小儿内科学教学课件：细菌性脑膜炎

1、细菌性脑膜炎(Bacterial Meningitis )概 述化脓性细菌导致的以脑膜炎症为主的急性中枢神经系统感染性疾病，也称化脓性脑膜炎（ Purulent Meningitis ）发病率与年龄有关，90%以上发生在5岁以下儿童共同的临床特征：感染中毒与脑功能损害症状、颅内压增高、脑膜刺激征、脑脊液化脓性改变儿童时期的严重感染性疾病：儿童死亡率5-10%；后遗症发生率25-50% 早期诊断、及时的合理治疗可以显著改善预后病因学致病菌易感因素病原入侵途径病 因致病菌主要人群中致病菌 脑膜炎双球菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 三种菌占小儿脑膜炎2/3以上特殊人群中致病菌（3个月以下幼婴、营养不良

2、、免疫缺陷者） 易发生大肠杆菌、葡萄球菌、甚至绿脓杆菌等感染 病 因易感因素免疫力低下：以Ig为例屏障功能差BBB 生后3月发育，1岁才接近成人 新生儿 3月 1岁 IgM 0 50% 70% IgG 6070% （母供） 最低 60%病 因病原菌入侵途径血源性（大多数）邻近感染扩散异常通道直接入侵病 因病理与发病机理脑膜结构化脓性脑膜炎病理变化脑膜炎症病理蛛网膜、软脑膜、表层脑组织为主的炎症脓性渗出物 弥漫性脑水肿病理变化临床表现年龄越小，发病率越高 -1岁以下占1/22/3；5岁以下占90% -3个月幼婴及新生儿表现不典型可呈爆发性、急性起病典型表现为：颅脑急性感染中毒症状、急性颅压增高表

3、现、脑膜刺激症状临床表现颅脑急性感染中毒症状典型表现 - 发热、神萎、激惹、食欲下降 - 意识障碍 - 惊厥 - 可能伴休克、皮肤瘀斑瘀点幼婴及新生儿 - 体温升高、正常或降低 - 不吃、不哭、不动 - 微小惊厥临床表现急性颅压增高典型表现 - 头痛 - 呕吐 - 脑疝幼婴及新生儿 - 尖叫与皱眉 - 前囟饱满紧张 - 颅缝分离临床表现脑膜刺激征典型表现 - 颈阻 - Kernigs征 - Brudzinski 征幼婴及新生儿 - 不明显临床表现Signs of systemic infectionIncreased intracranial pressuremeningeal irritat

4、ionTypical(older children)Fever, altered consciousness, seizureHeadache, vomiting, herniationnuchal rigidity, back pain, kernig sign, brudzinski signAtypical(neonate & 2毫升、蛋白定量 0.4g/L 重症者积脓，涂片及培养得致病菌发生率 46月多见，1岁后很少见 一般报告发生率10%，若常规穿刺，可达50%或更多病原菌 流感杆菌45%；肺炎球菌30%；脑膜炎双球菌9%并发症硬膜下积液考虑诊断的指征 - 经合理规则治疗，病情不能按

5、预期好转 - 一般情况好转后再次发烧、意识障碍、局灶性体征等 - 病程中出现进行性颅内压增高症状 - CSF好转但症状反加重者诊断方法 - 颅骨透照试验 - B超 - 诊断性穿刺并发症头颅透照试验正常异常脑脊液循环脑室膜炎易发生于幼婴及新生儿、尤其治疗延误者考虑诊断：经有效治疗CSF改善，但脑症状继续加重诊断方法 - B超/影像学:侧脑室扩大 - 侧脑室穿刺：白细胞50X106/L,蛋白质0.4g/L, 糖0.3g/L，细菌学阳性并发症脑脊液循环脑积水包括：交通性脑积水、非交通性脑积水进行性头围增大、颅压增高、神经功能障碍诊断方法：头颅 B超/影像学侧脑室扩大并发症治 疗抗生素治疗用药原则：尽

6、早治疗、针对病原、静脉给药、剂量要足、疗程要够抗生素选药原则：致病菌敏感，CSF内浓度高，副作用小治 疗抗生素治疗针对常见病原菌选药（经验性用药）首选抗生素类: 头孢三代类 - 头胞噻肟钠（Cefotaxime）200mg/kg/day。透过BBB力 强，代谢物同样有效，24h使CSF无菌 - 头胞三嗪（Ceftriaxone）100mg/kg/day。疗效特点同上备选抗生素 - 青霉素+氯霉素：青霉素 3040万u/kg/day；氯霉素 80 100mg/kg/day - 头胞噻甲羧肟（Cefuroxime）：50100mg/kg/day疗程：脑膜炎球菌 7天；肺炎球菌14天；流感杆菌710

7、天 治 疗抗生素治疗针对其它特殊病原菌选药金黄色葡萄球菌：乙氧奈青霉素钠、万古霉素。疗程至少3周大肠杆菌：氨卞青霉素+氨基糖甙类；头胞噻肟钠，头胞噻肟钠+氨基糖甙类。疗程：3周或更长B族溶血性链球菌：氨卞青或青霉素G病原未明：按常见病原菌选药，疗程2-3周治 疗EtiologyStandard antibiotics of choiceDuration of therapyH.influenzaeCefotaxime /Ceftriaxone7-10daysN.meningitidisCefotaxime /Ceftriaxone7daysS.pneumoniaeCefotaxime /Cef

8、triaxone2weeksStaphlococcus aureusSemisynthetic penicillins (Oxacillin sodium, Cloxacillin sodium),Norvancomycin3weeksE.coliCefotaxime /Ceftriaxone (or + ampicillin) 3weeksUnknownCefotaxime/Ceftriaxone + ampicillin2-3weeksAntibiotic therapy of bacterial meningitis (Pathogen known: based on the results of drug-sensitive tests)治 疗对症及支持治疗保证热量及水分：注意抗利尿激素综合征。水分供给：边补边脱原则，60-80ml/kg/day；降低颅内高压：20%甘露醇1-2g/kg/次，q4-6h，可与皮质激素（地塞米松0.3-0.5mg/kg/day）联合使用控制惊厥：安定、鲁米那等治 疗对症及支持治疗硬膜下积液：少量自行吸收，量多反复穿刺放液。一般一侧放液15ml/次，两侧不超过30ml。每日或