护理查房课件

1、护理查房病史资料 患者，女，14岁，因“溺水、心肺复苏后两小时余” 急诊入院。患者因在游泳馆游泳时发生溺水，当时抢救上岸时意识丧失，送至急诊科时心跳、呼吸停止，立即气管插管，呼吸囊辅助呼吸，持续胸外心脏按压，肾上腺素反复静脉推注，纠酸，多巴胺升压，患者反复出现窦性停搏及室性心动过速，经坚持复苏两小时后恢复窦性心律后送至我科。病史资料 入科时：T36.0 P131次/分 气管插管，呼吸囊辅助呼吸，血压测不出，神志呈深昏迷，双侧瞳孔 直径4.0mm ，光反射消失，有时有强直抽搐。实验室检查血气分析：PH 6.996 PCO2 45.4mmHg PO2 533 mmHg BE -20 mmol/L

2、血清：谷丙转氨酶：119U/L 谷草转氨酶：278U/L 乳酸脱氢酶：2250U/L 总蛋白：48.4g/L 白蛋白：31.0g/L 球蛋白：17.4g/L 治 疗机械通气补液扩容强心、利尿、脱水控制颅压，保护脑细胞控制癫痫发作营养支持护胃抗感染维持水电解质平衡08-29 机械通气09-02 康复治疗09-06 停机械通气09-07 高压氧治疗09-08 行气管切开09-18 堵管成功，顺利拔管09-23 神志转为模糊10-07 出院2011-02 回访：生活基本能自理，沟通无障碍，双眼有光感，但视物不清定 义心脏骤停是指心脏机械活动停止，收缩功能衰竭导致心脏突然丧失有效的射血功能而致血液循环

3、停止的病理生理状态心脏骤停的原因心源性非心源性心脏骤停的原因：心源性 约80%的心脏骤停患者是由于冠心病所致，尤其是在急性心肌梗塞早期。其他还包括心肌病、急性心肌炎、心瓣膜病、急性心包压塞、心律失常等。心脏骤停的原因：非心源性1、溺水和窒息，气道梗阻导致呼吸停止，继而心脏骤停2、电击和雷击，强电流通过心脏，可引起心室纤颤或心室停搏3、酸碱失衡及电解质紊乱，如高血钾、低血钾、高血镁及严重酸中毒等4、麻醉和手术中的意外，如全身麻醉时麻醉药量过大、硬膜外麻醉药物误入蛛网膜下隙、心脏和大血管或与心脏相邻器官的手术等心脏骤停的原因：非心源性5、药物过敏或中毒，如青霉素、链霉素、某些血清制剂发生严重过敏反

4、应时，可导致心脏骤停6、洋地黄、奎尼丁、氨茶碱、胺碘酮等药物的毒性反应或注射过快均可造成严重心律失常而引起心脏骤停7、某些侵入性诊断操作如血管造影、心导管检查刺激使心内膜应激性增高所引起的心室纤颤等临床表现意识丧失大动脉搏动消失测不到血压自主呼吸停止瞳孔散大心脏骤停在心电图上的表现一、心室纤颤，又称室颤：心室肌发生极不规则的快速而又不协调的蠕动，心电图表现为QRS波群消失，代以连续而快慢不规则、振幅不一的心室纤颤波，频率为200500min，此时心脏不能搏血。心脏骤停在心电图上的表现二、心室停顿：心脏大多数处于舒张状态，心肌张力低，无任何动作，ECG示房室均无激波动，描记呈一直线。心脏骤停在心

5、电图上的表现三、心电机械分离：心脏仍有生物电活动，断续出现慢、极微弱且常不完整的收缩，ECG仍有间断出现的宽而畸形、低幅的QRS波群，频率在20次min以下，而此时心脏并无有效的泵血功能，血压及心音均测不到。 心脏骤停时病理生理 组织器官血液灌流减少或停止脑组织对缺血缺氧最敏感，4-6分钟脑组织就可出现不可逆性损伤心脏对缺血缺氧的敏感性仅次于脑组织细胞损伤的病理生理学变化分为四期 一、骤停前期 二、骤停期 三、复苏期 四、复苏后期 骤停前期 心脏骤停前，低血压低氧血症消耗细胞能量储备，引起代谢性酸中毒，加重组织损伤。慢性或间断缺血能增加组织细胞对缺血的耐受性。骤停期数秒钟内就可引起组织低氧血症

6、和有氧代谢停止，无氧代谢增强。一旦能量耗竭，即出现细胞膜除极化和代谢异常，最终导致细胞死亡。 复苏期 胸外按压产生的CO仅为正常时的10-33%，主要分布于脑和心脏。脑组织血流减少到正常时的50-95%，心肌血流为正常的20-50%，腹腔脏器和肢体血流不足平时的5%。 心脏骤停的血流分布特点与体内应激性儿茶酚胺和血管活性肽分泌增多有关。儿茶酚胺作用于非重要器官（骨骼肌、皮肤、腹腔内脏）小动脉平滑肌1、2受体引起血管收缩，增加脑和心脏血液灌注，有利于CPR时自主循环恢复。 复苏后期 复苏后期主要病生理变化是缺血/再灌注损伤。复苏后综合征指缺血后多脏器损伤或衰竭。 其病理生理机制尚不清楚，可能涉及

7、氧自由基、嗜中性粒细胞、细胞因子、激素和神经体液因子。心脏骤停救治心脏骤停常突然发生，能否及时准确开始抢救是复苏成败的关键因素心脏骤停病人如能在4分钟内实施复苏，8分钟能进一步复苏，则可获得最高的成功率三期九步基础生命支持 C、胸外心脏按压，A、呼吸道通畅，B、人工呼吸高级生命支持 D、药物和液体治疗，E、心电图监测，F、心室纤颤的治疗长期生命支持 G、确认心搏骤停的原因并治疗， H、脑复苏，I、加强监护治疗2010心肺复苏指南突出强调高质量的胸外按压 保证胸外按压的频率和深度最大限度地减少中断避免过度通气保证胸廓完全回弹 CPR操作顺序的变化C-A-B 胸外按压可以为心脏和大脑提供重要血流，

8、而且对院外成人心脏骤停的研究表明，如果有旁观者尝试进行胸外按压，比较不进行胸外按压，可以提高存活率。生存链的变化 1、尽早识别与激活EMSS2、尽早实施CPR：强调胸外心脏按压，对未经培训的普通目击者，鼓励急救人员电话指导下仅做胸外按压的CPR3、快速除颤：如有指征应快速除颤4、有效的高级生命支持（ALS）5、综合的心脏骤停后处理。 取消“一听二看三感觉” 按照心肺复苏术中C-A-B的顺序，对于没有意识，呼吸或不能正常呼吸的成人，应首先给予胸外按压。 呼吸作为心脏骤停后简要检查的一部分，放在胸外按压，开放气道，2次通气之后 胸外按压频率 100次/分 按压次数，中断时间，决定了胸外按压的频率。

9、胸外按压次数与存活率成正比。作为CPR组成的重要部分，胸外按压不仅要把重点放在按压频率上，也要尽量缩短中断时间。胸外按压的深度 5cm 胸外按压通过挤压心脏增加的血流量，可以为脑和心脏提供氧和能量。强调胸外按压的重要性 明确：未接受培训者可提供只有胸外按压的CPR，直至受害者被专业抢救者接管。 训练有素的救援人员，应该至少为被救者提供胸外按压。另外，如果能够执行人工呼吸，按压和呼吸比例按照30：2进行。 在到达抢救室前，抢救者应持续实施CPR 提高CPR质量的主要因素 1、将重点继续放在高质量的CPR上 2、按压频率至少100次/分（区别于大约100次/分） 3、胸骨下陷深度至少5 4、按压后

10、保证胸骨完全回弹 5、胸外按压时最大限度地减少中断 6、避免过度通气 除 颤室颤的ECG特点：QRS波消失，代之以波形、波幅与频率的颤动波，频率为200500/min。早期除颤是促进自主循环恢复和改善预后最重要的手段。室颤最有效的治疗方法是非同步电位除颤，即用适当的电压、短时间内以一定的电流冲击心脏，是心肌纤维在瞬间内完全去极以消除异位兴奋灶，然后由窦房结或房室结重新传下冲动以恢复正常心率。 除 颤成人-单相波360J,双向波200J儿童-2-4J/Kg，最大不超过10J/Kg除 颤 除颤时让他人远离病人和病床是防止被高压电流击伤。除颤的注意事项包括早除颤；对于细颤型心室纤颤者应先进行心脏按压

11、、氧疗和药物等处理后，使之变为粗颤，再行电击，以提高成功率；患者皮肤清洁，保持干燥；电极板应涂导电糊（膏）；放电之前提醒所有人不得接触患者。心肺复苏时用药的目的1、提高心脏按压的效果，激发心脏复跳和增强心肌收缩力2、提高心、脑灌注压，增加心肌和脑的血液灌注量3、降低除颤阀值，有利于电除颤和防止室颤复发4、减轻酸血症和纠正电解质失衡，有助于发挥心血管活性药物的效应常用药物肾上腺素利多卡因溴卞胺碳酸氢钠脑复苏定义防治心跳停止后缺氧性脑损伤称为脑复苏防治脑组织肿胀,减轻或避免脑组织的继发性损伤,促使脑组织成活脑缺氧体征 CPR成功后出现 体温升高，肌张力增加，痉挛,抽搐，惊厥，昏迷脑复苏措施一、减轻

12、脑水肿，改善脑灌注-脱水二、亚低温-药物、物理三、皮质激素四、钙拮抗剂 -尼莫地平五、巴比妥盐六、脑代谢营养药物七、高压氧治疗低温治疗的分类分类目标温度轻度低温3335亚低温(mild hypothermia)，亚低温状态下，对心脑肺的保护作用与深度低温相似，但无明显不良反应中度低温2832深度低温172728以下低温容易引起低血压和心律失常等并发症，目前较少使用超深度低温16亚低温治疗复苏后低温治疗能明显改善复苏后神经功能。由于脑神经细胞对缺氧的耐受性极为有限，低温治疗应尽早、尽快实施，甚至在心脏骤停和复苏的伊始开始实施。欧洲：采用复苏成功半小时后全身低温治疗。 对自主循环恢复的心脏骤停患者

13、应进行1224小时的持续亚低温治疗。 亚低温治疗治疗越早，降温越快，疗效越好目前亚低温技术按其原理分为药物降温和物理降温。物理降温按途径分：体表降温，体腔降温和血液降温三类。 体表降温： 可用冰水浸浴或冰屑、降温毯降温, 也可用冰袋、冰帽置于头部和大血管浅在部位。 单独使用很难达到降温的效果, 常需使用环境温度控制(1820) 、麻醉药物、呼吸机控制呼吸等措施配合。 体腔降温： 用冷却的无菌生理盐水灌入胸腔或腹腔进行灌洗降温。 操作上有难度, 而且冰水直接接触心脏会发生心室颤动或其它心律紊乱等严重并发症, 常用于手术中的降温。血液降温静脉输液法： 能显著降低体核温度而不引起肺水肿 不能准确控制

14、体温的变化 输液量受心功能限制体外循环法： 降温准确快速, 容易控制, 需要复杂的设备和准备，创伤大，副作用多，仅用于心血管大手术的心脑保护。血液降温血管内热交换法：将闭合的冷盐水循环管道插入静脉系统内进行降温,它能迅速降温和准确地控制温度。血管内导管降温：采用介入方法将温度控制导管插入人体动、静脉大血管内， 直接对血液进行降温、复温。血液降温降温迅速可靠,中心温度迅速可控地降低降温稳定、精确，目标温度可控创伤较体外循环降温小复温容易且可控,是目前较为理想的控制降温的技术。复 温 缓慢复温, 防止出现反弹性高温加重脑损害。当停止使用降温措施后, 机体常能缓慢自然复温。 当体温升至36 时可适当

15、应用些降温措施来保持这一温度, 以防止复温后反应性高热。 注意补充液体，防止复温后低血压的出现。 监 测（一）体温的监测 在亚低温治疗中,正确的稳定的核心温度监测至关重要，防止意外的过低温和降温不足。临床常用间接监测法,即口腔温度、鼓膜温度、直肠温度、膀胱温度、颞肌温度、食道温度、阴道温度、肺动脉温度。 （二）凝血功能监测 低温时血小板可粘附聚集成团，且外周血小板进入脾、肝脏增多，使血小板减少；同时低温条件下凝血因子的酶活性降低和血小板的凝血功能减弱，容易导致凝血功能障碍。 监 测（三）电解质及体液平衡监测 低温使下丘脑释放的抗利尿素减少，肾脏小管远段髄襻重吸收功能减弱导致患者多尿,从而容易导

16、致电解质丢失。因此应定时监测血清钠、钾、钙的变化,防止电解质紊乱。 （四）血糖监测 低温时胰岛素分泌减少且组织对胰岛素敏感性降低,从而容易导致高血糖，应严密监测血糖变化。 监 测（五）血压监测 低温治疗可引起多尿，窦性心动过缓、心肌抑制，容易出现低血压。 （六）血象和胸片监测 低温使患者免疫力下降，抑制咳嗽排痰，增加肺部感染机会。护 理1、加强基础护理预防感染：免疫功能下降，反应减弱，易发生并发症。做好患者的口腔、皮肤、泌尿系统的护理。预防压疮、肺部感染、泌尿系统感染、深静脉血栓等。 2、神经系统的观察：低温可以掩盖颅内血肿的症状，故严密观察意识、瞳孔、生命体征的变化，必要时予脱水和激素治疗。

17、 护 理3、呼吸系统的护理：保持呼吸道通畅，定期雾化。如出现呼吸过慢或过快，节律不规则或点头样呼吸，说明呼吸中枢过度抑制，应减量或停用冬眠合剂，必要时行机械通气。护 理4、循环系统的护理：正常情况下患者应面色红润、四肢温暖、血压正常，脉搏稍慢但节律规则，如患者出现面色苍白、肢端发绀、血压下降、心率不齐，提示微循环障碍，说明冬眠过深或体温过低，应立即停止使用冬眠合剂，给予保暖，必要时使用血管活性药物。复温时由于血管扩张，回心血量减少，易引起低血容量性休克，故复温速度宜缓慢，一旦发生血压下降，应及时补充血容量，必要时可用血管活性药物。预防并发症1、肺部并发症 保持呼吸道通畅，加强肺部护理。定时为病

18、人翻身、拍背、予雾化吸入，以防肺部并发症。2、低血压 低温使心排出量减少，冬眠药物使周围血管阻力降低而引起低血压，在搬动病人或为其翻身时，动作要缓慢、轻稳，以防体位性低血压。3、冻伤 冰袋定时更换部位，观察放置冰袋处的皮肤及肢体末端，定时局部按摩。4、其他 由于病人意识障碍及循环功能减低，应加强皮肤护理，防止压疮发生。 高压氧 高压氧下机体内的氧储备量增加，3个大气压下吸氧，心搏停止17-26分钟可以不发生脑死亡，但常压下吸空气，心搏停止4-6分钟后就会发生脑死亡。高压氧治疗机理 提高血氧张力、增加氧含量、提高氧储量、提高氧弥散率和增加组织内氧的弥散距离，从而达到改善脑细胞的供氧，使部分受损的

19、脑细胞功能恢复。备物：1、心电监护仪2、呼吸囊、氧气袋3、吸引器、连接管、吸痰管4、注射器、输液器、留置针5、药物：安定、多巴胺、地塞米松、肾上腺素、胺碘酮、速尿、阿托品、氯化钠、苏打、平衡液6、手套、锯刀、剪刀、胶布7、湿纸巾、卫生纸、护理垫、面纸进舱前的护理1、监测生命体征2、彻底清除呼吸道分泌物3、抽尽气管套管囊内气体，注入1-2mlNS4、夹闭胃管、导尿管舱内的护理加压期的护理：注意观察患者呼吸及面色变化稳压期的护理：注意气道的管理减压期的护理：减压时要注意保暖，避免受凉出舱后护理 出舱后立即测量生命体征，清除呼吸道分泌物，保持管道通畅陪舱人员的注意点1、应准时到达。2、 严禁将火种、

20、易燃、易爆、易挥发物品及电器设备带入舱内，不能穿戴化纤类衣物进舱。3、 勿将手表、钢笔及其他与治疗无关的物品带入舱内。4、进舱前要排空大、小便。5、不随意乱动舱内设备，以免发生意外陪舱人员的注意点6、血压、眼压过高、感冒、急慢性鼻窦炎、月经期不宜进舱7、加减压过程中，在医务人员指导下做咽鼓管调压动作，使咽鼓管打开，保持鼓膜两侧压力平衡, 防止耳痛的发生。调压方法有三种：咀嚼，吞咽，捏鼻闭口鼓气。康复锻炼肢体功能锻炼 1、正确摆放体位，置肢体于功能位，防止关节强直2、定时翻身，协助病人进行肢体主动、被动活动（上肢伸屈、旋转，下肢伸屈、外展、内旋），每次20-30分钟 3、避免不舒适的体位康复锻炼

21、 语言的训练1、对病人讲话要慢且清楚，必要时多次重复讲解，语言从简单到复杂 2、在病人的周围摆放熟悉的物品及播放喜爱的音乐 3、鼓励病人对时间、地点、人和情境定位，让病人的亲属、同学与病人交流其原来记忆深刻的时间、地点等，必要时录音后重复播放循环功能监护持续心电监护，必须密切观察心电变化，有异常及时处理进行中心静脉压的测定，指导输液和用药密切观察末梢循环状况，了解循环功能的情况呼吸功能监测加强呼吸道管理，注意呼吸道湿化和清除呼吸道分泌物，以保持呼吸道通畅。机械通气时，注意观察通气效果加强对气切病人的管理，及时更换敷料，观察有无导管堵塞、松脱，是否有通气过度或不足现象。 脑功能监测密切注意观察病

22、人的神志变化情况，如昏迷小于3d，预后佳。如病人恢复自主呼吸的时间在20min内，不超过40mim，则预后较好。注意监测病人的脑干反射；如瞳孔对光反射在12min内恢复，咳嗽、吞咽反射在23min内恢复，则脑功能恢复良好。条件允许时进行脑电图、脑血流及颅内压测定，以评价脑功能恢复情况。 肾功能监测留置导尿管观察并记录每小时尿量施行有效的CPR在院外开展CPR知识的普及教育，掌握CPR的基本操作技术，对提高脑复苏的成功率有重要意义。医院内心肺复苏病人，首先是体外心肺转流术，能够控制循环、氧合、血液成份和温度，提高可靠的循环复苏，同时能减少僵硬心肌做功，促进病人自主循环尽快恢复，对提高脑复苏成功率

23、有重要意义。维持良好的颅内环境采取多种措施增加脑血流和改善脑氧供控制高血糖，因血糖浓度增高可增加脑缺血期间乳酸产生而加剧脑损伤防止因脑缺血后体温升高而增加脑代谢率、加重脑缺氧、破坏血脑脊液屏障完整性、增加兴奋性氨基酸释放、加剧细胞内钙超载和促进氧自由基产生等创造良好的全身生理环境巩固循环功能，纠正酸中毒，积极进行呼吸支持治疗注意维持体液平衡和补充营养注意其他重要器官系统(肝、肾、胃肠道、血液) 功能状态的监测和维护呼吸机支持治疗导管固定气道湿化气道通畅观察并发症预防气道湿化的方法恒温湿化器雾化吸入给药温湿交换过滤器（HME）气道内直接滴入最佳湿化效果 痰液较稀薄，能顺利吸引出或咳出；导管内无痰

24、栓；听诊气管内无大量痰鸣音；呼吸通畅，病人安静。 吸 痰保持气道通畅清除气道分泌物获得化验标本适时吸痰浅层吸痰评估：吸引前后听诊肺呼吸音。解释：吸引是一种恐惧又不舒适的过程，所以吸引前后均给病人解释与安慰。吸引前给氧：吸引可引起低氧血症，从而导致心律失常、低血压、吸引前给氧可防此类并发症。感染控制：吸引增加了感染的危险，吸引前后均应洗手，有条件时穿一次性围裙、戴消毒手套。吸痰使用一次性吸痰管。吸痰管的选择：大的吸痰管可引起不必要的损伤，而小的吸痰管有可能不能有效地清除分泌物。应小于导管直径的1/2负压的选择：压力过高易损伤气管内壁，压力过低，使吸痰不净，负压应保持在80150mmHg。吸引的的

25、停留时间：每次吸引在815秒，以防止低氧血症及创伤。吸痰次数：每次吸痰时，吸引的次数不应超过3次。氧气的再连接：每次吸引后，应尽快将氧气连接病人，最好在10秒钟之内。有关吸引的注意点通气效果观察神志末梢循环血压脉搏胸廓起伏血气分析TV和MV人机协调预防VAP的有效措施尽早去除胃管或人工气道洗手半卧位避免不必要的重复插管营养支持处理冷凝水持续声门下吸引合适的气囊压力控制应激性溃疡预防用药洗必泰漱口液其他心肺脑复苏的最终结果1级脑及总体情况良好。清醒、健康，思维清晰，能从事日常工作和正常生活，可能有轻度神经及精神障碍。2级轻度脑和总体残疾。清醒，可自理生活，能在有保护的环境下参加工作或伴有其他系统

26、的中度功能残疾，不能参加竞争性工作。3级中度脑和总体残疾。清醒，但有脑功能障碍，依赖别人料理生活，轻者可自行走动，重者痴呆或瘫痪。心肺脑复苏的最终结果4级植物状态（或大脑死亡）。昏迷，自己不能移动，不能进食，大小便失禁，对指令不能思维，可自行睁眼但视物不能识别，发音无言语意义。具有上述表现，经各种治疗无效，病程超过3个月以上者，称为植物状态。5级脑死亡。无呼吸，无任何反射，脑电图呈平线。脑死亡是指全脑功能不可逆转的丧失。护理诊断不能维持自主呼吸-与代谢紊乱、呼吸衰竭有关心输出量减少-与缺氧、心衰及机械通气有关 清理呼吸道无效-与意识障碍、气管插管、机械通气有关体温升高-与脑缺氧、气管插管有关自

27、理缺陷-与意识障碍、卧床有关有口腔黏膜改变的危险-与气管插管、不能经口进食有关护理诊断营养失调：低于机体需要量-与不能经口进食有关 有尿路感染的危险-与留置导尿管有关慢性意识障碍-与缺氧有关 呼吸模式的改变-与气管切开有关 有废用综合症的危险-与卧床、活动减少有关记忆受损-缺血缺氧性脑病、脑血流减少有关08-29 不能维持自主呼吸-与代谢紊乱、呼吸衰竭有关护理目标：病人在使用呼吸机期间处于安全状态,尽快恢复自主呼吸护理措施： 1、评估气管插管深度，给予机械通气 2、妥善固定口插管及呼吸机管道，防止管道打折，保持呼吸道通畅 3、及时清除呼吸道分泌物，观察记录痰液的色、质、量，确保气道通畅 4、设

28、置合适的呼吸机报警范围，并处于开启状态，并及时处理报警 5、监测气道压、呼出潮气量、分钟通气量、吸气时间、呼吸频率的变化 6、观察神志、瞳孔、生命体征变化 7、观察通气效果，监测血气分析 8、气管插管期间班班监测气囊内压，避免压力过大，损伤气道粘膜 9、床头抬高15-20，血压稳定后抬高30-40 护理评价 09-06 患者呼吸得到有效支持 未发生机械通气相关并发症08-29 心输出量减少-与缺氧、心衰及机械通气有关护理目标：病人能维持充足的心输出量护理措施： 1、协助医生行深静脉穿刺，妥善固定，记录置入深度，班班交接 2、遵医嘱使用血管活性药物，用药过程中观察四肢末梢血运 3、监测生命体征及

29、中心静脉压的变化，注意有无心律失常的发生 4、床头抬高15-20 5、遵医嘱使用强心利尿药，改善心功能 6、遵医嘱补液，保持体液平衡护理评价 09-06 表现为外周动脉搏动有力，生命体征平稳，皮肤温暖有弹性 08-30 清理呼吸道无效-与意识障碍、气管插管、机械通气有关护理目标：在建立人工气道期间痰液能得到及时清理，保持呼吸道通畅护理措施： 1、评估痰液的颜色、量、性状,及时清除呼吸道及口腔分泌物 2、做好气道湿化，防止痰液粘稠 3、每2小时翻身拍背一次 4、遵医嘱予雾化吸入,胸部物理治疗机械排痰，促进痰液排出 5、吸痰时注意无菌操作，调节合适的吸痰压力防止粘膜损伤 6、保证液体摄入量,预防因

30、脱水使痰液粘稠 7、拔管后给予指导和协助有效咳嗽 8、注意观察病人呼吸,肺部体征及血气分析，综合判断有无缺氧,及时处理肺部并发症护理评价 09-07 气管插管期间气道保持通畅，拔管后能有效咳嗽排痰 09-18 堵管后，能有效咳嗽排痰08-30 体温升高-与脑缺氧、气管插管有关护理目标：能保持正常的体温护理措施： 1、每4小时测量记录体温 2、观察热型及伴随症状 3、高热时给予降温措施 4、口腔护理每日2-3次，保持口腔卫生。 5、做好皮肤护理，及时擦干汗液，更换干净衣服 6、遵医嘱补液，及时补充因发热丢失的水分及电解质 护理评价 09-04 体温控制在38.5以下08-30 自理缺陷-与意识障

31、碍、卧床有关护理目标：病人在卧床期间生活需要能得到满足护理措施： 1、做好口腔护理，插管期间每天3次，保持口腔清洁 2、协助床上擦浴每天2次，及时更衣，保证病人舒适 3、保持床单平整、柔软、干燥并采取减压措施，使用减压床垫，水袋置于骨隆处 4、每2小时翻身、拍背一次，翻身后保持肢体功能位 5、每日会阴护理两次，保持外阴清洁、干燥 6、便后及时清洁肛周皮肤，保持臀部皮肤的清洁干燥护理评价 09-06 病人生活需要得到满足09-01 有口腔黏膜改变的危险-与气管插管、不能经口进食有关护理目标：病人口腔粘膜维持正常状态护理措施： 1、观察并记录口腔粘膜及口腔PH值的变化 2、根据PH值，选择合适的漱口液 3、口腔冲洗和口腔擦洗相结合，保持口腔清洁护理评价 09-08 插管期间，口腔粘膜完整 09-01 营养失调；低于机体需要量-与不能经口进食有关 护理目标：患者获得完全充足的营养素护理措施： 1、向家属解释插鼻饲管的原因、目的及治疗措施 2、班班交接鼻胃管深度，鼻饲前要检查胃管是否在胃