、测泄中心静脉压在临床上的意义：中心静脉压(CVP)在一立程度上反映测压当 时病人的有效血容量、心功能和血管张力等综合状况。因此，连续测泄中心静脉压的改变， 可动态地了解血容量的变化及判断心脏对补液的耐受能力，是调肖输液治疗的一个重要参考 指标。例如：CVP5cmH2O,血压低下,提示有效血容量不足,可迅速输液补充血容量: 血容量补充后，病人仍呈休克状态，血压仍低，而CVP却高于10cmH2O,则考虑心功能 不全的可能。此时应慎重输液，密切观察。若CVP进一步增髙达1520cmH2O,则表示已 有明显心功能不全，有发生急性肺水肿的危险

7、，应立即停止输液给予强心剂。如果较快地输 液，需要补充更多液体；相反，快速输入一左量液体后，CVP明显升高，表示心脏对输液 耐受能力不良，应适当使用强心剂，以加强心脏收缩能力。输液量=正常血容量X (正常红细胞比积/患者红细胞比积)(2)有创动脉血压(IABP)有创动脉血压是可靠的循环监测指标。连续动脉血压波型与呼吸运动的相关变化可有 效指导输液，若动脉血压与呼吸运动相关的压力变化13%,或收缩压下降5 mmHg,则高度提 示血容量不足。肺动脉楔压(PAWP)PAWP是反映左心功能和左心容量的有效指标.PAWP升高是左心室功能失调的表现之心室舒张末期容量(EDV)EDV是目前临床判断心脏容疑的

8、有效指标.EDV=每搏量(SV)/射血分数(EF),左心EDV 采用超声心动图测立，右心EDV采用漂浮导管测泄。肺动脉漂浮导管还可间断或连续监测心 输出量(CO)。相关实验室检测指标动脉血气、电解质、血糖、pH及血乳酸在循环血容虽和组织灌注不足时需及时进行动脉血气监测。pH对于维持细胞生存的内 环境稳窪具有重要意义，二氧化碳分圧(PCO2)是反映呼吸性酸碱平衡的重要指标，标准碳酸 氢盐(SB)和实际碳酸氢盐(AB)是反映代谢性酸碱平衡的指标，二者的差值可反映呼吸对 HCO3-的影响程度。电解质、血糖和肾功能指标如尿素氮(Bun).肌酹(Cr)等的变化也需进行及时监测。血 乳酸监测是评估全身以及

9、内脏组织灌注的有效指标，对麻醉手术患者的液体治疗具有重要的 指导作用。血红蛋白(Hb)和红细胞压积(Het)测定贫血状态下机体的代偿机制包括:心输出疑增加，全身器官的血流再分布，增加某 些组织血管床的摄氧率，调肖Hb与氧的结合力，遇到术中岀血量较多或液体转移疑较大的 情况时，应监测Hb含量。4岀入量的监测.每日正常生理需要量；生理需要量应从患者进入手术室开始讣算，直至送返病房。.术前禁食所致的液体缺失量或手术前累讣缺失量;患者术前禁水、禁食后，由于机体的正常需要量没得到补充，存在一左程度的体液缺失, 此部分应以晶体液补充。可根据术前禁食时间对这部分缺失量进行估算:以禁食8小时、体 重70 kg

10、的患者为例，液体缺失量约为（4X10+2X10+lX50）ml/liX8 h=880 ml.由于睡眠时基 础代谢降低以及肾脏对水的调节作用，实际缺失量可能会少于此数值。部分想者术前存在非正常的体液丢失,如术前呕吐、腹泻、利尿及麻醉前的不显性过度 失液（包括过度通气、发热、岀汗等）,也应视为术前液体丢失量。理论上麻醉手术前的体液丢 失量都应在麻醉前或麻醉开始初期给予补充,并采用与丢失体液成分相近的液体，故主要选择 晶体溶液,并根据监测结果调节Na+、K+、Mg2+、Ca2+、HCO3-的含量。（3）.麻醉手术期间液体再分布；麻醉手术期间存在体内的液体再分布，血管内部分液体的转移可导致血管内容量明

11、显 减少。手术操作可引起血浆、细胞外液和淋巴液丢失;炎症、应激、创伤状态下大量液体渗 出至浆膜表面或转移至细胞间隙,一般为肠腔、腹腔和胸膜腔（通常量不多），这部分进入细胞 间隙非功能区域内的液体将加重血容量丢失和组织水肿。术中缺氧可引起细胞肿胀,导致细 胞内液容量增加。（4）.麻醉导致的血管扩张;（5）.术中失血、失液量。三、治疗液体的选择选择的液体有晶体液和胶体液。晶体液是溶液中的溶质分子小于lnm,分子排列有序, 并当有光束通过时不出现反射现象：胶体液是溶液中的溶质分子为l100nm,当有光束通 过时岀现反射现象。输注不同成分的液体影响着液体在体内的分布。纯水分布到全身，所以 扩容效果最小

12、，输入5%匍萄糖液只有1/14保留在血管内，输入乳酸林格氏液或等张氯化钠 溶液大部分会分布到细胞外液，仅有输入量的1/5留在血管内。输入1000亳升白蛋白和生 理盐水90分钟后，血管内分别剩余50%和20%。胶体溶液主要适用病人血管容量严重不足的补充治疗；麻醉期间增加血容量液体 治疗：严重低蛋白血症或大量蛋白丢失（如烧伤）的补充治疗。人工胶体代用品主要有三种：明胶、右旋糖肝和疑乙基淀粉。人工胶体代用品输入后 的初期几小时保留在血管内，目前最接受的观点是有大量液体丢失的手术和术后容量不足的 患者，应采用扩容持续时间长、效果确切的胶体。大部分人工胶体代用品是用大分子物质溶 解于生理盐水，因此大量使

13、用也会导致高氯血症，但疑乙基淀粉（HES）改进品种已将胶体 分子溶解在平衡液中，以避免此类问题的岀现。（1）明胶由牛胶原纤维水解而来，目前改良明胶具有显著扩容效能，血浆半衰期23 小时。目前国内常用4%明胶。明胶制剂有琥珀明胶（商品名：Gelofusine又称佳乐施） 和尿联明胶（商品名：Haemercel又称海脉素）。琥珀明胶其分子量均是30.000（道尔顿）。 琥珀明胶是由普通明胶肽经酶变琥珀酰化作用引起分子构象改变，在不显著增加分子虽:的情 况下增加了分子大小，然后溶于含154 mmol/L钠离子和120 mmol/L氯离子的溶液。（2）右旋糖肝是通过白色念珠菌的匍聚糖蔗糖酶的酶解，由裁

14、糖生物合成的一种医 用产品。产生的高分子量匍聚糖经过酸性水解和重复的乙醇浸泡而被裂解成一泄分子量的终 产物，均最终经酶降解为匍萄糖。并根据数疑平均分子量的大小分为右旋糖酹40和右旋糖 酹70。分子量小于50.00055.000道乐顿的右旋糖酊分子可以自由通过肾小球，输注的右 旋糖肝40在24小时内大约有70%从尿液中排出。大分子量的右旋糖肝分子可通过肠道排 泄或被网状内皮细胞内的内源性匍聚酶代谢而淸除。右族糖酊70扩容效果优于右旋糖酊40。 右旋糖昔40可以明显降低血液粘稠度，增加毛细血管的血流速度，达到改善微循环的目的。 所以右旋糖酎1 40用于血管外科手术，防止血栓形成，而很少用于扩容。右

15、旋糖肝输入量超 过20 ml/ （kgXd）会干扰血型，延长凝血时间。（3）疑乙基淀粉是由支链淀粉合成，这种支链淀粉是从玉米或高粱撮的支链D葡萄 糖多聚体。在碱性催化剂的作用下通过烯氧键进行疑乙基取代。多数取代的是糖链环的二号 位碳，还有一些取代发生在三号和六号位碳，同时C2/C6之比越髙，被酶降解就会越慢。 羟乙基化使其被血中非特异“-淀粉酶水解的速度减缓，而没有被疑乙基化的淀粉则会很快 被代谢。取代级可用0到1之间的数字来描述取代的和未被取代的葡萄糖之比，取代级越高 则对水解反应抵抗程度增加。根据质量平均分子量的大小，羟乙基淀粉产品可分为以下3 种：高分子量（450480 kDa）,中分子

16、量（130-200 kDa）和低分子量（70kDa）。羟乙基 淀粉的主要排泄途径是通过肾脏。疑乙基淀粉具有以下特性维持稳定血容量；较低的血 浆番积和组织沉积：肾脏滤过增加。这些改良不影响血浆半衰期和抗炎特性。研究显示疑 乙基淀粉具有抗炎效应，对内毒素介导的微循环障碍有相应的保护效应。临床应用证实 130kDa疑乙基淀粉的过敏反应和凝血障碍发生率比其他轻乙基淀粉和右旋糖肝溶液低，每 日最大剂量可达50mI/kgo四、案例患者X女56岁50KG术前诊断：风心病、二尖瓣重度返流、三尖瓣关闭不全。上午 八时手术行MVR. TVP,下午四时返ICU。术中出血950ml应用悬红8单位血浆600ml血压75/40心率130末梢凉肉眼血尿，量少血气：ph： 7.23 BE： -8