颅脑损伤课件

1、第二十章 颅脑损伤(craniocerebral trauma，head injury)发病率：占全身各处损伤的10%-20%，仅次于四肢伤，而居第二位。预后：脑损伤的程度决定预后第一节 头皮损伤（scalp injury）一、头皮血肿(scalp hematoma)病因：钝器伤。分型与特点：皮下血肿(subcutaneous hematoma) 体积小，中央凹陷感。 帽状腱膜下血肿(subgaleal hematoma)，血肿可蔓延至整个头部，可导致贫血或休克。 骨膜下血肿(subperiosteal hematoma)，血肿以骨缝为界，颅骨骨折出血所致。 治疗：局部加压包扎 一般不穿刺抽血

2、，如穿刺抽血，应严格无菌操作+加压包扎。防止感染-抗生素。输血纠正贫血。小血肿1-2周左右自行吸收，巨大血肿4-6周才吸收。警惕：有无颅骨损伤甚至脑损伤。二、头皮裂伤(scalp laceration)病因：锐器伤为主或钝器伤巨大外力所致。特点：出血多，易引起失血性休克。处理：急救压迫止血 清创缝合注意点： 有无骨折或碎骨片或脑脊液、脑组织外溢， 清刨时限允许放宽至24小时。三、头皮撕脱伤(scalp avulsion)病因：发辫受机械力牵扯。病理：大块头皮自帽状腱膜下层或连同颅骨骨膜被撕脱。特点：剧痛，失血量大。治疗：压迫止血、防治休克、清创、抗生素、修复（头皮原位缝合+小血管吻合）。第二节

3、 颅骨损伤(skull fracture) 分类：按骨折部位分：颅盖(fracture of skull vault)与颅底骨折(fracture of skull base)；按骨折形态分：线形(linear fracture)与凹陷性骨折(depressed fracture)；按骨折与外界是否相通分：开放性(open fracture)与闭合性骨折(closed fracture)。一、线形骨折颅盖部的线形骨折发生率最高，X线摄片可确诊；颅底部的线形骨折多为颅盖骨折的延伸单纯线形骨折不需特殊处理；应警惕是否合并脑外伤；骨折线经过脑膜血管沟或静脉窦所在部位时，要警惕硬脑膜外血肿的可能；骨折

4、线经气窦者可导致颅内积气，按开放性脑损伤处理。二、 颅底骨折根据发生部位可分为：颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折三类。颅底骨折常伴有额颞极的脑挫伤、继发血肿及颅神经、血管或血窦损伤。（一）颅前窝骨折(fracture of anterior fossa) 部位：眶顶和筛骨。特点：鼻出血皮征：眶周广泛瘀血斑(“熊猫眼”征)脑脊液鼻漏神经损伤II、III(二)颅中窝骨折(fracture of middle fossa) 部位：蝶骨、颞前。特点：鼻出血，脑脊液鼻漏或脑脊液耳漏，神经损伤：第、脑神经、垂体损伤。血管损伤：颈内动脉海绵窦瘘搏动性突眼及颅内杂音；破裂孔或颈内动脉管处的破裂致命性鼻耳出血。（三）

5、颅后窝骨折(fracture of posterior fossa) 部位：颞骨、枕骨。特点：皮征：乳突部皮下瘀血斑(Battle征)、枕下部肿胀及皮下瘀血斑；神经损伤：第-脑神经。诊断 颅底骨折的诊断及定位，主要依靠上述临床表现来确定。脑脊液漏葡萄糖定量来确定。X线片可显示颅内积气，显示30-50骨折线；CT检查可显示更多的骨折线，可诊断有无视神经管骨折有无脑损伤。 治疗 颅底骨折本身无需特别治疗，重点观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、颅神经损伤等合并症。脑脊液漏时，不堵塞，不冲洗，不腰穿，避免用力咳嗽、打喷嚏和擤涕，抗生素防感染。如超过1个月仍未停止漏液，行手术修补。视神经受压者，行视神经减压

6、术（12小时内）。三、凹陷性骨折部位：好发于颅盖骨。分类：全层凹陷， 内板凹陷， 乒乓球凹陷样骨折 (depressed“ping-pong” fracture)。诊断： 局部切线位X线片 CT明确有无骨折、脑损伤治疗 手术适应证包括：合并脑损伤或颅内压增高，行去骨瓣减压术；压迫脑重要部位引起神经功能障碍，行骨折片复位或取除手术；非功能部位，无颅内压增高，深度超过lcm者，择期手术。大静脉窦处的凹陷性骨折，无神经体征或颅内压增高，不宜手术；开放性骨折去除碎骨片，修补硬脑膜。 第三节 脑损伤分类: 按伤后脑组织与外界相通与否，分为开放性(open brain injury)和闭合性(closed

7、 brain injury)两类。一、闭合性脑损伤 机 制:作用力： 接触力(原动力)：直接致伤 惯性力：源于受伤瞬间头部的减速或加速运动，惯性力引起的脑损伤则甚为分散和广泛。通常将受力侧的脑损伤称为冲击伤(impact lesion)，其对侧者称为对冲伤(contre-coup lesion) 。外力作用方式：直接损伤：1）加速损伤（injury of acceleration）2）减速损伤（injury of deceleration）间接损伤：1）传递性损伤（cranio-vertebral junction injury）2）甩鞭式损伤（whiplash injury）3）胸部挤压伤。

8、致伤机理：暴力使颅骨变形颅内容物扭曲、挤压、延伸，乃至撕裂脑在颅内出现超常运动颅内静脉窦、毛细血管出血。二、原发性脑损伤和继发性脑损伤 定义：原发性脑损伤(primary brain injury)指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤，主要有脑震荡(cerebral concussion)、脑挫裂伤(cerebral contusion and laceration)及原发性脑干损伤(primary brain stein injury)等。继发性脑损伤(secondary brain injury)指受伤一定时间后出现的脑受损病变，主要有脑水肿(brain edema)和颅内血肿(intrac

9、ranial hematoma)。(一)脑震荡 病理：一过性的脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变，显微镜下可见神经组织结构紊乱。 临床：原发性意识障碍短暂，一般不超过半小时。逆行性遗忘(retrograde amnesia)。脑性休克状态：皮肤苍白、出汗、血压下降、心动徐缓、呼吸浅慢、肌张力降低、各生理反射迟钝或消失等。头痛、头昏、恶心、呕吐等症状。神经系统检查无阳性体征，脑脊液无红细胞，CT无异常。(二)弥散性轴索损伤(diffuse axonal injury) 脑白质弥散性脑损伤。病理：轴突断裂的结构改变。临床：原发昏迷时间较长。脑干症状。诊断： CT多个点状或小片状出血灶；MRI能提

10、高小出血灶的检出率。(三)脑挫裂伤 病 理 : 指主要发生于大脑皮层的挫伤，点状或片状出血；脑裂伤指软脑膜、血管和脑组织同时有破裂，伴有外伤性蛛网膜下腔出血(traumatic subarachnoid hemorrhage)。两者常同时并存，故常和称为脑挫裂伤。并发症： 外伤性癫痫(traumatic epilepsy)。外伤性脑积水(traumatic hydrocephalus)。外伤性脑萎缩(traumatic brain atrophy)。 临床表现意识障碍 伤后立即出现。绝大多数在半小时以上，重者持续昏迷。局灶症状、体征 伤后立即出现与伤灶相应的神经功能障碍或体征。头痛、恶心呕吐

11、脑膜刺激征。颅内压增高与脑疝 为继发脑水肿或颅内血肿所致。诊断：CT可了解脑挫裂伤的具体部位、范围、脑水肿的程度 (四)原发性脑干损伤 病理：伤后立即出现症状、体征，常与弥散性脑损伤并存。临床： 昏迷较深，持续较长 瞳孔大小多变，对光反应无常 眼球位置不正 锥体束征：病理反射、肌张力增高、中枢性瘫痪或去大脑强直等 呼吸循环功能紊乱诊断：MRI有助于明确诊断。(五)下丘脑损伤(hypothalamus injury) 常与弥散性脑损伤并存意识或睡眠障碍高热或低温尿崩症(diabetes insipidus)水与电解质紊乱消化道出血或穿孔急性肺水肿等三、颅内血肿(intracranial hema

12、toma)属继发性损伤，预后与早期及时处理的有效性有关。分类：按血肿的来源分：硬脑膜外血肿(epidural hematoma)硬脑膜下血肿(subdural hematoma)脑内血肿(intracranial homatoma)。按血肿引起症状的时间分：急性型（72小时内）亚急性型（3日以后到3周内）慢性型（超过3周）血肿量与症状的关系： 幕上：20-30ml即引发症状。幕下：10ml即引发症状。硬脑膜外血肿(extradural hematoma) 形成机制 与颅骨骨折密切相关（90），出血来源：硬脑膜动脉（最常见）静脉窦（少见）骨折板障出血血肿部位：颞区(74.7) 额顶区（11.9）

13、枕顶区（5.7）额极区（3.8）跨矢状窦上下（0.9）跨横窦上下（2.8）临床表现头部外伤史 颅骨x线摄片发现骨折线跨过脑膜中动脉沟；或后枕部受伤，有软组织肿胀、皮下瘀血，颅骨x线摄片发现骨折线跨过横窦硬脑膜外血肿可能。意识障碍 : 原发性昏迷与继发性昏迷之间有一段意识清楚时间，称为“中间清醒期(lucid interval)” “意识好转期”；急性脑疝症状：瞳孔改变。锥体束征。生命体征改变。辅助检查：CT明确定位、计算出血量及脑受损情况。注意复查，及早发现迟发性血肿。硬脑膜下血肿血肿位于硬脑膜下腔最常见的颅内血肿分为急性和慢性硬脑膜下血肿(一)急性硬脑膜下血肿(acute subdural

14、hematoma) 出血来源脑挫裂伤所致的皮层血管破裂临床表现 原发性脑损伤症状，意识障碍进行性加深。 辅助诊断：CT检查。（二）慢性硬脑膜下血肿(chronic subdural hematoma) 出血来源多为桥静脉断裂所致。血肿范围较大，有完整包膜。临床表现慢性颅内压增高症状。局灶症状和体征。 诊断：既使“无”明确头部外伤史的中老年人，出现颅高压症或/和局灶症状或/和突然意识障碍，均应行CT检查。脑内血肿（intracerebral hematoma）血肿来源：浅部血肿来自脑挫裂伤，深部血肿位于白质深部。临床：进行性意识障碍。CT可确诊。脑室内出血与血肿(traumatic intrav

15、entricular hemorrhage) 出血来源：脑内血肿破入脑室，室管膜下静脉破裂出血 临床：原发性脑损伤，脑水肿，颅内血肿表现，脑室高热，无局灶症状，CT确诊。 迟发性外伤性颅内血肿(delayed traumatic intracranial hematoma)指伤后首次CT检查时无血肿，而在以后的CT检查中发现了血肿。常见于伤后24小时内，而6小时内的发生率较高，24小时后较少。四、开放性脑损伤特点：有创口、出血多或失血性休克、易颅内感染。处理原则：及早清创、修复，成为闭合性。预后：开放性脑损伤由于脑脊液及坏死液化脑组织从伤口溢出，或脑组织由硬脑膜和颅骨缺损处向外膨出，一定程度上

16、缓和了颅内压增高，预后相对较好。但外伤性癫痫发生率较高。五、脑损伤的处理重点是防治继发性脑损伤对原发性脑损伤主要是护理和对症治疗，预防并发症。(一)病情观察 动态的病情观察是鉴别原发性与继发性脑损伤的重要手段，目的是为了早期发现脑疝，也为了判断疗效和及时改变治疗方法。以意识观察最为重要。意识-动态观察 重要性：意识障碍的程度可视为脑损伤的轻重；意识障碍出现的迟早和有无继续加重，可作为区别原发性和继发性脑损伤的重要依据。 分类：传统的方法：意识清楚意识模糊浅昏迷(半昏迷)昏迷深昏迷意识模糊 反应能力，语言与合作能力，淡漠、迟钝、嗜睡、语言错乱、定向障碍(不能辨别时间、地点、人物)、躁动、谵妄和遗

17、尿等表现。浅昏迷 指对浯言已完全无反应、对痛觉尚敏感的意识障碍阶段，痛刺激(如压迫眶上神经)时，能用手作简单的防御动作，或有回避动作，或仅能表现皱眉。昏迷 指痛觉反应已甚迟钝、随意动作已完全丧失的意识障碍阶段，可有鼾声、尿滞留等表现，瞳孔对光反应与角膜反射尚存在。深昏迷 对痛刺激的反应完全丧失，双瞳散大，对光反应与角膜反射均消失，可有生命体征紊乱。Glasgow 昏迷评分法 简单易行。从睁眼、语言和运动三个方面分别订出具体评分标准，以三者的积分表示意识障碍程度，以资比较。最高为15分，表示意识清楚；8分以下为昏迷，最低为3分(表191) 睁眼反应 言语反应 运动反应能自行睁眼 4 能对答，定向

18、正确 5 能按吩咐完成动作 6呼之能睁眼 3 能对答，定向错误 4 刺痛时能定位 5刺痛睁眼 2 胡言乱语，不能对答 3 刺痛肢体回缩 4不能睁眼 1 仅能发音，无言语 2 刺痛肢体过度屈曲 3 不能发音 1 刺痛肢体过度伸展 2 刺痛肢体无动作 1Glasgow 昏迷评分法瞳孔 1）、鉴别原发性与继发性动眼神经损伤。2）、常是重要的手术指征。神经系统体征生命体征 生命体征紊乱为脑干受损征象。其他 剧烈头痛或烦躁不安症状，可能为脑疝预兆；原为意识清楚的病人发生睡眠中遗尿，应视为已有意识障碍。(二)特殊监测CT 用于脑损伤病人的监测伤后6小时以内CT阴性，不能排除迟发性颅内血肿可能观察脑水肿范围

19、或血肿体积的变化观察后期有无脑积水、脑萎缩等。颅内压监测 颅内压在5.3kPa(530mmH20)以下时，压力高低与治疗结果无明显相关性，若达到或超过此一压力时，则死亡率显著升高颅内压呈进行性升高-颅内血肿可能；颅内压稳定在2.7kPa(270 mmH20)以下时，无需手术判断预后，积极治疗颅内压仍持续5.3kPa(530 mmH20)，预后极差。脑诱发电位 反映脑干、皮质下和皮质等各部位的功能。(三)脑损伤的分级 目的：制订诊疗常规、评价疗效和预后，并对伤情进行鉴定。按Glasgow昏迷评分法 将意识障碍6小时以上，处于1315分者定为轻度，812分为中度，37分为重度。(四)急诊处理要求

20、1轻型(I级)留急诊室观察24小时；观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化：颅骨X线摄片必要时作头颅CT检查；对症处理；向家属交待有迟发性颅内血肿可能。 2中型(II级)意识清楚者留急诊室或住院观察4872小时，有意识障碍者须住院；观察意识、瞳孔、生命体怔及神经系体怔变化；颅骨X线摄片，头部CT检查；对症处理；有病情变化时，头部CT复查。 3重型(III级)须住院或在重症监护病房；观察意识 瞳孔、生命体征及神经系体征变化；选用头部CT监测、颅内压监测或脑诱发电位监测；积极处理高热、躁动、癫痫等，有颅内压增高表现者，给予脱水等治疗，维持良好的周围循环和脑灌注压；注重昏迷的护理与治疗，首先保证呼

21、吸道通畅；有手术指征者尽早手术；已有脑疝时，先予以20甘露醇250ml及速尿40ml静脉推注，立即手术。(五)昏迷病人的护理与治疗 保证呼吸道通畅、防止气体交换不足是首要的。防治呼吸道感染。头位与体位 头部高位（15度），预防褥疮。营养 足够的总热卡，全面的营养要素。尿潴留 尽早拔除置留尿管，防止泌尿系感染。促苏醒 胞二磷胆碱、乙酰谷酰胺、氯脂醒、克脑迷以及能量合剂等药物或高压氧仓治疗。(六)脑水肿的治疗 脱水疗法 激素 适当过度换气 其他 亚低温治疗、巴比妥治疗等。（七）手术治疗开放性脑损伤 原则上须尽早行清创缝合术，使之成为闭合性脑损伤。争取6小时内进行；在应用抗生素的前提下，72小时内尚可行清创缝合。彻底清除碎骨片，吸出血块及碎裂脑组织，彻底止血。闭合性脑损伤 手术主要是针对颅内血肿或重度脑挫裂伤合并脑水肿引起的颅内压增高和脑疝，其次为颅内血肿引起的局灶性脑损害。 颅内血肿可暂不手术的指