乳突不干耳相关因素研究

1、PAGE PAGE 5乳突不干耳相关因素研究刘强 陈登巨 南京医科大学附属淮安一院耳鼻咽喉科（223300）Study of the related element on non dry ears after radical mastoidectomy. Liu Qiang . Department of Otorhinolaryngology, Affiliated Huaian First Hospital of Nanjing Medical University(223300)Corresponding author:Liu Qiang, Email:lqiange001注：刘强，主治

2、医师，南京医科大学讲师。陈登巨，主任医师，南京医科大学副教授。地址：江苏省淮安市淮阴区北京西路6号淮安市第一人民医院耳鼻喉科（邮政编码：223300）通讯作者：刘强，Email:lqiange001联系地址：江苏省淮安市淮海北路133号市级机关北院生活区14号楼504室邮编：223001 手机号码乳突不干耳相关因素研究 摘 要：目的：探讨慢性化脓性中耳炎乳突根治术后不干耳的原因 方法： 对102例行乳突乳突根治术患者的临床资料进行分析。结果：本组资料中共有5例患耳术腔不干耳。结论：术中彻底清除病变，术腔引流通畅，重视术后换药是减少乳突手术后不干耳的重要方法。关键词：慢

3、性化脓性中耳炎；乳突根治术；不干耳Abstract：Objective To explore the reason on non dry ears after radical mastoidectomy on chronic suppurative otitis media .Methods 102 cases undergoing radical mastoidectomy were analyzedResults 5 patients among 102 cases were not drying after 6 months follow up Conclusions Thoroughl

4、y cleaning pathological tissue，keeping drain，regarding the operated cavity after operation are important measures to induce non dry ears after radical mastoidectomy. Key words：chronic suppurative otitis media；radica1 mastoidectomy；non dry ears慢性化脓性中耳炎是耳科常见疾病，乳突根治手术是治疗中耳炎的主要治疗方法，是一种彻底清除中耳内病变组织，并通过切除外

5、耳道后上骨壁，使鼓室，鼓窦，乳突腔和外耳道形成一永久向外开放的空腔的手术。经典的乳突根治手术要求搔刮并清除全部中耳传音结构，包括鼓室粘膜，残存的听骨和鼓膜，以及咽鼓管粘膜等，使术腔全部上皮化，以获得一干耳1。但术后仍有部分患者出现持续性或间断性流脓。自2000年8月2010年2月在我院行乳突根治术者，共有102例(单耳)，现对中耳手术后不干耳患者的临床资料进行分析，以提高慢性化脓性中耳炎乳突根治术后干耳率。现报道如下。1 临床资料11 一般资料：102例(单耳)患者，男60例，女42例，年龄1055岁，病程2 30年，其中9例为慢性中耳炎术后复发再次手术者。均有反复流脓发作史。术后不干耳时间大

6、于6个月以上。12 方法：全部病例均行乳突CT检查，术中均使用耳手术显微镜及电钻，其中10例在局麻下，92例全麻下实施手术，采用乳突根治术，本术式是鼓室内保留镫骨,而锤骨、砧骨、残余鼓膜、鼓环需要清除，鼓室内壁病变组织要刮除，上鼓室、下鼓室完全敞开并彻底清除病变组织，外耳道后壁面神经嵴要削低，而隐窝、鼓窦、气房等病变组织需彻底清除，咽鼓管鼓室口封闭，中耳、乳突、鼓窦及外耳道形成一个引流通畅的空腔。2 结 果在术后6个月随访时间内，术腔内有炎性肉芽组织或持续有脓性分泌物诊断为术后不干耳。本组资料中共有5例患耳术腔有脓性分泌物，有的为外耳道口狭窄，有的为外耳道后壁面神经嵴高，有的为胆脂瘤上皮残留，

7、有的为肉芽或息肉组织增生，有的为异物存留，有的为上鼓室外侧壁未开放等。对脓性分泌物进行细菌培养，有绿脓杆菌、金葡菌、变形杆菌等细菌生长。其余患者术腔完全上皮化，达到干耳。对于乳突手术后不干耳患者，术后加强换药，清理脓性分泌物及及时清除痂皮，保持引流通畅，有3例患耳术腔有脓性分泌物的患者达到了干耳。3 讨论： 3.1经典的乳突根治术是鼓室内保留镫骨,而锤骨、砧骨、残余鼓膜、鼓环需要清除，鼓室内壁病变组织要刮除，上鼓室、下鼓室完全敞开并彻底清除病变组织，外耳道后壁面神经嵴要削低，而隐窝、鼓窦、气房等病变组织需彻底清除，咽鼓管鼓室口封闭，中耳、乳突、鼓窦及外耳道形成一个引流通畅的空腔。但仍然有术后不

8、干耳。乳突不干耳原因 ：1）术中因素：术中病灶清除不彻底。其原因有：术者对局部解剖不熟悉。 术野显露不清楚。如果没有使用手术显微镜和电钻设备，在术中总是担心手术器械会伤及面神经骨管、硬脑膜、乙状窦等重要结构，因此，术中不敢充分清除这些部位的蜂房及病灶；术后面神经嵴过高，原因是术中过分强调了面神经的保护，从而导致术腔引流不畅；致使术腔一些细小或隐蔽的病灶如鼓室窦、面神经隐窝，鼓室上隐窝等部位不能充分显露，病灶难以清除彻底。 eq oac(,3) 过度强调保留听力，而未能彻底清除病灶。随着耳显微外科及鼓室成型术的发展，在清除中耳乳突病变的同时，应尽量保留与听功能有关的听骨、残余鼓膜和耳咽鼓管功能，

9、以便做二期听力重建2。若过度强调保留听力，易导至病灶残留。 eq oac(,4)手术过程。在中耳乳突根治术中，未扩大外耳道口，因瘢痕挛缩，外耳道口狭小，影响术后引流。Mportmann认为术腔通气量与术腔表面积比值下降，皮肤上皮就可能转化为胆脂瘤基质，同时自洁作用下降，易形成胆脂瘤或继发感染。乳突根治术中咽鼓管鼓室口的处理经过了一个变迁的过程3。对于听力较好的患者，咽鼓管鼓室口肉芽摘除后不应多搔刮，以防粘连影响听力重建；对于严重感音神经性聋患者，又有邻近病灶感染可能者，可考虑刮除咽鼓管骨部粘膜，封闭咽鼓管，以防咽腔的逆行感染而获干耳。外耳道后壁皮片制做过厚，造成局部堆积、术腔狭小、引流不畅、术

10、后长期溢脓、不能干耳；乳突腔未移植皮片，术后仅靠外耳道原有皮片缓慢自行爬行，长期不能干耳；对於术腔宽大、外耳道皮片制做又小的情况下，可取同侧大腿内侧皮片植入术腔，并用抗生素油纱条压迫，术后很快获得干耳。遇到外耳道狭窄时，我们行耳甲腔成型术，术后外耳道宽畅，引流通畅，干耳率较高。为了彻底清除后鼓室病变组织，术中后鼓室外侧壁应去除，然后仔细清除其深部病变组织，避免损伤面神经。鼓窦、鼓窦入口处肉芽多因入口狭窄所致，应除去上鼓室外侧骨壁至前壁为止，使鼓窦盖与鼓室盖成一连续骨板【4】，并磨出够大的鼓窦人口。再根治时要彻底开放残留气房，清除炎性粘膜及肉芽，从而达到干耳的目的。 eq oac(,5)异物遗留

11、：异物引起炎性渗出，肉芽形成。异物有3个来源：术中用于止血的纱丝忘了取出；遗留碎骨片；换药过程中将纱条或纱丝遗留在术腔内。 eq oac(,6)麻醉方式。局麻下病人难以长时间耐受疼痛，匆忙结束手术，术后易残留病变组织；而采用全身麻醉，术者能够得以充分、细致地处理病灶。2）术后因素：(1)乳突腔气房未磨平，术后黏膜和纤维结缔组织沿着不平的气房形成蜂窝状结构，致使脓液蓄积，引流不畅。(2)皮下胆固醇肉芽肿的形成。可能是皮瓣下方有胆脂瘤上皮或肉芽组织残留有关，术中应彻底清除病灶，并磨光乳突腔。(3)皮瓣增厚不平。术中皮瓣未铺平而造成皱拆或隆起，使术腔变窄，脓液积聚。因此皮瓣要修薄，植入健康的薄皮瓣时

12、要铺平；并注意无菌操作及术后正确换药，可防止皮瓣感染影响干耳。（4）细菌对多种抗生素耐药。（5）术后换药因素：术后换药目的一是使术腔创面尽快上皮化，二是压迫皮片，防止卷曲。术腔内填塞物一般要在术后12周取出。若不干耳，需拭净术腔内渗血及分泌物，做细菌培养及药敏实验，以便选用有效抗生素治疗。清理耳道内肉芽时动作必须轻柔，因其可能与暴露的面神经、镫骨底板、硬脑膜相连，强行分离会造成损伤。如发现有黏膜水肿、肉芽组织或残余病变、皮瓣移位等，一定要认真处理：一、将皮瓣复位，我科有一例经此法处理获得了干耳。二、病变组织清除可用激光、微波照射或热凝，然后用抗生素纱条填塞，适当加压，我科有两例经此法处理获得了

13、干耳。若有圆窗溢液，可用黏膜或肌膜组织填补。每次清洗术腔时，不能遗留纱丝，否则形成异物残留。抽除纱条时，可能在外耳道内遗留纱丝，如果术后及时清洗，不会导致术后不干耳。对于肉芽增生快、肿胀程度重的，每次换药时可用抗生索纱条填塞术腔，每周换药23次，同时注意患者有无鼻腔、鼻窦、鼻咽部感染，这些部位的感染可通过咽鼓管引起中耳腔感染，必须同时予以治疗。应减少换药次数，因为过度换药亦可使创面发生水肿。乳突术腔上皮化干耳后，每36个月检查一次，及时清除痂皮，保持长期干耳。（6）术后使用抗生素激素，以利于抗感染，消除创面水肿。我科实行的乳突根治术共有5例患耳术后术腔有脓性分泌物，探究其原因，归纳如下：1：过

14、度强调保留听力，而未能彻底清除病灶。2：局麻下病人难以长时间耐受疼痛，匆忙结束手术，术后残留病变组织。3：术后换药不到位。4：术中皮瓣未铺平而造成术后皮瓣皱拆或隆起。经过术后处理有3例患耳术腔有脓性分泌物的患者达到了干耳。3.2预防对策 。虽然病变的残留与复发可通过再次手术去除，但最好的方法是预防5。术前行CT扫描，轴位片，可以清楚地显示面神经迷路段、听骨链的连接、鼓窦的大小、前庭窗和蜗窗的位置、乙状窦是否前置等；取冠状位可以清楚地显示硬脑膜是否低垂、面神经管垂直段的走行、鼓室上隐窝的形态等。术前必须了解鼓膜、鼓室情况；行听力及咽鼓管功能检查；了解慢性化脓性中耳炎病变特点；掌握乳突根治手术的操作技巧；去除上鼓室外侧壁；使鼓窦盖和鼓室盖成一连续骨板；扩大鼓窦入口，在不损伤面神经的前提下，尽量削低面神经嵴和开放后鼓室；彻底清除所有病灶；必要时去除镫骨以外的残存听骨；清除耳周脓肿并且引流，加强换药，直至脓腔愈合；将外耳道口扩大。总之，完全的乳突轮廓化，较低的面神经嵴，开放后鼓室是预防胆脂瘤复发的重要措施。 参考文献 1黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学.人民卫生出版社.1998.878 2 姜泗长手术学全集耳鼻咽喉科卷北京：人民军医出版社. 19961143 倪道风乳突根治术后不干耳原因分析J临床耳鼻咽喉科杂志，2004，l