膀胱过度活动症 （OAB）

1、膀胱过度活动症 (OAB)党 建 功OAB：临床定义国际尿控协会（ICS）将OAB (overactive bladder)定义为： “ 是一种以尿急症状为特征的综合征，常伴有尿频和夜尿症状，可伴或不伴有急迫性尿失禁”。尿动力学上可表现为逼尿肌过度活动。OAB无明确的病因主要症状：尿急： 突发、强烈的排尿欲望，且很难被主观意志而延迟排尿尿频：需要频繁排尿（每24小时排尿次数8次）尿失禁：不自主排尿夜尿：夜间醒来排尿一次或以上Abrams P, et al. Neurourol 2002; 21: 167-178.Wein A et al. J Urol. 2006 Mar;175: :S5-S

2、10 Corcos J, Schick E. Can J of Urology 2004; 11(3):2278-2284 OAB分类干性OAB尿频尿急，不伴随尿失禁男性患干性OAB的可能性更大达75%的OAB患者为“干性”OAB，无急迫性尿失禁湿性OAB急迫性尿失禁女性更多患有湿性OAB混合性失禁尿急、用力、劳力、打喷嚏或咳嗽时不自主漏尿同时合并有SUI和急迫性尿失禁Corcos J, Schick E. Can J of Urology 2004; 11(3):2278-2284.Kirby M, et al. Int J Clin Pract 2006; 60: 1263127.OAB大

3、多伴发于其它泌尿科疾病OAB是一个独立的症候群，但在临床上，有许多疾病也可出现OAB症状，容易被忽视Matt T. Rosenberg, et al. Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2007, 74 (supplement 3): S21-30女性男性尿路感染膀胱出口梗阻(BOO)萎缩性阴道炎间质性膀胱炎术后尿失禁糖尿病神经源性膀胱盆腔手术压力性尿失禁(SUI)良性前列腺增生(BPH)膀胱出口梗阻(BOO)尿道狭窄膀胱结石膀胱癌前列腺癌糖尿病神经源性膀胱术后尿失禁特发性OAB仅占5%-23%，OAB常继发或伴发于以下疾病：48.1%良性前列腺增生(

4、BPH)伴发有OAB46.4%压力性尿失禁伴发有OAB39.3%泌尿系统感染伴发有OABJerry G. Blaivas. THE JOURNAL OF UROLOGY. Vol. 182, 2814-2818, December 2009Yu HJ, et al. Urol Int. 2006; 77(4):327-333.OAB常伴发于其它疾病，容易被忽视不同年龄和性别的OAB患病率905101520502525-3435-4445-5455-6465+男性： 2.4% （尿失禁）男性： 13.6% （尿控）女性： 9.3% （尿失禁）女性： 7.6% （尿控）患病率（%）年龄 （岁）St

5、ewart WF et al. World J Urol. 2003;20:327-336.OAB与其他疾病患病率比较英国人口中约1/5的人群存在OAB症状英国人群的患病率哮喘 心绞痛 糖尿病OAB患病率约16-17%的成人存在OAB患病率随年龄的增长而增加Abrams et al. Am J Manag Care. 2002;6:S580-S590. Stewart et al. World J Urol. 2003;20:327-336.美国国家膀胱过度活动症评估（NOBLE）研究: 男女患病率相似 (USA)OAB年龄性别患病率*患病率（%）年龄 (岁)欧洲膀胱过度活动症的患病率40岁以

6、上患者中17%有膀胱过度活动症的症状随年龄增长，膀胱过度活动症患病率增高与美国NOBLE研究结果十分相似男性女性年龄（岁）百分比05101520253035404540-4445-4950-5455-5960-6465-6970-7475+Milsom et al. BJU Int. 87:760-766 (1999)欧洲不同国家OAB患病率随机抽样的总人群年龄40岁，来自6个欧洲国家。 (SIFO Research and A.B. Consulting, A multinational tracking survey on overactivebladder problems, Sifo

7、Research and Consulting, Stockholm (1998). 国家受访人数男性（n=7048）女性（n=9278）所有人群（n=16776）总人口（百万）OAB患病率 （%）法国393311131226.310.9德国240517181839.416.3意大利358112131227.911.6西班牙250020242217.420.6瑞典22941622194.318.8英国206319201926.519.4总体1677615.617.416.6141.815.6*经Blackwell出版社许可而引用与糖尿病相比，OAB对生活质量的影响更大Komaroff AL e

8、t al. Am J Med. 1996;101:281-290Kobelt-Nguyen G et al. 27th Annual Meeting of ICS, 1997010405060708090体能生理性角色功能受限躯体疼痛一般健康状态感知活力社会职能情感角色受限精神健康健康人糖尿病抑郁症膀胱过度活动症SF-36 评分OAB带来各方面的负担生理方面社会方面需要特殊内衣和卧具需要特殊的预防措施限制或中止运动与多种合并疾病有关摔倒/骨折泌尿系和皮肤感染影响性生活影响睡眠抑郁、情绪波动、羞愧丧失自信，冷漠、抗拒害怕成为负担降低工作效率影响就业率影响社交活动影响家庭成员关系心理方面生活质量O

9、AB负担OAB的常见病因OAB的病因尚不十分明确，目前认为有以下四种：逼尿肌不稳定膀胱感觉过敏尿道及盆底肌功能异常其他原因那彦群等，中国泌尿外科疾病诊断治疗指南2009:135-141精神行为异常、激素代谢失调等在较小的膀胱容量时即出现排尿欲由非神经性因素所致，储尿期逼尿肌异常收缩引起相应的临床症状膀胱主要受体的作用膀胱逼尿肌的收缩/舒张由多种受体及亚型介导：M3受体激活诱发膀胱逼尿肌收缩M2受体激活抑制膀胱逼尿肌舒张3受体激活诱发膀胱逼尿肌舒张副交感神经交感神经M3受体G蛋白M2受体3受体膀胱逼尿肌收缩膀胱逼尿肌舒张介导收缩介导舒张膀胱粘膜和粘膜下M受体神经末梢致敏或数目异常膀胱传入神经活动

10、增加抗毒蕈碱药物OAB膀胱过度活跃的机制 逼尿肌异常收缩OAB的发病机制研究最新进展最新的膀胱神经解剖和生理学研究表明粘膜及粘膜下M受体参与膀胱传入神经的调节1膀胱粘膜M受体激活能增强膀胱传入感觉冲动而增加逼尿肌的不稳定性2传入神经过度活动可能是OAB的一个重要原因! 1.Yoshimura N. Neurourol Urodyn. 2007 J2.Yoshihiro Matsumoto. Urology. 2010 Apr;75(4):862-7 ul 24; OAB的发病机制研究最新进展诊断：初步评价根据症状做出诊断，无需有创检查：检查潜在风险因素完整的病史症状的性质体格检查尿检排尿日记影

11、响膀胱功能的药物OAB的鉴别诊断Milson I. BJOG. 2006 113; Suppl 2: 2-8.Nitti V, Taneja S. Int J Clin Pract. 2005; 59: 825-830. Wein A, et al. J Urol. 2006;175: :S5-S10.诊断：OAB的一般危险因素吸烟吸烟与UI相关 部分原因可能是由于尼古丁对膀胱有收缩作用慢性/频繁咳嗽可引起尿道、阴道和外周神经受损 肥胖对膀胱的压力增高尿道活动度较大可能引起膀胱的供血或支配神经的障碍诊断：女性OAB危险因素妊娠分娩使骨盆底多块肌肉松弛，受牵拉，变得薄弱证据表明多次经阴道分娩使女

12、性在以后的生活中发生OAB的风险增高，尿失禁增多绝经使尿道维持密闭状态的能力减弱雌激素的缺乏使逼尿肌变得薄弱可导致尿道在躯体活动时意外开放骨盆手术损伤盆底肌群，使其薄弱行子宫切除术的妇女发生UI的风险升高达40%良性前列腺增生 UI的常见原因 为弥补尿道阻塞所致尿流变细，逼尿肌频繁用力收缩前列腺/膀胱手术出现UI的可能性是未行手术男性的2至3倍 诊断：男性OAB危险因素多久? 发病时年龄多大? 排尿量多少（体积）? 受困扰的程度?漏尿的性质? 与活动相关吗?日间还是夜间？ 夜间失禁垫变湿=不稳定 是否尿急? 可抑制住 =可能是SUI无法抑制（急迫性尿失禁） = 不稳定其他：饮水量，UTI,疼痛

13、，尿血，用药情况诊断：病史Milson I. BJOG. 2006 113; Suppl 2: 2-8.Nitti V, Taneja S. Int J Clin Pract. 2005; 59: 825-830. Wein A, et al. J Urol. 2006;175: :S5-S10.诊断：判断OAB症状的性质您是否经常限制饮水，或出门后经常在找卫生间？您是否24小时期间排尿次数超过8次？您是否经常晚间起床去卫生间至少2次？您是否有无法控制的排尿急迫感，导致尿湿裤子？您是否使用尿垫来防止衣物变湿？您是否关心膀胱控制的问题，并受到这一问题困扰？通过这些简单的问题可为诊断提供有用的信息

14、需要考虑的问题 Milson I. BJOG. 2006 113; Suppl 2: 2-8.Nitti V, Taneja S. Int J Clin Pract. 2005; 59: 825-830. Wein A, et al. J Urol. 2006;175: :S5-S10.腹部包块: 可触及膀胱等骨盆/会阴外生殖器脱垂 （50% 的SUI患者由此所致）恶性肿瘤，瘘直肠: 检查期间注意张力，包块，嘱患者做Kegel运动(一种练习耻骨尾骨肌收缩能力的方法)前列腺神经学（反射，感觉，运动等）诊断：患者体格检查Milson I. BJOG. 2006 113; Suppl 2: 2-8.

15、Nitti V, Taneja S. Int J Clin Pract. 2005; 59: 825-830. Wein A, et al. J Urol. 2006;175: :S5-S10.诊断：实验室检查尿检试纸检查尿培养显微镜下检查 检查有无血尿、脓尿、菌尿、尿糖、蛋白尿合适的血液检查葡萄糖电解质男性检查前列腺特异性抗原（PSA）Milson I. BJOG. 2006 113; Suppl 2: 2-8.Nitti V, Taneja S. Int J Clin Pract. 2005; 59: 825-830. Wein A, et al. J Urol. 2006;175: :S

16、5-S10.Fantl JA, et al. Agency for Healthcare Policy and Research;1996. AHCPR publication 96-0686.诊断：排尿日记排尿日记请在下列空白处填写姓名：_日期：_时间饮水排尿意外漏尿是否有强烈的排尿紧迫感？（Y/N）排尿前活动类型尿量次数体积（小，中，大）体积（小，中，大）6-7AM咖啡2杯2中是坐着7-8AM1小是坐着8-9AM9-10AM1小是坐着10-11AM水10oz11AM-中午2中小是步行中午-1PM冰茶8oz1-2PM1中是坐着2-3PM咖啡1杯3-4PM1小是坐着4-5PMOAB诊断现状不容

17、乐观30%的患者在就诊时没有被规范的诊断和评估1 .80%的患者没有进一步的相关检查1仅6-7%的患者能够得到合理的治疗2归根结底缺乏有效且特异性的评估工具是原因之一1. Survey conducted by Gallup Group (European Study).2. Morant SV et al.Int J Clin Pract. 2008; 62(5):688-94.高效实用的诊断工具OABSSOABSS定量诊断标准 基于OABSS量表，当问题3(尿急)的得分在2分以上，且整个OABSS得分在3分以上，就可诊断为OAB。 OAB患者严重程度分级：OABSS总得分 5，轻度OAB6

18、 OABSS总得分 11，中度OABOABSS总得分 12，重度OABOsamu Yamaguchi, et al. International Journal of Urology (2009) 16, 126142. OABSS反映患者病情变化的精确指标治疗前治疗后敏感度白日排尿次数9.07.50.78夜间排尿次数2尿急发作次数3尿失禁次数5每次排尿量（ml）1261610.78OABSS评分4OABSS总评分评估药物疗效的敏感度高于任何单一症状的评估 OABSS反映患者生活质量状态提高患者生活质量是OAB治疗的目标。

19、研究表明，OABSS与生活质量评估量表KHQ成正相关（相关系数）。因此，OABSS也能够间接反映出治疗前后患者生活质量的改善程度。 Homma Y, et al. Urology. 2006; 68(2): 318-23.中国人群中OABSS相关研究的1期结果报告显示： OABSS对中国OAB患者2周间隔的结果评估重复性极好OABSS总评分的重复信度极好（） 表 OABSS总评分基线和访视2间的内部相关系数项目统计量基线与2周后两次OABSS问卷表总评分间的内部相关系数ICC0.9116OABSS受到OAB指南和会议推荐日本泌尿器科学会（JUA）2009年最新版的膀胱过度活动症诊疗指南中推荐O

20、ABSS作为OAB的定量诊断工具PROGRAM of the third CJUA Annual Meeting(2009. 4. 17 Okayama Japan)酒精多尿，尿频，尿急 -受体激动剂尿道收缩和尿潴留（男性）-受体拮抗剂 尿道舒张ACE抑制剂(血管紧张素转换酶抑制剂 )咳嗽 SUI抗胆碱能药尿潴留 ，充溢性尿失禁，粪便嵌塞 三环类抗抑郁药抗胆碱能作用-受体拮抗作用药物分类影响诊断：影响膀胱功能的药物-受体阻滞剂尿潴留钙离子拮抗剂尿潴留，粪便嵌塞阿片生物碱类尿潴留，粪便嵌塞镇静催眠药镇静，谵妄，肌肉松弛利尿剂多尿，尿频，尿急甲基化黄嘌呤衍生物多尿，膀胱激惹诊断：影响膀胱功能的药物

21、药物分类作用诊断：OAB可伴发于其它疾病，容易被忽视尿路感染(UTI)与OABUTI：急性膀胱炎、尿道炎，症状开始时间通常有很大差异UTI 呈急性， OAB 呈慢性排尿痛（排尿困难），肋脊角压痛/疼痛，有可能体温升高，这些是UTI的特征，通常与OAB无关UTI也可发生于OAB患者中通常出现OAB症状和排尿困难的加重膀胱癌与OAB膀胱出现激惹症状同时有血尿，是确诊膀胱癌的特征OAB症状中存在血尿时，必须进一步诊查以排除恶性肿瘤或其他病变Nitti V, Taneja S. Int J Clin Pract. 2005; 59: 825-830. 诊断：要点总结若无经证实的感染性、转移性疾病或其他

22、明确的病理诊断，则可确诊膀胱过度活动症无尿急这一主诉不能确诊OAB，但OAB可能无尿失禁的主诉Milson I. BJOG. 2006 113; Suppl 2: 2-8.Nitti V, Taneja S. Int J Clin Pract. 2005; 59: 825-830. Wein A, et al. J Urol. 2006;175: :S5-S10.QoL：OAB的生理影响奔向卫生间时跌倒和骨折的风险增高夜尿时上述风险较高（夜间可视性）老年群体中最易出现更容易出现尿路感染（UTI）和皮肤感染许多OAB患者报告睡眠紊乱 导致健康状态变差Brunton S, et al. Curr

23、Med Res Opin 2005; 21: 71-80.Wein A, et al. J Urol. 2006;175: :S5-S10.制定应对措施，克服尿失禁和尿急事件带来的恐慌记住卫生间的位置，避免频繁排尿，使用尿垫，限制饮水量由于害怕出现难堪的情况，常避免日常活动（如购物，旅行，躯体活动）和人际交往患者常流露出丧失自尊和抑郁OAB导致的抑郁与其他慢性疾病（糖尿病，风湿性关节炎和高血压）导致的抑郁相同Brunton S, et al. Curr Med Res Opin 2005; 21: 71-80.Wein A, et al. J Urol. 2006;175: :S5-S10.M

24、ilson I. BJOG. 2006 113; Suppl 2: 2-8. QoL：OAB的情感影响患者的误解和担忧“是正常衰老和日常生活的一部分”“没有严重、频繁到需要治疗的地步”“太难堪，难以启齿”“治疗不起作用”这些因素会导致患者不能正确认识疾病，不会主动到医院寻求治疗对患者进行个体化的治疗对问题做出诊断需要了解疾病特点用力活动导致的SUI多发生在育龄期尿急导致的急迫性多发生于绝经后妇女混合性失禁约占30%对患者的治疗目标有一个清晰的规划2012AUA指南指出缓解症状，提高生活质量是OAB治疗的目标并不一定要逆转病理生理异常OAB的治疗选择1.非药物治疗支持性产品行为疗法2.药物治疗3

25、.手术/有创性治疗肉毒杆菌毒素神经调节膀胱扩大术、肠膀胱成形术非药物治疗行为调整控制进食和饮水定时排尿调整药物减轻症状的严重程度理疗骨盆底锻炼生物反馈功能性电刺激疗法 (FES)改善骨盆底神经肌肉功能 改善膀胱和尿道功能药物治疗抗胆碱能药物 = 最重要重点关注尿急和尿失禁局部雌激素治疗 = 附加治疗泌尿生殖系统萎缩情况下，改善尿道和膀胱功能膀胱过度活动症的理想治疗药物理想的治疗药物必须能够有效缓解OAB症状，且不良反应最小理想药物必须能平衡有效性耐受性具有良好的依从性和持久性临床疗效的概念有效性耐受性缓解OAB症状不良反应最小 依从性/持久性治疗持续时间最长 临床疗效索利那新作用机制索利那新可

26、阻断乙酰胆碱与M受体的结合，从而抑制了逼尿肌的收缩。 Vesicare Summary of Product Characteristics更高的膀胱选择性索利那新在同类中膀胱的选择性最高，因此疗效更强、口干等副作用更少。Akiyoshi Ohtake, et al. Eur J Pharmacol. 2004; 492(2-3):243-250.毒蕈碱受体拮抗剂膀胱:唾液腺的选择性更高的M3受体选择性 膀胱中主要存在M2及M3两种受体拮抗剂，数量上M2多于M3。但含量较少的M3受体主导膀胱逼尿肌的收缩，是被公认为与OAB症状密切相关的受体亚型。 索利那新具有更高的M3受体选择性： M3:M2

27、受体选择性索利那新缓解尿急、急性尿失禁和尿失禁显著优于托特罗定Chapple CR, et al. Eur Urol. 2005;48:464-470. 治疗4周后，与托特罗定ER 4mg相比，卫喜康 5mg组所有OAB症状均有较大改善1.711.221.981.30.511.211.470.911.670.90.440.800.511.522.5排尿频率急迫性尿失禁尿急总体尿失禁夜尿尿垫用量卫喜康 5mg N=578托特罗定 ER 4mg N=599P0.05P0.05平均症状改善 第3届国际尿失禁咨询委员会 (ICI) 对OAB治疗药物的评估与推荐：索利那新等M受体拮抗剂药物是被强烈推荐的治疗OAB的A级药物临床上常用的黄酮哌酯由于缺乏循证医学证据已被列为不被推荐的D级药物廖利民. 中国康复理论