内科专业实践能力讲义：5消化系统

1、消化内科学主治医师专业实践能力消化系统疾病 知识点一：慢性胃炎概述：淋巴+浆细胞浸润为主，伴有少量中性粒和嗜酸性粒浸润，常以消化不良症状为主 要表现。胃篡部定瑚小告泌幕临床分型：慢性胃窦炎（B型胃炎）：多于Hp感染所致，少数由于胆汁反流、非甾体类抗炎药、饮酒及吸烟等慢性胃体炎（A型胃炎）：较少见，主要由自身免疫反应引起，病变主要累及胃体。胃篡部定瑚小告泌幕，补充胃底一主细胞、壁细胞、粘液细胞胃体一主细胞、壁细胞、粘液细胞胃窦一粘液细胞、G细胞壁细胞胃酸、内因子G细胞胃泌素（刺激壁细胞分泌胃酸）主细胞胃蛋白酶原、凝乳酶原、病因与发病机制A型自身免疫性胃炎以壁细胞的胃体黏膜委缩为主患者血液中存在自

2、身抗体如胃炎壁细胞抗体PCA，伴恶性贫血者还可查到内因子抗体IFA ；B型胃炎感染幽门螺杆菌（Hp）饮食及环境粗糙与刺激性食物其他生物因素胆汁反流物理性、化学性二病理学特征从浅表逐渐向深扩展至腺区，引起腺体破坏和（或）萎缩的过程。（补：N意义活动性炎症）浅表性胃炎局限于胃小凹和黏膜固有层的表层，腺体完整，无破坏全层黏炎性细胞向深处发展累及腺体区一腺体破坏、萎缩、消失、黏膜变薄一上皮膜炎细胞丧失分泌黏液的能力肠腺化生胃腺转变为肠腺样，含杯状细胞异型增生中度以上不典型增生被认为是癌前病变三,临床表现（再总结对比）消化不良+特殊入型胃炎日型胃炎别称自身免疫性胃炎/胃体炎慢性萎缩性胃炎/胃窦炎部位胃体

3、胃底窦病理变化胃体粘膜委缩、腺体1胃窦粘膜萎缩、腺体1发病率少见很常见病因自身免疫性反应引起HP 感染 90%贫血常有，甚至恶性贫血无血清VitB12口（吸收障碍）正常IFA+ （占 75%）无PCA+ （占 90%）+ （占 30%）胃酸11大大减少正常或偏低血清胃泌素TT恶性贫血更高正常或偏低镜及活检最可靠浅表性可见红斑、黏膜粗糙不平、出血点斑、黏膜水肿、渗出等。无腺体萎缩萎缩性粘膜色泽变淡，可呈苍白或灰白色，可有红白相间，以白为主，黏膜变细而平坦，外观黏膜薄而透见黏膜下血管HP侵入活检非侵入C13 , C14 尿素呼气试验一复查首选抗体测定一一不能作为确诊和根治依据胃液A型均有胃酸缺乏次

4、型胃炎分泌正常或增多五、治疗（一）合理饮食，避免烟酒（二）去除致病因素（三）胃酸偏高者治疗抑酸（四）胃酸偏低或正常者治疗保护胃黏膜（五）抗Hp感染治疗两种抗生素+抑酸药（六）促动力治疗（七）胃黏膜萎缩、肠化、异性增生的随访补：抗HP治疗PPI或胶体祕剂抗菌药物奥美拉唑40mg/d克拉霉素500 - 1000mg/d兰索拉唑60 mg/d阿莫西林 1000 - 2000mg/d枸橼酸祕钾480mg/d （胶体次枸橼酸祕）甲硝唑800 mg/d选择一种选择两种上述剂量分2次服，疗程1- 2w患者，男性，55岁，反复不规则上腹部疼痛不适3年，胃镜提示：胃窦部黏膜红白相间，以白为主，黏膜平薄，可见血管

5、网，HP阳性该患者最可能的诊断时反流性食管炎浅表性胃炎胃食管反流病萎缩性胃炎糜烂性胃炎胃溃疡正确答案D入院后，患者确诊为慢性萎缩性胃炎，下列关于这种疾病说法正确的有人与自身免疫反应有关日.胃酸正常或轻度降低可伴有HP感染血清促胃泌素正常或降低易发生恶性贫血抗壁细胞抗体阴性正确答案BCDF该病人若行病理活检，那些提示为癌前病变炎细胞浸润腺体萎缩中度异性化生肠型化生假性幽门腺化生嗜酸性粒细胞浸润正确答案CD知识点二：消化性溃疡pH胃酸和胃蛋白酶HpHP 感染 （最主因）慢性胃炎亦是非甾体药可诱发消化性溃疡其他因素吸烟，遗传，急性应激，胃十二指肠运动异常损伤粘膜的侵胃酸/胃蛋白酶、微生物，胆盐、胰酶

6、、药物、乙醇水杨酸，保泰松袭力吲哚美辛等粘膜防卫因子粘膜屏障、粘液HCO3 -盐屏障、粘膜血流量、细胞更新、刖列腺素和表皮生长因子附：引起胃酸分泌增多的因素壁细胞数量7或对刺激壁细胞泌酸的敏感度f受体增多乙酰胆碱受体，组胺和H2受体，促胃液素受体酸分泌驱动性f刺激胃酸分泌的物质增多酸分泌的抑制1胃酸反馈性抑制机制的失灵二两种消化性溃疡的病理十二指肠溃疡（DU ）胃溃疡（GU ）因素侵袭因素增强为主好保护因素减弱为主部位好发球部前壁角和窦小弯侧病理变化边缘光滑，底部洁净，由肉芽组织构成，表面覆盖有灰色或灰黄色纤维渗出物三，临床表现（周期性，节律性）十二指肠溃疡胃溃疡年龄30岁左右、男性多40 -

7、 50岁、男性多疼痛的节律性餐后延迟痛（3 - 4小时）饥饿痛，空腹痛，进食后缓解，伴夜间痛疼痛,进食,缓解不如DU明显，餐后0.5 -1小时即痛，进食不缓解.进食疼痛缓解压痛剑突与脐中间，偏右剑突与脐之中，偏左抗酸明显，可镇痛疗效不明显癌变无1%I,实验室与特殊检查胃镜首选活检X线钡餐龛影一直接确诊价值；十二指肠球部激惹和球部变形、胃大弯侧痉挛切迹一间接征象HP检测侵入性快速尿素酶实验、组织学检查、Hp培非侵入13C / 14C尿素呼气试验特异度敏感度高（首选）、粪便幽门螺杆菌抗 原检测、血清IgG抗体检测（不可确诊）X线钡餐检查溃疡的X线征象有直接和间接征象。直接征象是龛影（具有确诊），间接征象包括局部压痛、胃大弯侧痉挛性切迹、十二指肠球部激惹及球部畸形。它只是提示有溃疡，但是不能确 定诊断龛影五、诊断和鉴别诊断一、诊断：临表+胃镜&钡餐二、鉴别诊断（主要胃癌鉴别）附：补充附表胃溃疡胃癌年龄中青年多见中年以上居多胃