影像诊断学教学课件：颅脑损伤

1、 颅脑损伤CraniocerebralInjury教学目的与要求掌握：颅脑外伤的放射学检查技术硬膜外血肿、硬膜下血肿和蛛网膜下腔出血的CT和MRI表现熟悉：1、脑挫裂伤CT、MRI表现2、硬膜下积液CT、MRI表现了解：1、弥漫性脑损伤的CT、MRI表现2、脑外伤后遗症（脑软化、脑萎缩、脑穿通畸形囊肿）CT、MRI表现。一、解剖与检查技术 Back view of the coronal sectionLateral view of the sagittal section Zygomatic archPos. nasal apertureCarotid canalJugular forame

2、nForamen magnummaxillasphenoidPterygoid processStyloid processMastoid processSphenoid bonePterygoid processmedial plateLateral plateGreater wingLesser wingSup. Orbital fissure cerebellum Lies in posterior cranial fossa. Closes to brain stem separated by fourth ventricle of cerebrum anteriorly.Closes

3、 to occipital lobe of cerebral hemisphere by tentorium of cerebellum superiorly. fornixCalcarine sulcushypophysisinfundibulumponsmedulla oblongatapineal bodymesencephalic aqueductsuperior medullary velumfourth ventricleinferior medullary veluminterthalamic adhesionfunction： regulate the activity of

4、descending motor pathway.The cerebrospinal fluid is produced by choroid plexus of every cerebral ventricle, which is colorless and transparent fluid and filled with ventricular system、central canal of spinal cord and subarachnoid space.CSFDSA arterial phaseCT能显示复杂的颅底骨质结构CT:颅底骨窗Plain Scan Contrast Sc

5、anFLAIRT2WIT1WIMRI能多方位多参数成像T1WI:矢状压水：冠状MR Spectroscopy ppm= part per million CE-MRA in the neck and headCE-MRA of second run in the neck and headBOLD Blood Oxygenation Level DependentNeuroHeadDTIDiffusion Tensor Imaging二、临床分类1.按损伤方式 分为闭合性损伤和开放性损伤。前者指头皮、颅骨和硬脑膜的任何一层保持完整；后者指脑组织与外界相通，同时头皮、颅骨、硬脑膜三层均有损伤。2

6、.按损伤性质 分为脑震荡、脑挫伤与脑裂伤（合称脑挫裂伤）、和颅内血肿。 3.按损伤的程度 GCS,GlasgowComaScale睁眼反应、言语反应和运动反应三项指标，确定这三项反应的计分。轻型：1315分，昏迷时间20min以内。中型：912分，昏迷时间20min至6h。 重型：38分，昏迷时间6h以上，或在伤后24h内出现意识恶化并昏迷在6h以上。4.几个重要的概念1.对冲伤 Contrecoup kntrku: Injury 暴力作有点的远侧发生的脑损伤, 由于在暴力作用方向上脑组织撞击对侧的颅壁。2. 脑白质剪切伤 Shearing Injury：由于高速旋转后突然停止，灰白质由于惯性

7、不同发生相对移位，脑白质纤维束断裂。3.摩擦伤 Friction Injury：额骨水平的尖锐骨嵴摩擦滑动的额叶底部所致。三、引言（Introduction)颅脑损伤是一种常见的外伤，其发生率占全身损伤的10%15%，仅次于四肢损伤，占第二位，而死亡率却居首位。 CT对颅脑损伤病变可定性、定量诊断，为首选检查方法。男，22岁，头部外伤后1天女，3岁，头部外伤后3小时男，27岁，外伤后2个月CT的优势（1）检查时间短，对难于制动的躁烦病人，可以得到相对满意的结果，也不会因检查时间过长而延误治疗。（2）对急性或超急性的出血，显示较MR清晰。（3）许多检查急救设施可以接近，便于危重病人的随时观察抢救

8、。（4）可对MR检查具有幽闭恐惧的患者，顺利施行检查。（5）费用仅为MR的1/31/4。（6）还可以在CT引导下进行介入治疗，如血肿定位抽吸。1.1颅内出血的基础知识硬膜外血肿 Extradural Hematoma硬膜下血肿 Subdural Hematoma脑室内出血 Intraventricular Hemorrhage蛛网膜下腔出血 Subarachnoid Hemorrhage 脑出血 Intracerebral Hemorrhage CT1.急性期 1周内Acute stage2.吸收期2周2个月 Absorbing stage3.慢性期超过2个月 Chronic stage平扫：

9、新鲜血肿边缘清晰，密度均匀的高密度，CT值5090HU。37天后，血肿边缘的血红蛋白发生破坏，纤维蛋白融解，高密度的边缘模糊。1个月后形成等或低密度。2个月后大的血肿形成囊腔。增强：发生于出血后3天6个月，90%以上出现在2周2个月，表现为血肿周围完整或不完整的高密度环。CT成像的病理基础急性期：新鲜血肿，周围脑组织有一定程度的软化，还可有点状出血。亚急性期：血肿内红细胞破坏，血块液化，血肿周围出现吞噬细胞，并逐渐形成含有丰富毛细血管的肉芽组织。慢性期：坏死组织被清除，小的血肿由胶质细胞和胶原纤维充填；大的血管遗留囊腔。血肿周围的水肿 出血后1天可不出现或轻微，出血后2周最明显，范围最大。以后

10、水肿逐渐减轻，在出血后1个月内一直存在。2个月后血肿吸收的同时，水肿也消失。出血后3天出血后1个月18天急性期亚急性期出血后3年8个月出血后3天急性期慢性期右侧外囊区血肿3周,增强后呈边缘性强化MRI超急性期 24小时以内 含氧血红蛋白 急性期 3天以内脱氧血红蛋白亚急性期3天至4周脱氧和正铁血红蛋白慢性期4周以上正铁血红蛋白和含铁血黄素急性期血肿（16小时）T1WI中等信号 T2WI高低信号相间亚急性期血肿（5天）T1WI边缘高中间较低信号，T2WI周高中低信号，周围脑水肿亚急性期血肿（13天）T1WI周高中低 T2WI高信号亚急性期血肿（26天）T1WI为周高中低 T2WI高信号慢性期小血

11、肿（34天）T1WI高信号 T2WI线样黑边包围高信号慢性血肿囊变期（4个月）T1WI低信号 T2WI高信号慢性血肿囊变期T1WI低信号 T2WI高信号1.2 硬膜外血肿 （Extradural Hematoma） 血肿积聚于硬膜与颅骨内板之间， 大多数是由于骨折损伤血管, 特别是脑膜动脉（Meningeal Arteries）出血所致。 常发生于直接损伤的部位，局部多有骨折。CT表现为双凸形高密度区，边缘锐利，血肿不超过颅缝。女，4岁，从第8个楼梯上滚下17小时诊断要点：右额骨内板下均匀高密度病灶。椭圆形或梭形。边界清晰、光整。脑组织受压轻。右额骨内板下均匀高密度病灶。椭圆形或梭形。边界清晰

12、、光整。脑组织受压轻。吸收期T1WI边高中低 T2WI为低信号急性硬膜外血肿（5天）血肿呈双凸卵圆形急性硬膜外血肿（5天） 1.3 硬膜下血肿（Subdural Hematoma） 指血肿发生于硬脑膜与蛛网膜之间。 CT平扫急性硬膜下血肿表现为颅骨内板下方新月形高密度影，血肿的密度直接与血红蛋白含量有关，少数病例因患有贫血或蛛网膜破裂，脑脊液进入血肿而呈等密度或低密度。血肿的范围常较广，可超越颅缝线，甚至覆盖整个大脑半球。急性硬膜下血肿常伴有脑挫裂伤，占位效应明显。 硬膜下血肿的分类1急性硬膜下血肿： 呈新月形高密度影，范围广。 急性硬膜下血肿造成脑室压迫及中线结构移位常比硬膜外 血肿 更加显

13、著。注意：如果窗宽窗位不当， 则薄层硬 膜下血肿将无法与颅骨分辨而可能被漏诊。 2亚急性硬膜下血肿： 可为高密度、混杂密度或等 密 度新月形影；等密度血肿与脑皮质难于分辨，但注 意脑回 受 推内移，虽无密度差异也可肯定等密度血肿的 存在， 增强扫描，脑回稍有强化而血肿不强化。3慢性硬膜下血肿： 一般呈低密度，但血肿包膜的毛 细血管可破裂发生再出血而呈混杂密度； 形态可为新月 形，半月形甚至双凸形，后者是因液体大量进入而使血肿 张力甚高。 血肿包膜呈线条状稍高密度，增强扫描有强 化，时间很长的 慢性血肿可见包膜钙化。急性期 亚急性期慢性期男，30岁，左颞顶外伤后1个月T1WI为脑灰质信号 新月形

14、 T2WI高信号 慢性硬膜下血肿（2个月）范围边缘合并骨折跨越骨缝形态合并挫裂伤作用点硬膜外小光多极少弓形少同侧硬膜下大波浪少多新月带状多对侧1.4 蛛网膜下腔出血因出血量不同，CT值介于2595HU之间。7天后密度开始下降，最终消失。注意少量的蛛网膜下腔出血易漏诊。F,42Y. 头部外伤后5小时Two months latter2.1硬膜下积液（Subdural Fluid Accumulation)外伤引起的小的蛛网膜破损或撕裂，形成瓣，脑脊液进入蛛网膜下腔不能回流而形成。也可能时硬膜下血肿吸收后形成。积液可缓慢增多，也可逐渐吸收而消失。男，79岁，头部外伤后3天2.2 脑挫裂伤（Cere

15、bral Contusion and Laceration of Brain）颅脑外伤所致脑组织器质性损伤，分为脑挫伤（contusion of brain)脑皮质和深层散发的小出血灶、脑水肿和脑肿胀。脑裂伤（laceration of brain) 脑及软脑膜血管的断裂。两者多同时存在，故名脑挫裂伤。男，20岁，外伤后12小时，持续性昏迷。外伤后14天硬膜下血肿、脑内血肿硬膜下血肿、脑内血肿外伤后14天蛛网膜下腔出血伴硬膜下血肿急性混合血肿（7天）3.1弥漫性脑损伤(Diffuse Injury of Brain)弥漫性脑水肿脑肿胀脑白质损伤原因：外伤后强烈的应激反应使脑血管调节功能紊乱，脑血管，主要是脑毛细血管和小A、V发生麻痹性扩张，脑血容量增加所致，这种充血性肿胀使颅内压迅速增高。影像表现：（1）脑中线移位（单侧）（2）脑室受压变小、脑沟、池变窄消失（3）灰白质界线消失（4）弥漫者CT表现为两侧半球广泛低密度;MRI则表现为T2略高信号改变；脑实质密度也可正常。男，53岁，头部外伤后2天Diffuse Axonal InjureF，34Y. Fragmented fracture in the right femurCT 2 times after injure during 4 hoursDWIFLAIR胼胝体膝、体交界处3.