大三历年耳鼻喉苑

1、鼻 解剖1）外鼻1.支架：软骨支架 鼻外侧软骨（鼻背板）/鼻中隔软骨（鼻隔板），大翼软骨骨支架 额骨鼻突，鼻骨，上颌骨2.梨状孔：鼻骨（上），上颌骨（外），颚骨突起（下）围成。3.鼻尖，鼻翼处，炎症易神经末梢，痛感明显。汗腺，皮脂腺多，易发痤疮，疖肿，酒渣鼻。4.外鼻静脉正向经内眦静脉面静脉颈内静脉，逆向可经内眦静脉眼上静脉眼下静脉海绵窦。面部静脉无瓣膜，血液可双向，故可致海绵窦血栓性静脉炎。5.三角区：鼻根与上唇三角区域，此处发生可致海绵窦血栓性静脉炎。2）鼻腔固有鼻腔：经鼻内孔和鼻（汗腺皮脂腺多，易发生疖肿，疼痛明显）相交通，鼻前界为前鼻孔，后界为鼻内孔，固有鼻腔后界为后鼻孔。分四个壁1.

2、顶壁：前段由鼻骨和额骨鼻突段倾斜向下，为蝶窦前壁。，倾斜向上；中段为筛骨水平板（筛板），脆弱而薄，有嗅丝通过；后2.底壁：前 3/4 为上颌骨腭突，后 1/4 为腭骨水平部3.内侧壁：鼻中隔软骨，筛骨垂直板，犁骨，上颌骨腭突4.外侧壁：三个鼻甲，鼻道。上鼻甲/鼻道：后组筛窦开口。中鼻甲/鼻道：中鼻甲是筛侧壁标志。鼻内镜手术常在中鼻甲外侧进行防止损伤筛板使脑脊液鼻漏。中鼻甲前部下缘水平为界，向上为嗅沟，向下为总鼻道。中鼻道外侧壁前下和外上侧有两个隆起分别为钩突和筛泡。两者之间形成半月裂孔，半月裂孔向前上和后上侧形成筛漏斗，筛漏斗向内经半月裂孔与中鼻道交通。额窦开口于筛漏斗的前上部，其后为前组筛窦

3、的开口，最后为上颌窦开口。窦口鼻道复合体（OMC）：以筛漏斗为中心的解剖结构，包括中鼻甲，钩突，筛泡，半月裂孔，上颌窦，额窦及前组筛窦的自然开口等。下鼻甲/鼻道：下鼻道外侧壁前段近下鼻甲附着处为上颌窦穿刺冲洗最佳部位。鼻腔黏膜A 嗅区黏膜-前 1/3，假复层无纤毛柱状上皮B 呼吸区黏膜-后 2/3，微绒毛结构（9+2 结构）；纤毛向鼻咽方向运动（由前向后），杯状细胞含粘液有分泌功能。物来源，物在黏膜表面形成毯（腺和浆液腺为层和水样层），随纤毛向后运动，保护黏膜。黏膜特点1.内皮基膜不连续，利于物质交换；2.小动脉壁缺乏弹力层，对化学物质敏感；3.小静脉和毛细相连形成海绵状血窦，利于反射性膨胀；

4、4.黏膜下层和黏膜固有层下有大量免疫活性细胞。鼻腔A 动脉：眼动脉（颈内动脉分支）；上颌动脉（颈外动脉分支）区（Little 区）：鼻腭动脉（蝶腭动脉内侧支），筛前动脉，筛后动脉，唇上动脉，腭大动脉在鼻中隔前下部黏膜相互吻合形成动脉丛，为临鼻最常见部位。B 静脉：克氏静脉丛：鼻中隔前下部静脉吻合而成，为该处主要来源。鼻-鼻咽静脉丛：老人下鼻道外侧壁后部近鼻咽处有表浅扩张的鼻后静脉丛，为后部鼻常见来源。C 易区：颈内外动静脉在鼻中隔前下部形成动静脉丛分别为区和克氏静脉丛，但该区难以区分是静脉还是动脉血，故统称为易区。3）鼻窦（4 对）1.上颌窦：5 个壁。【发育最早，最大，窦口高，在中鼻道位置最

5、低最后，与牙齿关系紧密】前壁（尖牙窝，眶下孔）；后外壁（毗邻翼腭窝和颞下窝，近翼内肌）；内侧壁（鼻腔外侧壁下部）；上壁（眼眶底部）；底壁（牙槽突）2.筛窦：6 个壁。【受累机会最多，发育早，气房呈蜂窝状】内壁（鼻腔外侧壁上部，有上鼻甲和中鼻甲）；外壁（眼眶内侧壁，泪骨和纸样板）；前壁（额骨筛切迹，鼻骨嵴，上颌骨）；后壁（蝶筛板，与蝶窦毗邻）；顶壁（筛板外侧，前颅窝底）；底壁（中鼻道外侧壁结构）3.额窦：4 个壁。【位置高，开口低，毗邻前组筛窦，易受累，鼻额管狭窄常造成不畅】前外壁（额骨外骨板-骨髓炎）；后内壁（额骨内骨板-额窦）；底壁（眼眶和前组筛窦的顶壁-急性额有压痛，额窦囊肿破坏侵入眶内）

6、；内壁（两侧额窦的中隔-偏于一侧）4.蝶窦：6 个壁。【单独开口，开口 筛隐窝，受累少】前壁（鼻腔顶后段和蝶筛板）；后壁（毗邻枕骨斜坡）；顶壁（上方为颅中窝的底，为蝶鞍）；底壁（鼻孔上缘和鼻咽顶）；内壁（鼻中隔）；外壁（邻颅中窝，海绵窦，颈内动脉，视神经管）鼻发生与鼻窦解剖结构有关（解剖学基础）窦口小，鼻道狭窄易阻塞黏膜与鼻腔黏膜相连，鼻腔炎症易累及各窦口彼此毗邻各鼻窦解剖特点二 生理通气：鼻阻力存在有助于肺泡气体交换生理性鼻甲周期：正常人鼻阻力呈昼夜及左右规律交替变化，受双侧下鼻甲充血状态影响，间隔 2-7h，生理意义是促进睡眠时翻身有助解除疲劳。过滤：鼻毛及其方向可过滤气流中颗粒物清洁：吸

7、入气体中颗粒物可以通过毯及纤毛摆动送入咽部。影响鼻腔鼻窦正常生理功能的主要是窦口鼻道复合体是否通畅；正常黏膜纤毛传输；物质和量加温：鼻腔黏膜（海绵窦）舒缩加湿：性上皮和腺体及毛细渗出反射：鼻肺反射（鼻粘膜三叉神经末梢和支气管平滑肌迷走神经）和喷嚏反射（鼻粘膜三叉神经受刺激）共鸣嗅觉：嗅分子和嗅受体结合启动嗅觉反应免疫防御：鼻粘膜完整上皮结构第一道机械屏障三 检查前鼻镜检查三个头位1.头面部垂直或头部稍低（鼻中隔前下部+鼻腔鼻甲+下鼻道+总鼻道下段）2.头稍后仰，与鼻底呈 30（鼻中隔中段+中鼻甲+中鼻道+嗅裂）3.头继续后仰 30（鼻中隔上部+中鼻甲前端+鼻丘+嗅裂+中鼻道前下部）X 线检查1

8、.鼻颏位（华特位）主要检查上颌窦（也可查额窦，筛窦，鼻腔，眼眶）2.鼻额位或枕额位（柯位）主要检查筛窦（也可查上颌窦，鼻腔，眼眶）CT 检查中鼻甲气化：中鼻甲含有气房称之，也叫泡状中鼻甲，是一种常见解剖变异。可部分或完全阻塞鼻中隔与鼻腔外侧壁之间的间隙，阻碍中鼻道各窦口开放与，是引起鼻的解剖学基础之一。中鼻甲曲线反常：也称反向弯曲。正常时中鼻甲凹面向外。若中鼻甲向外侧突出，凹面向鼻中隔，凸面向鼻腔外侧壁即称之。可阻塞中鼻道。Haller 气房：位于筛泡以下，上颌窦上壁和筛骨纸样板最下部的气房，包括筛漏斗外侧壁的气房，接近上颌窦自然开口，易造成上颌窦开口狭窄而上颌。Onodi 气房：最后组筛的原

9、因之一。过度气化而进入蝶窦的部分，伴有视神经管明显突入。是蝶窦术切除不彻底四 症状学1.鼻阻塞急性鼻炎：时间短，伴发热单纯性鼻炎：间歇交替，受影响肥厚性鼻炎：持续性，不受影响萎缩性鼻炎：鼻腔内脓痂，假性或功能性鼻阻塞药物性鼻炎：长期使用减充血剂，可出现持续性鼻阻塞鼻中隔偏曲，血肿，脓肿，黏膜肥厚：偏曲可致对侧鼻甲代偿肥大鼻及鼻窦变应性疾病：阵发性，鼻痒，喷嚏，流涕，与急性鼻炎相似，无发热全身症状鼻，鼻咽肿瘤：进行性，随肿瘤生长而加重。伴或血涕警惕全身：内紊乱；全身舒缩失调；服用降压药2.鼻漏水样鼻漏（急性鼻炎早期和变应性鼻炎发作期）性鼻漏（黏膜慢性炎症）黏脓性鼻漏（急性鼻炎恢复期，慢性鼻炎，鼻

10、）脓性鼻漏（较严重鼻）血性鼻漏（鼻炎鼻，外伤，异物，肿瘤）脑脊液鼻漏（鼻内镜手术损伤中鼻甲附着处骨质如筛顶易引起）3.嗅觉呼吸性嗅觉减退或：鼻腔阻塞（闭锁粘连，中下鼻甲肥大，肉芽肿，鼻息肉，肿瘤，鼻中隔偏曲）感觉性嗅觉减退或，化学损伤，：黏膜，神经末梢病变或受，外伤等）不能感受嗅素（萎缩性鼻炎，变应性鼻炎，嗅觉癔症（癫痫，神经衰弱，狂躁，精神）4.鼻源性头痛三叉神两支（眼神经和上颌神经）为感觉神经特点：伴有鼻部病变如鼻塞，急性炎症发作时疼痛加重；（低头，咳嗽，用力时加重）使用减充血剂或黏膜收缩时疼痛减轻；头痛为深部疼痛；有一定固定性和时间性；（白天重，夜晚轻，常为一侧）黏膜对刺激所致的疼痛敏感

11、度和部位不同（敏感度：上颌窦自然孔和额隐窝-强烈顶鼻窦和鼻中隔）灼样痛鼻甲和鼻5.鼻局部A 外伤（鼻外和鼻内）B 炎症C 异物 D 肿瘤E 其他：鼻中隔疾病和萎缩性鼻炎全身A 急性发热性传染病B 心疾病 C 血液系统病 D 营养物质和维生素缺乏 E 肝肾等慢性疾病和风湿热 F 中毒G 遗传性性毛细扩张症H 内紊乱五 疾病（各论） 鼻腔炎症急性鼻炎即感冒，多为或细菌继发慢性鼻炎特点：黏膜肿胀，物增多，无明确致病微生物染通常是继发染。，持续数月或反复发作。不是病，即使有感病因：局部职业环境全身其他分类：慢性单纯性鼻炎；慢性肥厚性鼻炎二者鉴别萎缩性鼻炎特征：早期鼻炎改变，继而发展为进行性萎缩。鼻黏膜

12、萎缩；嗅觉减退或，鼻腔大量结痂，严重鼻甲骨膜和骨质萎缩，可延续至鼻咽口咽喉咽。继发病因：慢性鼻炎慢性鼻；粉尘或有害气体刺激；多次不恰当手术损伤黏膜；特殊传染病（麻风，结核等）病因：不确定，可能与内紊乱，自身免疫疾病症状：鼻塞；鼻咽干；鼻；嗅觉丧失；恶臭（臭鼻症）；头痛头昏症状体征慢性单纯性鼻炎慢性肥厚性鼻炎鼻塞间歇，交替持续鼻涕略多，性不多，或黏脓性，难擤出嗅觉减退不明显可有闭塞性鼻音无有头痛头昏可有常有咽干咽痛可有常有耳鸣闭塞感无可有下鼻甲形态黏膜肿胀暗红，表面光滑黏膜肥厚暗红，结节状桑葚状，鼻甲骨大下鼻甲弹性软，有弹性硬，无弹性对反应有反应反应小或无治疗非手术，糖皮质激素；鼻腔；减充血剂等

13、手术为主体征：外鼻宽平；黏膜干，鼻腔大，鼻甲缩小；脓痂多黄色黄绿色伴恶臭鉴别：与结核，麻风，白喉，鼻硬结鉴别治疗：局部（冲洗/用药/手术缩鼻腔，减少通气及鼻黏膜水分蒸发，减轻干燥和结痂形成）全身（营养/卫生，维生素 ABCDE,尤其是 B2，C,E，补铁锌）二 鼻症（鼻-鼻）1）急性鼻（急性卡他性或化脓性炎症）病因：全身：抵抗力下降；特应性体质；全身疾病；上感和急性传染病局部：鼻腔源性、邻近组织源性、血源性和性等致病菌：化脓球菌（主）、杆菌（次）、厌氧菌 ，注意混合临床表现：全身症状：局部症状：感或急性鼻炎之后，出现畏寒发热，不适，食欲不振，小儿可有、腹泻、 咳嗽症状（1）鼻塞：单侧或双侧，嗅

14、觉暂时减退或丧失（2）：鼻腔内大量或粘脓性鼻涕（3）头痛或局部疼痛。其特点是：部位性：前组鼻窦位于头颅表面；后组鼻窦于头颅深部。时间性：额窦呈周期性，上午重，下午轻；上颌窦晨起轻，午后重。检查：1.局部红肿压痛：额窦前额、眶内上角；筛窦 鼻根；上颌窦尖牙窝。2.前后鼻镜检查：（1）鼻粘膜充血肿胀；（2）鼻道积脓：前组鼻见于中鼻道；后组鼻者见于嗅裂3.鼻内窥镜检查：判断鼻腔粘膜尤其窦口粘膜病变治疗原则：根除病因，通畅1.一般治疗：注意休息，控制和预防并发症。2.控制：及时全身应用足量抗生素很重要，以防转为慢性，避免产生并发症。3.局部治疗：基本同急性鼻炎，减充血剂+糖皮质激素（1）：用 1%收缩

15、鼻腔，使窦口开放，然后更换，促进，减少症状。（2）上颌窦穿刺冲洗：（下鼻道外侧壁前段下鼻甲附着处向下为穿刺部位）于全身症状消退及局部炎症基本控制后进行，有的冲洗一次即愈，否则，每周冲洗 2 次，直至无脓为止。可作细菌学检查和药物敏感试验，向注入抗生素、类固醇激素、糜蛋白酶等。（3）理疗：局部热敷，短波透热，红外线照射等，以促进炎症消退，减轻症状。4.病因治疗：如鼻中隔矫正术，治疗牙疾等邻近病灶。2）慢性鼻病因：与急性相似；特应性体质与该病密切相关临床表现：全身症状：常见精神不振，头昏局部症状：，力差；注意力不集中，淡漠等。（1）：为本症主要症状之一，为粘液脓性或脓性涕，从前鼻孔擤出，或经后鼻孔

16、抽吸吐出，常诉多“痰”。齿源性鼻涕有腐臭味。（2）鼻塞：因鼻粘膜肿胀、中鼻甲息肉样变、息肉形成，或物潴留所致。（3）头痛：钝痛、昏痛、闷痛、鼻源性头痛，不如急性鼻严重。（4）嗅觉：鼻粘膜肥厚的机械阻塞；或嗅区粘膜变性萎缩所致。多为暂时性。（5）视功能：引起眶并发症所致。检查病史鼻腔检查：前鼻镜、鼻内窥镜3.口腔和咽部检查4.副鼻窦 X 线检查,CT（冠状位、轴位）检查已常规应用上颌窦穿刺冲洗鼻窦 A 超检查分型：伴/不伴鼻息肉治疗：原则：不伴鼻息肉首选药疗；伴鼻息肉首选手术保守治疗-局部治疗（糖皮质激素+减充血剂）；鼻腔冲洗；上颌窦穿刺冲洗；手术治疗-传统手术；功能性内镜鼻窦手术（FESS）清

17、除窦口鼻道复合体尤其是前组筛窦的病变恢复窦口通能。上颌窦穿刺常见并发症：面颊皮下气肿或眶内气肿或翼腭窝气栓三 鼻黏膜高反应性疾病变应性鼻炎（可分常年性或季节性；间歇性或持续性）与运动性鼻炎对比变应性鼻炎运动性鼻炎变应性鼻炎的病理改变：组胺阻力收缩（苍白）容量舒张（浅蓝，鼻塞）毛细通透性增加（水肿）多形核细胞，单核细胞浸润（嗜酸性粒细胞）副交感神经活性增高，腺体增生，旺盛，感觉神经敏感性增高变应性鼻炎并发症：支喘；性中耳炎；过敏性结膜炎；变应性鼻，鼻息肉变应性鼻炎：结合临表-鼻塞，鼻痒，流清水涕，喷嚏，黏膜苍白水肿，水样物体征和皮肤点刺试验结果。（皮肤点刺试验；鼻黏膜激发试验；特异性 IgE 检

18、测可查致敏变应原，其中皮肤点刺试验最靠病因机制I 型 反应。变应原刺激机体致敏，随后变应原再次与机体内的肥大细胞等靶细胞上 IgE 结合，发生脱颗粒 化学物质如组胺一系列临床表现神经系统功能紊乱 反应性增强；部分因缺乏免疫学 而暂且不能确诊为变应性鼻炎鼻痒喷嚏+鼻物量+鼻涕倒流+-+鼻黏膜充血-+鼻黏膜苍白+-鼻黏膜水肿+-鼻物嗜酸性粒细胞+-皮肤点刺试验+-特异性IgE升高正常个人及史+-，青年女性多发治疗阶梯式疗法，循序渐进原则：避免过敏原；药物（对症）（糖皮质激素；抗组胺药；抗胆碱能药；抗 药；肥大细胞稳定剂；减充血剂）；变应原特异性免疫治疗（对因治疗）；手术（对症）避免接触刺激药物（糖

19、皮质激素；抗组胺药；抗胆碱能药；减充血剂；生理盐水冲洗）手术谱简便）运动性鼻炎：主要靠排除与季节性无关但与某些刺激密切相关皮肤点刺试验和特异性 IgE除外性解剖性变应性鼻物嗜酸粒细胞不升高多有明确诱因四 鼻源性并发症（鼻-鼻并发症）1）眶内并发症眶性水肿（最早）眶壁骨膜下脓肿眶内蜂窝织炎眶内脓肿球后视神经炎（蝶窦或后组筛窦炎症可引起）2）颅内并发症硬脑膜外脓肿硬脑膜下脓肿化脓性脑膜炎脑脓肿海绵窦血栓性静脉炎颅内并发症的解剖基础1.骨壁：鼻腔顶，筛板顶和额壁为前颅窝底；若有缺损，鼻腔和黏膜与硬脑膜相连2.：额窦黏膜静脉同硬脑膜蛛网膜静脉相通；额骨板障静脉汇入上矢状窦；蝶骨板障静脉入海绵窦3.神经

20、：嗅神经与硬脑膜下隙有交通五 鼻中隔偏曲（鼻中隔偏向一侧或两侧，局部有突起，致鼻腔功能）病因：发育不均衡外伤腺样体肥大，硬腭高拱遗传临床表现：鼻塞；鼻；头痛（同侧反射性）；邻近损伤（继发鼻；上感）鉴别：鼻中隔 黏膜肥厚；血肿；脓肿；瘤并发症：鼻中隔穿孔；脓肿；血肿；鼻梁塌陷治疗：手术（唯一）鼻中隔黏膜下矫正或切除术六 鼻外伤1）鼻骨骨折：最常见，可致鼻额筛眶复合体骨折；表现为疼，肿，鼻，鼻及鼻骨周围畸形，鼻中隔偏曲脱位，严重合并颅底骨折；应尽快处理（鼻骨骨折复位最迟不超过两周）以免发生畸形愈合2）鼻窦骨折：额窦骨折（前后壁和鼻额管骨折，表现为脑部和额窦局部症状鼻，额部肿胀凹陷，眶上缘后移，眼球

21、下移）和筛窦骨折（表现为鼻根扁平宽大，Marcus-Gunn 瞳孔；视力严重减退；脑脊液鼻漏；鼻额角变锐）3）击入/出性骨折：击入性骨折眼球下陷，运动受限等来自眶外侧壁或颧部；击出性通常是眶内薄弱处骨折，可发生复视，4）脑脊液鼻漏：外伤者最多见确诊：脑脊液葡萄糖定量分析（葡萄糖含量在 1.7mmol/L 以上）、脑脊液瘘口定位首选鼻内镜法外伤性应注意降低颅内压和抗，鼻腔填塞七 鼻治疗：局部处理：用手捏紧两侧鼻翼 10-15 分钟，冷水敷前额后颈烧灼法（点明确，少）填塞法（剧烈，点不确定）前鼻孔，后鼻孔，气囊水囊结扎栓塞全身治疗：剂，止血剂，维生素等八 真菌性鼻炎病因：全身抵抗力下降；局部诱因（

22、鼻慢性炎症；病理性物潴留；通气受阻；外伤）致病菌：最常见为曲霉菌分型：非侵袭性：真菌球（干酪样坏死性潴留物，暗褐色或灰黑色团块）上颌窦发病最多，多见高密度钙化，吸收性骨质破坏，非虫蚀性/变应性真菌性鼻-鼻（特应性体质）上颌窦，筛窦，额窦最多侵袭性（免疫低下或缺陷者）/慢性（长期全身用糖皮质激素，白血病者）治疗：首选手术（非侵袭-病变；侵袭-鼻窦清创；临床多用鼻内镜手术）药疗中真菌球不需配合抗真菌药治疗变应性应用抗真菌药物术腔九 鼻窦囊肿囊肿好发于筛窦病因不明，多由鼻窦自然开口阻塞致含量过高渗透压升高鼻压力升高活因子激活骨质吸收变薄炎性反应，窦粘膜阻塞腺管逐渐形成物积留物蛋白鼻窦骨壁破骨细胞被素

23、，甲状旁腺激素，淋巴细胞激表现：眼部-眼球移位；流泪复视视力；眶尖综合征面部-筛窦囊肿内眦部隆起；额窦囊肿眶顶部隆起；上颌窦囊肿面颊部隆起鼻部黏膜囊肿：多见于上颌窦，单侧，生长缓慢十 鼻-鼻窦病因：1.慢性炎症长期刺激 2.经常接触物 3.良性肿瘤病变 4.放射性物质 5.外伤病理：癌肿多为鳞癌，额窦和蝶窦少见。次之；肉瘤以恶性淋巴瘤最多。鼻窦中上颌窦最多见，其次是筛窦，临床表现：1 鼻部鼻塞：初为单侧间歇性、进行性鼻塞；后为持续性鼻塞，可出现双侧鼻塞；鼻腔底部早期出现；鼻腔上部、鼻窦晚期出现鼻或性物：成人一侧鼻腔丧失物带血、有特殊臭味嗅觉减退或2 口腔颌面上唇上列牙麻木：眶下神经受累牙痛：上

24、齿槽神经或牙槽张口：翼腭窝、颞下窝、颞窝翼内外肌、咬肌、颞肌下颌关节运动受限面颊膨隆、腭部肿块3 眼：流泪鼻泪管阻塞复视、突眼眼球受压、眼肌瘫痪视力下降眶尖受4 神经、颅脑：头痛5 耳：耳鸣、耳聋6 颈部、全身症状：颈淋肿大、恶病质：1、病史的综合分析：重视、警惕（40 岁 单侧进行性鼻塞、血涕）2、前、后鼻镜检查3、鼻腔、鼻窥镜检查4、病理活检、细胞涂片：确诊依据5、影像学：X 线片、CT、MRI6、手术探查：术中冰冻切片上颌窦恶性平面-下颌角至同侧内眦所作的假想平面。将上颌分为前下和后上两部分。再通过瞳孔中心作一的假想的垂直平面，与恶性平面一起将上颌分为前下内（预后好，早期易发现）、前下外

25、、后上内（预后）、后上外四部分。方向：1、向上破坏眶底，使眼球移位，产生复视 2、向外向面部扩展，面颊部隆起 3、从内侧壁进入鼻腔4、向下破坏牙槽突或硬腭，进腔 5、向后侵入翼腭窝早期无明显症状，随着发展先后出现：1、单侧脓血涕 2、单侧面颊部痛或麻木感 3、单侧进行性鼻塞 4、单侧上列磨牙疼痛或松动；晚期破坏，向邻近组织扩展1、面颊部隆起 2、眼部症状 3、硬腭隆起 4、张口5、颅底受累 6、颈淋转移咽 解剖1.分部上起颅至环状软骨下缘（平 C6）以软腭平面，会厌上缘平面为界分鼻咽，口咽，喉咽三部1）鼻（上）咽：颅底和软腭之间。咽扁桃体（腺样体）-顶后壁黏膜下橘瓣状的丰富淋巴组织；左右为咽鼓

26、管咽口，咽口上部隆起为为咽鼓管圆枕，圆枕后上方与咽后壁之间凹陷为咽隐窝，即鼻咽癌的好发部位。2）口（中）咽：软腭与会厌上缘平面之间。咽峡-上方悬雍垂，软腭游离缘，下方舌背，两侧舌腭弓，咽腭弓共同为扁桃体窝，内有腭扁桃体。的环形狭窄部分。两腭弓之间咽腭弓后方纵行条索样淋巴组织为咽侧索。腭分软腭（后 1/3，上颌骨腭突和腭骨组成）和硬腭（前 2/3，腭帆张/舌后 1/3 为舌根，上有舌扁桃体。舌下面为舌系带。，悬雍垂肌，舌腭/咽腭肌）。3）喉（下）咽：会厌上缘平面与环状软骨下缘平面之间。会厌谷-舌会厌正中襞左右两侧浅凹陷；梨状窝-喉口两侧各有的两个较深隐窝，喉上神经内支经此入喉分布于黏膜下；环后隙

27、-两侧梨状窝之间环状软骨板后方间隙。2.咽壁（无明显黏膜下组织层，层与黏膜层紧密附着）四层：黏膜层（丰富腺，浆液腺，淋巴组织）；层；肌层（咽缩肌横行，收缩使咽腔缩小；咽提肌纵行，收缩使咽喉上提，咽部松弛，喉口封闭，开放梨状窝，食物入食管，协助吞咽；腭帆肌-腭帆提肌，腭帆，腭舌肌，腭咽肌，悬雍垂肌，上提软腭，控制鼻咽峡开闭，分隔鼻咽口咽，开放咽鼓管）；外膜层筋膜间隙：利于咽腔吞咽时的运动，协调头颈部围，也可能使病变扩散。活动，获得正常的生理功能；将病限在一定范咽后隙：颊咽筋膜与椎前筋膜之间咽旁隙（咽侧间隙）：咽外侧壁和翼内肌筋膜之间。锥体形，锥体向上到颅底，向下到舌骨，内侧与扁桃体相连，外侧与上

28、颌骨升支，翼内肌，腮腺深面相邻，后界为椎前筋膜。以茎突及附着肌为界分前隙（颈外动脉和静脉丛通过）和后隙（颈内动静脉，舌咽神经，迷走神经，舌下神经，副神经，交感神经干通过）3.淋巴组织咽淋巴环（Waldeyer 环）：咽部黏膜下丰富的呈环状排列的淋巴组织团块，内环由咽扁桃体，咽鼓管扁桃体，咽侧索，咽后壁淋巴滤泡，腭扁桃体，舌扁桃体。；外环由咽后淋，下颌下淋，颏下淋1)腺样体（咽扁桃体）：6-7 岁最显著，10 岁后萎缩2)（腭）扁桃体：咽淋巴组织中最大者，位于由咽腭弓和舌腭弓围成的扁桃体窝中，为一对扁圆形淋巴上皮。扁桃体内侧面黏膜上皮向实质凹陷形成深浅不一的盲管为扁桃体隐窝。-颈外动脉分支：腭升

29、动脉（面动脉分支），腭降动脉（上颌动脉分支，位于扁桃体上端和软腭），咽升动脉，面动脉扁桃体支（位于实质，主要供血动脉），舌背动脉（位于下端）神经-咽丛，上颌神经，舌咽神经分支4.神经：颈外动脉分支；静脉汇入颈内静脉神经：咽丛（舌咽，迷走，交感神经干颈上神经节），司咽部感觉和肌肉运动。二 生理1.呼吸：调节温度湿度清洁2.言语形成：共鸣，清晰度3.吞咽：口咽期，咽腔期，食管期4.防护：咽反射，协助吞咽，封闭鼻咽和喉咽；异物接触，利于异物和有害物排出5.调节中耳气压：咽鼓管开放，使中耳内外气压平衡6.扁桃体免疫：吞噬细胞，天然免疫力细胞，抗体三 疾病（各论）1.咽炎急性-起病急，咽干，热，粗糙感，

30、吞咽时痛，全身症状轻。口咽黏膜急性弥漫性充血肿胀，咽后壁淋巴滤泡隆起，有色点状渗出，悬雍垂水肿，下颌下淋肿大压痛。慢性-无明显全身症状，咽部异物感，痒，灼热，干燥微痛，咽后壁附着，晨起频繁刺激性咳嗽，伴。2.扁桃体炎1）急性-腭扁桃体非特异性炎症，春秋气温变化时易发病病因：（主要）乙型溶血链球菌/腺，鼻，单纯疱疹；抵抗力下降，受凉，劳累，烟酒，有害气体刺激，上呼吸道慢灶可诱发；飞沫接触分类：卡他性-引起，病变轻化脓性-滤泡性（脓点）；隐窝性（隐窝内渗出物，易拭去），病变重临表：局部-剧烈咽痛，放射至耳部，伴吞咽。；下颌下淋肿大伴转头；还可造成幼儿呼吸全身-畏寒，高热，头痛，乏力，全身不适，食欲

31、不振，便秘；小儿可致，昏睡。体征：急性面容。咽部黏膜弥漫充血，扁桃体肿大，表面有色脓点；或隐窝有色或灰白色豆渣样渗出，连成一片假膜，易于拭去。鉴别：咽白喉（灰白假膜，不易擦拭，易，白喉杆菌，白细胞不变化）；咽峡炎（黄色假膜，擦去有溃疡，白细胞略多）；血液病引起的咽峡炎（单核细胞增多，粒细胞缺乏，白血病）并发症：局部-急性鼻炎，鼻；急性中耳炎；急性喉炎；扁桃体周脓肿；咽旁脓肿；急性淋炎全身-心肌炎；急性骨髓炎；急性肾炎；急性关节炎；急性风湿热。与 III 型反应有关。治疗：一般疗法-消退后进行）+解热镇痛；以抗生素为主要疗法首选青霉素；中部治疗；手术（炎症2）慢性-急性扁桃体炎反复发作或隐窝不畅

32、；与自身反应有关临表：有急性发作史，有轻微症状，隐窝有厌氧菌或干酪样物，有口臭。体征：舌腭弓，咽腭弓慢性充血，黏膜暗红，隐窝口有色干酪样点状渗出，常伴下颌下淋肿大。+鉴别：反复急性发作病史(主要依据)+局部检查（大小不代表炎症程度）鉴别扁桃体生理性肥大（无自觉症状，隐窝清洁，无物潴留，无粘连，柔软，无反复发作病史）；扁桃体角化症（隐窝口上皮过度角化，白色尖形沙粒状物，触之坚硬不易擦拭）；扁桃体肿瘤（扁桃体肿大溃疡伴颈淋肿大）并发症：在受凉，全身衰弱，内紊乱，神经功能失调，劳动环境差时可形成“病灶”扁桃体，反应，产生如风湿性关节炎，风湿热，心脏病，肾炎，长期低热等。根据病史，检查（血沉，抗链球菌

33、溶血素O，黏蛋白，心电图）将病灶与全身性疾病联系起来【扁桃体切除】1）适应证：慢性扁桃体炎反复发作或多次并发扁桃体周脓肿；过度肥大影响呼吸吞咽；形成其他疾病的“病灶”或与相邻组织病变有关；白喉带菌者保守治疗无效；扁桃体各种良性肿瘤，合并扁桃体一起切除；应慎重。2）吸道：急性炎症时；造血系统疾病或凝血功能；全身严重病变；呼吸道传染病，急性传染病或上呼期间；女性前，期，妊娠期；免疫球蛋白低或自身免疫病高者。3）方法：剥离（常用；切开舌腭弓游离缘和腭咽弓黏膜，剥离，切除），挤切4）并发症：；伤口；肺部并发症5）注意：全麻未清醒时采用去枕半俯卧位。3.腺样体病：腺样体肥样体增殖肥大引起相关症状。局部：

34、性中耳炎；鼻炎鼻，严重 OSAHS；阵咳支气管炎；腺样体面容-长期张口呼吸，影响面骨发育，导致上颌骨变长，腭骨高拱，上切牙突出，牙列不齐，唇厚，缺乏表情。全身：，反射性神经症状。注意力不集中，磨牙，遗尿，发育不良，反应迟钝。4.咽部脓肿扁桃体周脓肿（扁桃体周隙，初为蜂窝织炎，后为脓肿，继发于扁桃体炎，单侧发病多见。与咽旁脓肿和第三磨牙鉴别）咽旁脓肿（咽旁隙化脓，邻近组织化脓，咽部外伤或异物，血行淋巴）咽后脓肿（咽后隙化脓性淋炎，咽后隙淋结核或寒性脓肿）5.咽肿瘤1）（性）鼻咽瘤-瘤由结缔组织，弹性，组成。壁薄缺乏弹性，受损极易。可通过裂孔侵入鼻腔，鼻窦，眼眶，颅底，翼腭窝。临表：（首诊主诉，可

35、致贫血）鼻塞（鼻涕，闭塞性鼻音，嗅觉下降）其他：侵入鼻腔（外鼻畸形），鼻窦，眼眶（眼球突出，视神经受压，视力下降），颅底（头痛脑神经瘫痪），翼腭窝（面颊部隆起）检查：前鼻镜/间接鼻咽镜或易鼻咽镜/触诊（少用，易）/影像（CT,MRI）；活检列为，因其极2）鼻咽癌病因：遗传（种族失调）现象）；（EBV，但不是唯一）；环境（镍可诱发；维生素缺乏，病理：好发于鼻咽顶后壁及咽隐窝；98%为未分化鳞癌。可分为鳞癌，泡状核细胞癌，未分化癌。临表：早期不明显应提高警惕。1）鼻部：早期回缩涕带血；瘤体增大后引起鼻塞，始为单侧，继而为双侧。2）耳部：早期阻塞咽鼓管咽口，引起耳鸣，耳闭塞，下降，性中耳炎（易出现鼻

36、咽癌漏诊）3）颈部淋肿大（首发症状为 60%，转移常出现在颈深部上群淋，始为单侧，继而为双侧）4）脑神经症状：破坏颅底骨质或通过破裂孔或颈内动脉管V,VI 对脑神经，继而损伤 II,III,IV 对脑神经，造成偏头痛，复视，上睑下垂，视力下降，面部发麻；或对脑神经，引起软腭瘫痪，进食呛咳，声嘶，伸舌偏斜等症状咽旁间隙或转移淋III5）远处转移：骨，肺，肝检查：间接鼻咽镜，颈部触诊，EB学检查：病史+不明原因回缩涕带血，单侧鼻塞，耳鸣耳闭塞下降，头痛复视，颈上部淋肿大+间接鼻咽镜或内镜+活检+EBV学，影像学检查治疗：首选放疗（多为低分化鳞癌）放疗后 3 个月仍有残余或局部复发，应采用手术+辐射

37、；仍有颈部残余转移灶，手术切除；放疗后复发或灶仍残余应化疗。6.OSAHS（阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征）睡眠过程中，上呼吸道塌陷阻塞引起的呼吸暂停和低通气，常伴有打鼾，睡眠结构紊乱，频繁发生血氧饱和度下降，白天嗜睡，注意力不集中，可导致高血压，冠心病，等多多系统损伤，是最常见的睡眠呼吸紊乱疾病。呼吸暂停-睡眠时口鼻呼吸气流均（较基线水平下降不低于 90，持续不低于 10s）低通气-通气，睡眠时口鼻气流强度较基线水平下降不低于 30（50），血氧饱和度下降不低于 4（3），持续时间不低于 10s。微-非快动眼睡眠过程中，出现持续 3 秒以上的脑电图频率的变化（波，波或频率大于 16Hz）呼吸

38、努力相关微-未达到呼吸暂停或低通气标准，有 10 秒以上的异常呼吸努力和微。睡眠低氧血症-睡眠过程中因呼吸暂停或低通气而导致血氧饱和度低于 90的状态。睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）-睡眠时平均每小时呼吸暂停和低通气的次数。呼吸紊乱指数-平均每小时呼吸暂停，低通气和呼吸努力相关微的总次数。病因：上呼吸道解剖结构异常；肌张力异常；呼吸调节中枢异常病理生理：1.低氧及潴留：儿茶酚胺增多，高血压形成；诱发脑血栓，冠心病；夜尿增多。2.睡眠结构紊乱：睡眠中反复发生呼吸暂停和低通气以及微，III,IV 期睡眠减少。3.胸腔压力改变，影响心力下降。系统，反流性食管炎，咽喉炎。瘦素水平提高，致呼吸暂停；机

39、体免疫临表：打鼾，呼吸暂停白天嗜睡注意力不集中，力减退，反应迟钝性功能，夜尿增多晨起口干，头痛，咽部异物感，血压高抑郁，易怒等性格改变儿童影响颌面发育，生长发育迟缓，胸廓畸形，影响学习：（定性）多导睡眠监测（PSG）治疗：非手术通常选择无创气道正压通气；口腔矫治器治疗；药物喉 解剖1.概述：上通咽喉，下通气管；上端为会厌软骨上缘，下端为环状软骨下缘。成人位置相当于第 3-5 颈椎平面，女性或儿童偏高；由软骨，肌肉，韧带，结缔组织和黏膜组成。2.软骨：成对的有杓状软骨；小角软骨；楔状软骨不成对的有甲状软骨；会厌软骨；环状软骨甲状软骨-最大；前缘角度为直角或锐角，上端向前突出，形成喉结，是成年特征

40、之一；女性近似钝角故不明显。上缘正中为一 V 形凹陷，为甲状软骨切迹。后缘上下各有一个上角，下角，与环状软骨的后外侧面形成环甲关节。环状软骨-甲状软骨之下，环形，喉气管中唯一完整的环形软骨，对保持喉气管通畅非常重要；外伤疾病引起缺损可使喉及气管狭窄。会厌软骨-叶片状稍卷曲较硬。分舌面和喉面，舌面组织疏松，易肿胀杓状软骨-底部与环状软骨形成环杓关节，运动方式为杓状软骨沿环状软骨板上外缘滑动和旋转，带动声带内收外展。3.韧带：甲状舌骨膜-（甲舌膜/舌甲膜）舌骨下缘与甲状软骨上缘之间弹性膜中韧带和侧韧带，有喉上神经内支和喉上动脉，静脉从两侧穿过入喉；韧带组织，中间两侧分别为甲舌环甲膜-环状软骨弓上缘

41、与甲状软骨下缘之间刺。韧带组织；喉阻塞来不及进行气切时可采取环甲膜穿4.肌肉：喉外肌-升喉肌/降喉肌程度AHI（次/小时）最低 SaO2（）轻度5-1585-90中度15-3065-85重度3065喉内肌-声门开闭（声带外展，（唯一）声门开放：环杓后肌；声带内收：环杓侧肌，杓肌）声带舒缩（收缩：环甲肌；舒张：甲杓肌）会厌运动（杓状会厌肌：会厌向后下方拉使喉关闭；甲状会厌肌：会厌拉向前上使喉开放）5.黏膜：大多为假复层纤毛柱状上皮；声带内侧，会厌舌面大部分及杓状会厌襞黏膜为复层鳞状上皮。6.神经：喉上神经内支与喉上动静脉伴行穿过环甲膜，司声门上区黏膜的感觉；外支司环甲肌的运动喉返神经左侧绕主动脉

42、弓，右侧绕锁骨下动脉，司声门下区黏膜感觉，支配除环甲肌外其他喉内肌的运动7.喉腔（侧壁上有两对软组织隆起，上一对为室带，下一对为声带）以声带为界分声门上区，声门区（两侧声带之间的区域），声门下区。（喉癌以此分类）8.小儿喉部解剖特点咽部黏膜下组织疏松，炎症时易肿胀，声门区狭小易阻塞位置比成人高，环状软骨弓相当于第 4 颈椎水平软骨未完全钙化，较成人软会厌呈卷曲状二 生理1.呼吸（声门裂为最狭窄处，正常通过喉神经控制声带运动调节声门裂大小）2.（声带是主要部位）3.保护下呼吸道（三道防线：吞咽时会厌向后下盖喉口；室带内收向中线靠拢；声带内收声门闭合。吞咽时，三防线同时关闭，食管口开放，食物经梨状

43、窝入食管；防御性咳嗽反射）4.屏气（完成如举重，排便，分娩，咳嗽等动作时需增加胸腹腔压力，声带内收，声门紧闭；通常在吸气后，呼吸暂停，胸腔固定，膈肌下移，胸腔腹腔肌肉收缩）三 检查间接喉镜检查-目前最常用，最简便方法影像-CT 显示喉软骨效果最好，还可显示喉腔黏膜撕脱或黏膜下血肿外伤后喉阻塞；MRI 用于检查肿瘤大小和范围四 症状学1.声嘶（神经受损，喉部本身病变，癔症性声嘶，激素改变）2.吸气性呼吸（三凹征，四凹征）3.（喉及喉部以下呼吸道，与呕血鉴别，病因，排血不同）五 疾病各论1.急性炎症急性会厌炎（急性声门上喉炎）病理分型：急性卡他型（舌面黏膜疏松故肿胀明显）；急性水肿型（易阻塞）；急

44、性溃疡型临表：起病急，发热，萎靡面苍白；局部咽喉痛，吞咽加重，语音不清；声带未受累，故不声嘶。间接喉镜检查可见会厌明显充血肿胀，严重呈球形。：疼痛，吞咽时加重+口咽检查无异常+间接喉镜可见充血肿大的会厌治疗：抗消肿；气切；化脓时切开排脓小儿急性喉炎（6 个月到 3 岁多发）病因：多继发于上感；某些急性传染病临表：起病急，声嘶，犬吠样咳嗽，吸气性喉喘鸣，吸气性呼困，伴有一些全身症状（发热不适乏力）；易发生喉阻塞：声嘶，犬吠“空空”样咳嗽，出现吸气性喉喘鸣或吸气性呼困（喉镜检查少用）鉴别：气管支气管异物（剧烈呛咳，呼吸嘶和“空空”样咳嗽）；白喉（灰白色假膜，涂片见白喉杆菌）；喉痉挛（无声治疗：药物

45、（抗生素抗+糖皮质激素消肿）；气切（重度喉阻塞）；支持疗法2.慢性炎症声带小结与声带息肉鉴别声带小结声带息肉病因长期用声过度或用声不当过度或不当；一次剧烈之后；继发于上感病理基质水肿化透明变性增厚角化间隙局限性水肿症状声嘶，早期症状较轻，呈间歇性；后来逐渐加重发展为持续性长时间声嘶，程度与息肉大小和部位有关，巨大息肉可以导致吸气性喉喘鸣和呼吸检查双侧声带前中 1/3 交界处对称结节状隆起，病程短者粉红息肉状；病程长者白色结节状小隆起，表面光滑一侧（或双侧）声带前中 1/3 交界半透明白色或粉红肿物，光滑或带蒂或广基症状（长时间声嘶）+喉镜检查症状+喉镜检查3.神经性疾病感觉神经性疾病（感觉过敏

46、，感觉异常，感觉减退，感觉缺失；多伴运动）运动神经性疾病（中枢性和周围性，周围性多见，左侧迷走神经与喉返神经行程长，左侧喉返神经麻痹：完全麻痹声门仍可关闭；不完全麻痹声门不可闭合）比右侧多；4.肿瘤良性(喉状瘤)病因：HPV-6,11 型（儿童），幼年型可能与母亲生殖系统有关临表：进行性声嘶，肿瘤大失声，喉喘鸣及呼吸幼儿多发，成人单发；易喉阻塞；喉镜检查肿瘤呈淡红或暗红，状，治疗：幼儿需多次手术，最常用支持喉镜下应用 CO2 激光切除肿瘤；先气切。恶性（喉癌，多指喉鳞癌）1）病因：吸烟饮酒；HPV-16,18；职业2）病理：大体分菜花型，溃疡型，结节型，包块型。癌前病变主要病理性特征是不典型增

47、生（细胞多态性，去极化，核形不规则，核增多），最早期为原位癌，仅局限于上皮层，基底膜完整。3）临表：4）鉴别：喉结核（疼痛和声嘶，黏膜有黏脓物，活检）；喉清学，活检）状瘤（活检）；喉（声嘶，疼痛轻，血5）治疗：手术（支持喉镜下 CO2 激光手术）为主，化疗为辅5.喉阻塞（喉梗阻）病因：炎症；外伤；肿瘤；异物；水肿；畸形；声带瘫痪声门上癌声带癌声门下癌早期异物感，不适声嘶，渐进性加重无症状或咳嗽，血痰晚期喉部疼痛，痰血，声嘶，呼吸吞咽喉喘鸣，呼吸，血痰声嘶，呼吸，向周围浸润特点分化差，发展快，转移早，预后差，早期不易分化好，发展慢，转移晚，预后好，早期易诊断，最常见隐匿，预后，早期难发现治疗禁声

48、+药物+手术（3 个月之后表面麻醉下经电子喉镜或 喉镜行声带小结切除或全麻支撑喉镜下）手术切除临表：吸气性呼吸（声门狭窄时，吸气使声带斜面向下向内推压使原本狭窄声门更狭窄；吸气加强，时间延长，深而慢，但通气不增加；而呼气时使声门裂开大故不显著）；吸气性喉喘鸣（吸气进入声门裂形成气流漩涡反击声带，声带颤动所发出）；吸气性软组织凹陷（吸气时气体不易入肺，胸腹辅助呼吸肌代偿加强运动扩张胸部以利呼吸，而肺叶不能扩张，故压增加，使胸壁及周围软组织如胸骨上窝，锁骨上下窝，剑突下，上腹，肋间隙于吸气时凹陷即四凹征）；声嘶；发绀（面色青紫，吸气时后仰）分度：一度安静时无呼吸织凹陷；，哭闹或活动时 有吸气性喉喘

49、鸣，吸气性呼吸，吸气性胸廓软组二度安静时轻度吸气性呼吸，吸气性喉喘鸣，吸气性胸廓周围软组织凹陷，活动时加强，无缺氧症状；三度吸气性呼吸明显，喉喘鸣响，吸气性胸廓周围软组织凹陷显著并出现缺氧；四度呼吸极度，坐立不安，手足乱动，冷汗，面色苍白，定向力丧失，心律不齐，脉搏细速，昏迷大小便失禁，严重可能窒息而死鉴别：治疗：1）一度明确病因对因治疗2）二度炎症引起用抗生素和糖皮质激素，大多可避免气切；异物引起尽快取出；一时无法去除病因者考虑气切3）三度炎症引起，阻塞，密切观察下积极用药，做好气切，用药未好转，及早气切；肿瘤行气切4）四度立即气切。危重者先气切，再针对病因治疗。【气切】（仰卧垫肩头后仰正中

50、位，局麻）解剖：吸气性呼吸呼气性呼吸混合性呼吸病因咽喉及气管上部阻塞性疾病（白喉，肿瘤，异物，声带瘫痪）小支气管阻塞性疾病（肺气肿或支气管哮喘）气管中下段或上下呼吸道同时阻塞呼吸吸气期延长，吸气运动增加，呼吸频率不变或减慢呼气期延长，呼气运动增强，吸气运动略强吸气呼气均增强四凹征吸气时明显无不明显呼吸时伴音吸气期喉喘鸣呼气期喘鸣一般不明显检查咽喉有阻塞变，肺部有充气体征肺部有充气过多体征呼吸期哮白色筋膜线，由两侧胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌内侧缘在颈中线相接形成。甲状腺峡部，一般在第 2 到 4 气管环。安全三角区，以胸骨上窝为顶，两侧胸锁乳突肌前缘为边的三角区域。适应症：任何原因造成的 3-4 度

51、喉阻塞下呼吸道物潴留阻塞某些手术前置手术长期用呼吸机辅助呼吸并发症：皮下气肿（过度分离气管前软组织；切口长或缝合过紧；剧烈咳嗽使气体经切口进入软组织到皮下）；纵隔气肿（剥离气管前筋膜过多，纵膈影变宽，条状空气影）；气胸（气管时过度向下分离伤及胸膜顶也可因压过高剧烈咳嗽致肺泡破裂）；大（损伤颈前动脉静脉，甲状腺；止血不彻底或结扎线头脱落；术后少量应加碘仿纱条止血；应换带气囊的套管或麻醉插管，气囊充气以保持呼吸道畅通，同时积极抢救）；拔管（气切位置过高；环状软骨损伤；气管芽肿增生；疾病未彻底治愈或套管偏大）；气管食管瘘注意事项：沿白色筋膜线分离肌肉易气管，但不可过多分离气管前筋膜和向两侧分离，避免

52、术后气肿气管切口宜于峡部下缘，以避免损伤甲状腺而切口不宜过低，否则易伤胸膜顶造成气胸切开时不可过深以免损伤气管后壁及食管在安全三角区内沿中线气切可避免伤及颈部大术后护理应注意：保持套管内管通畅，保持合适室内温度和湿度，保持下呼吸道通畅，保持切口清洁防，防止套管阻塞或脱出，拔管【环甲膜穿刺】紧急抢救，来不及气切，于甲状软骨和环状软骨之间作横切口插管，时间不超过 48 小时，呼吸缓解后尽快气切以免环状软骨致喉狭窄。紧急时可就近取材进行穿刺。气管食管 解剖气管支气管始于环状软骨下缘，于第 5 胸椎上缘分为左右支气管胸骨上窝以上有 7,8 个气管软骨环位于颈前正中部，即颈部气管，第 2-4 气管环前有

53、峡部，幼儿第 5-6 环前有胸腺。头后仰颈部气管长，位置浅；前倾颈部气管部分入胸腔，位置深左右支气管分三级：主支气管；肺叶支气管；肺段支气管气管隆嵴为气管下端矢状嵴突，为左右主支气管的分界，边缘光滑锐利，为支气管镜检查重。食管相当于第 6 颈椎水平，在脊柱前下降时相对胸骨上窝水平转向左侧，故颈段食管手术最好做左侧颈部切口。主动脉弓位于食管上 1/3 和中 1/3 段连接处，下 1/3 段正好经过心脏后面。相对于第 7 胸椎水平食管再次左转穿过横膈的食管裂孔（对第 10 胸椎水平），成为腹部食管，胃食管连接处对第 11 胸椎，位于肝的食管沟内。食管是消化道最狭窄的部分，全长有四个狭窄，为异物易停

54、留和易损伤的部位。环咽肌上下各有两个三角薄弱区，分别是环咽肌上三角区（Killian 三角，咽下缩肌为两边，环咽肌为底）和环咽肌下三角区（Laimer 三角，环咽肌为底，食管纵行为两边）二 生理气管支气管通气及呼吸调节功能清洁功能（体加温加湿）纤毛传输系统将尘埃细菌微粒沉积于层通过纤毛摆动推向喉部咳出；也可对吸入气免疫功能（包括非特异性免疫和特异性免疫）防御性咳嗽和屏气反射（外界刺激沿迷走神经传入延髓再经传出神经支配声门和呼吸肌引起咳嗽反射；突然吸入冷空气或刺激性气体时引起呼吸暂停，声门关闭，支气管平滑肌收缩的屏气反射）食管1.吞咽，将食物液体运至胃部2.贲门上一段食管高压区可以胃内容物反流入

55、食管，类似于括约肌3.黏膜下层腺润滑保护食管黏膜免受反流胃液刺激，但收功能食管狭窄部位椎骨定位（距上切牙）第 1 狭窄食管（最狭窄部位，由环咽肌收缩所致）第 6 颈椎（15-20cm）第 2 狭窄主动脉弓食管第 4 胸椎（23cm）第 3 狭窄左主支气管食管第 5 胸椎（27cm）第 4 狭窄食管横膈裂孔第 10 胸椎（36cm）三 异物气管支气管（儿童多见）1.病理：临表与异物大小，阻塞部位，阻塞程度，存留时间，理化性质有关。异物大小小的物体刺激小，炎症少但可随气流而活动移位阻塞部位右支气管多于左侧（右主支气管与气管长轴夹角小，几乎位于气管延长线，且右支气管短而粗；而左主支气管与气管长轴夹角

56、大，气管隆嵴偏左）阻塞程度不完全阻塞型（异物小，局部黏膜肿胀较轻，异物呈呼气瓣状阻塞，吸气时支气管扩张气体尚能从异物周隙进入，呼气时支气管收缩，管腔变窄卡紧异物，气体排出受阻致使远端肺叶出现肺气肿）和完全阻塞型（异物大而黏膜肿胀明显，支气管完全阻塞，气体吸入受阻使远端肺叶空气逐渐被吸收发生肺不张，时间过久可并发支气管或肺脓肿）存留时间越久越，病变越严重，可致肺气肿，肺不张等理化性质某些植物性异物因含游离脂酸可刺激气道黏膜引起严重呼吸道黏膜急性弥漫性炎症反应，促使气管支气管黏膜充血肿胀，物增多，伴有发热等全身症状，称作植物性支气管炎2.临表 分四期：异物进入期（刺激喉腔黏膜剧烈呛咳及反射性喉痉挛

57、，出现憋气，面青紫；嵌顿于声门可致呼吸甚至窒息而死；进入气管刺激气管隆嵴引起剧烈咳嗽）安静期（质地轻而光滑的异物可随气流上下活动引起阵咳；异物随气流冲击声门下，听诊可在颈部气管闻及异物撞击声，手可触及撞击感）刺激与炎症期（植物类异物支气管黏膜炎症反应，长期存留可致支气管炎和，伴有发热咳嗽脓痰呼吸等全身症状）并发症期（通气及缺氧使肺循环阻力增大，心脏负担加重而并发心衰还可引起肺气肿，肺不张，气胸，皮下或纵膈气肿）3.病史（异物吸入史）体检（呼吸及心衰等危及生命的情况，活动性气管异物咳嗽或呼气末期有声门拍击声，颈部有撞击感；对比双侧肺部听诊，注意差别和是否有喘及某些体征）X 线检查纵膈摆动（阻塞一

58、侧支气管，两胸腔压失衡，纵膈向两侧摆动；异物相对固定，形成患侧肺气肿，纵膈摆向健侧；异物活动，形成患侧肺不张，纵膈摆向患侧）肺气肿（横膈下移）肺不张（横膈上抬）（局部密度不均匀片状模糊影）支气管镜检查（确诊金标准）4.治疗原则及时确诊，尽早取出，防止窒息及其他并发症发生支气管镜异物取出法；经直接喉镜异物取出术；理支气管镜（使用有限）；开胸；抗炎对症处食管（最易嵌顿于第一狭窄，其次为第二狭窄，食管下段少见）1.临表吞咽，严重可致饮水吞咽疼痛（时严重）嵌顿于食管上段时多位于颈根部或胸骨上窝；嵌顿于食管中段常有胸骨后疼痛可放射到肩部呼吸甚至窒息2.病史+症状（吞咽，疼痛等）+间接喉镜检查+影像学检查

59、（骨刺类细小异物需吞服少许钡棉以确定异物是否存在及其部位）+食管镜检查3.并发症食管穿孔或损伤性食管炎颈部皮下气肿或纵膈气肿食管周围炎及颈间隙或纵膈炎大破溃气管食管瘘4.治疗硬食管镜或食管镜检查及食管异物取出术一般治疗：对症治疗（抗炎，支持治疗），处理并发症（切开排脓等）颈部 解剖1.境界分区境界：上界下颌骨下缘，下颌角，乳突尖，枕骨上项线至枕外关节，锁骨，肩峰至第 7 颈椎棘突连线连线；下界胸骨上切迹，胸锁分区：以斜方肌为界分颈前外侧部和颈后部。颈前外侧部以胸锁乳突肌分颈前区，胸锁乳突肌区，颈外侧区；6 个三角（画图）颏下三角（两侧二腹肌前腹和舌骨之间）下颌下三角（二腹肌前腹，后腹和下颌骨下

60、缘之间；有下颌下腺）颈动脉三角（胸锁乳突肌前缘，二腹肌后腹和肩胛舌骨肌上缘之间；有颈总动脉，颈内静脉，迷走神经，舌咽神经，舌下神经）肌三角（胸锁乳突肌前缘，颈前正中线，肩胛舌骨肌上腹之间；有喉，甲状腺，甲状旁腺）锁骨上三角（胸锁乳突肌后缘，肩胛舌骨肌下腹，锁骨之间；有锁骨上动脉）枕三角（胸锁乳突肌后缘，斜方肌前缘，肩胛舌骨肌下腹之间；有副神经）2.颈筋膜及筋膜间隙按层次分颈浅筋膜和颈深筋膜（颈深筋膜分浅层封套筋膜，中层颈内筋膜，椎前筋膜）按与舌骨的关系分为舌骨上部间隙（咽旁间隙，扁桃体周围间隙最易发生）舌骨下部间隙（即气管前间隙，炎症可扩展至前纵隔）占据颈部全长的间隙（包括椎前间隙（冷脓肿可直