西院病例-鼠鼠

1、: 女: 48岁入院日期: 2017-08-16 14:17: 已婚民族:籍贯: 河北省职业: 无职业日期: 2017-08-16 16:59或住址:河北省张家口市县镇草市南街斜街小区六病史陈述者: 患者本人组42号主诉：胸痛1年现病史：患者1年前无诱因出现双侧疼痛，未重视，后逐渐出现颈椎疼痛及左膝关节痛。2017年7月无诱因出现剑突下疼痛，伴憋气，无、发热、咳嗽咳痰等不适，就诊县医院查胸片示肺部阴影，CT示左下肺基底段实性团块、直径约3.5cm，边界不清、分叶，可刺征及胸膜牵拉，纵隔多发肿大淋，右上段磨玻璃结节，双侧少量胸腔积液。7月25日PET-CT：左肺下叶基底段肿物，SUVmax 9.

2、1，考虑肺癌。纵隔多发淋（8L/9L），SUVmax 7.5，考虑转移。脊柱多个椎体及附件、胸骨剑突(SUVmax 10.4)、双侧多根肋骨、骶骨右翼及双侧髂骨代谢增高，考虑转移。左乳内上象限类结节，伴轻度代谢增高，建议结合超声。行CT引导下肺占位穿刺活检，术后病理：（肺）非小细胞肺癌，建议染免疫组化。骨盆CT：双侧骶髂关节面下骨质增生硬化，左侧股骨头及右侧股骨干内骨岛可能，胸腹增强CT：左下肺占位，建议患者放疗科就诊，拟行骨转移局部放疗，目前拟定位。8月14日补充病理回报：（肺）。免疫组化结果：ALK-D5F3（-），CK7（+），P40（-），TTF-1（）。EGFR突变回报：EXON20

3、，予斯利安口服，奇曼丁、扶他林止痛。现为进一步诊治收入院。起病以来，患者精神睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。既往史：否认高血压、冠心病、等慢史,否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，2007年行剖宫产否认其他手术、外伤及输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。个人史：生于原籍，无外地久居史。否认疫区、疫水接触史，否认特殊化学品及放射性物质接触史。烟饮酒等不良嗜好。婚育史：育有2子，配偶及体健。史：已绝经。史：否认中有类似疾病史，否认性、肿瘤病、遗传性疾病病史。体 格 检 查T:36.6 P:85次/分 R:18次/分 BP:92/50mmHg SpO2:95%Wt 65kg Ht 1

4、58cm BSA 1.698m2 eGFR（CG）：122ml/min发育正常，营养良好，神志清晰，安静面容，查体合作。全身皮肤粘膜未见、点、破溃。全身浅表淋未触及肿大。头颅大小正常无畸形，无压痛、肿块、结节。眼睑无水肿、下垂，睑结膜无充血、苍白、水肿，巩膜无，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常物，乳突无压痛，副鼻窦无压痛，双耳正常。口唇红润，口腔黏膜无溃疡、白斑，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，舌体无胖大，伸舌居中，无震颤。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大，双侧颈部未闻及性杂音。胸廓正常，双肺呼吸运动对称，双侧语颤对称，无胸膜摩擦感，双肺呼吸音清，未闻及干及胸膜摩擦音

5、，心前区无隆起及凹陷，心界正常，心率85次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围征（-）。腹软，无压痛、反跳痛，肠3次/分，肝脾肋下、剑下未及，麦氏点、双输尿管点无压痛，Murphy征(-)。脊柱无畸形、压痛，四肢关节活动自如，四肢无浮肿，双足背动脉搏动正常。及未查。生理反射存在，病理反射未引出。7月25日肿瘤医院PET-CT：左肺下叶基底段肿物，伴代谢增高，考虑肺癌。左肺胸膜下类结节，未见代谢增高，建议胸部CT随诊。右肺中叶胸膜下类结节，密度较高，未见代谢增高，考虑良性。双侧胸腔少量积液。纵隔多发淋，伴代谢增高，考虑转移。脊柱多个椎体及附件、胸骨剑突、双侧多根肋骨、骶骨右翼及双侧髂骨代谢增高，考虑转移。左乳内上象限类结节，伴轻度代谢