最新医院规章制度汇编（门诊管理）1

1、第 页最新医院规章制度汇编（门诊管理）2021年8月16日目录TOC o 1-3 h u HYPERLINK l _Toc4858 第十一章门诊管理 PAGEREF _Toc4858 h 7 HYPERLINK l _Toc20331 门诊工作制度 PAGEREF _Toc20331 h 7 HYPERLINK l _Toc17867 门诊护理工作制度 PAGEREF _Toc17867 h 9 HYPERLINK l _Toc20866 门诊部会议制度 PAGEREF _Toc20866 h 10 HYPERLINK l _Toc19470 门诊宣教工作制度 PAGEREF _Toc1947

2、0 h 10 HYPERLINK l _Toc1221 门诊统计工作制度 PAGEREF _Toc1221 h 11 HYPERLINK l _Toc7487 门诊首诊负责制 PAGEREF _Toc7487 h 11 HYPERLINK l _Toc6373 门诊会诊、转诊制度 PAGEREF _Toc6373 h 13 HYPERLINK l _Toc28646 门诊疑难病例讨论制度 PAGEREF _Toc28646 h 14 HYPERLINK l _Toc379 专家门诊管理制度 PAGEREF _Toc379 h 14 HYPERLINK l _Toc27552 门诊病历书写规范

3、PAGEREF _Toc27552 h 15 HYPERLINK l _Toc26739 门诊处方书写规范 PAGEREF _Toc26739 h 16 HYPERLINK l _Toc14440 疫情报告规定 PAGEREF _Toc14440 h 17 HYPERLINK l _Toc19627 传染病疫情信息的登记、报告 PAGEREF _Toc19627 h 18 HYPERLINK l _Toc15660 计划免疫工作制度 PAGEREF _Toc15660 h 21 HYPERLINK l _Toc30401 门诊注射室工作制度 PAGEREF _Toc30401 h 22 HYP

4、ERLINK l _Toc12265 心理咨询门诊工作制度 PAGEREF _Toc12265 h 22 HYPERLINK l _Toc32041 康复医学科工作制度 PAGEREF _Toc32041 h 24 HYPERLINK l _Toc27632 中医科工作制度 PAGEREF _Toc27632 h 25 HYPERLINK l _Toc6648 营养科工作制度 PAGEREF _Toc6648 h 26 HYPERLINK l _Toc26363 营养科工作流程 PAGEREF _Toc26363 h 27 HYPERLINK l _Toc26636 高压氧疗科工作制度 PAG

5、EREF _Toc26636 h 28 HYPERLINK l _Toc9274 氧舱应急情况处理规则 PAGEREF _Toc9274 h 29 HYPERLINK l _Toc2683 健康保健中心工作制度 PAGEREF _Toc2683 h 29 HYPERLINK l _Toc15494 健康体检中心工作制度 PAGEREF _Toc15494 h 31 HYPERLINK l _Toc6253 胃镜室工作制度 PAGEREF _Toc6253 h 31 HYPERLINK l _Toc3410 疼痛科工作制度 PAGEREF _Toc3410 h 34 HYPERLINK l _T

6、oc14538 疼痛科工作原则 PAGEREF _Toc14538 h 36 HYPERLINK l _Toc27675 疼痛科治疗室工作制度 PAGEREF _Toc27675 h 38 HYPERLINK l _Toc29803 疼痛科治疗室查对制度 PAGEREF _Toc29803 h 39 HYPERLINK l _Toc27237 血液净化科管理 PAGEREF _Toc27237 h 40 HYPERLINK l _Toc15015 血液净化科工作制度 PAGEREF _Toc15015 h 40 HYPERLINK l _Toc22148 血液净化科质量控制制度 PAGEREF

7、 _Toc22148 h 42 HYPERLINK l _Toc13170 血液净化科感染管理制度 PAGEREF _Toc13170 h 42 HYPERLINK l _Toc18370 透析器复用清洗消毒灭菌操作流程 PAGEREF _Toc18370 h 45 HYPERLINK l _Toc4983 血液净化科水处理间的维护制度 PAGEREF _Toc4983 h 46 HYPERLINK l _Toc14496 血液净化科设备维修保养制度 PAGEREF _Toc14496 h 47 HYPERLINK l _Toc2494 生殖医学科管理 PAGEREF _Toc2494 h 4

8、8 HYPERLINK l _Toc2121 生殖医学科工作制度 PAGEREF _Toc2121 h 48 HYPERLINK l _Toc23530 工作人员行为准则 PAGEREF _Toc23530 h 49 HYPERLINK l _Toc17518 实施辅助生殖技术（ART）技术人员行为准则 PAGEREF _Toc17518 h 50 HYPERLINK l _Toc11546 人类辅助生殖技术伦理原则 PAGEREF _Toc11546 h 52 HYPERLINK l _Toc26399 各级人员工作制度 PAGEREF _Toc26399 h 55 HYPERLINK l

9、_Toc3294 临床质量控制制度 PAGEREF _Toc3294 h 63 HYPERLINK l _Toc20583 科室自查制度 PAGEREF _Toc20583 h 64 HYPERLINK l _Toc5870 生殖医学科保密制度 PAGEREF _Toc5870 h 65 HYPERLINK l _Toc16807 ART病历书写制度 PAGEREF _Toc16807 h 66 HYPERLINK l _Toc29057 病历讨论制度 PAGEREF _Toc29057 h 67 HYPERLINK l _Toc4369 病例随访制度 PAGEREF _Toc4369 h 7

10、1 HYPERLINK l _Toc10104 患者知情同意制度 PAGEREF _Toc10104 h 73 HYPERLINK l _Toc15790 培训制度 PAGEREF _Toc15790 h 74 HYPERLINK l _Toc1206 接触配子、胚胎的实验室试剂、材料质控制度 PAGEREF _Toc1206 h 74 HYPERLINK l _Toc4305 特殊药品管理制度 PAGEREF _Toc4305 h 75 HYPERLINK l _Toc3674 病案管理制度 PAGEREF _Toc3674 h 77 HYPERLINK l _Toc8166 医疗登记、统计

11、制度 PAGEREF _Toc8166 h 85 HYPERLINK l _Toc15803 病案统计室制度 PAGEREF _Toc15803 h 86 HYPERLINK l _Toc23040 仪器管理制度 PAGEREF _Toc23040 h 87 HYPERLINK l _Toc7253 材料管理制度 PAGEREF _Toc7253 h 88 HYPERLINK l _Toc26262 证件复印制度 PAGEREF _Toc26262 h 90 HYPERLINK l _Toc4104 ART后代身份确认制度 PAGEREF _Toc4104 h 92 HYPERLINK l _

12、Toc1858 参观制度 PAGEREF _Toc1858 h 94 HYPERLINK l _Toc25172 安全制度 PAGEREF _Toc25172 h 94 HYPERLINK l _Toc31887 ART实验室管理 PAGEREF _Toc31887 h 95 HYPERLINK l _Toc8826 男科实验室管理 PAGEREF _Toc8826 h 99 HYPERLINK l _Toc11795 档案工作管理制度 PAGEREF _Toc11795 h 104 HYPERLINK l _Toc16812 档案收集整理归档制度 PAGEREF _Toc16812 h 10

13、5 HYPERLINK l _Toc6242 档案保管制度 PAGEREF _Toc6242 h 106 HYPERLINK l _Toc432 档案保密制度 PAGEREF _Toc432 h 107 HYPERLINK l _Toc22435 秘密文件管理制度 PAGEREF _Toc22435 h 108 HYPERLINK l _Toc20898 档案查阅、借阅利用制度 PAGEREF _Toc20898 h 108 HYPERLINK l _Toc7120 档案统计制度 PAGEREF _Toc7120 h 110 HYPERLINK l _Toc20918 档案库房管理制度 PAG

14、EREF _Toc20918 h 111 HYPERLINK l _Toc31716 档案鉴定销毁制度 PAGEREF _Toc31716 h 112 HYPERLINK l _Toc15918 设备档案管理制度 PAGEREF _Toc15918 h 114 HYPERLINK l _Toc1922 科研档案管理制度 PAGEREF _Toc1922 h 115 HYPERLINK l _Toc17120 声像档案管理制度 PAGEREF _Toc17120 h 116 HYPERLINK l _Toc13025 生殖医学科消毒隔离制度 PAGEREF _Toc13025 h 116 HYP

15、ERLINK l _Toc1022 感染性疾病科管理 PAGEREF _Toc1022 h 121 HYPERLINK l _Toc22267 感染性疾病科工作制度 PAGEREF _Toc22267 h 121 HYPERLINK l _Toc19961 感染性疾病科防护制度 PAGEREF _Toc19961 h 123 HYPERLINK l _Toc4177 感染性疾病科预检分诊制度 PAGEREF _Toc4177 h 123 HYPERLINK l _Toc11710 发热病人接诊制度 PAGEREF _Toc11710 h 124 HYPERLINK l _Toc22730 感染

16、性疾病科留观制度 PAGEREF _Toc22730 h 125 HYPERLINK l _Toc31645 感染性疾病科病房的管理制度 PAGEREF _Toc31645 h 126 HYPERLINK l _Toc23916 感染性疾病科消毒隔离制度 PAGEREF _Toc23916 h 127第十一章门诊管理门诊工作制度一、在分管院长领导下，科主任应加强对本科门诊的业务技术领导和行政管理。二、对疑难病症两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊视。三、在本院有条件诊治的情况下，不得随意向院外介绍和转诊病人。四、接诊病人要认真负责，按照省卫生厅规定的格式记载门诊病历，门诊部定期检查。五、门

17、诊检查科室所做各种检查结果，必须做到准确、及时。六、门诊各科应与病房加强联系，以便根据病人病情安排病床，使病人及时得到救治。七、做好分诊工作，严格消毒隔离制度，防止交叉感染，做好疫情报告。八、门诊工作人员要做到主动热情服务，关心体贴病人，耐心解答问题，简化服务流程。九、门诊医师应合理检查，合理用药，尽可能减轻病人的负担。十、门诊医师工作期间不得饮酒，在院区内禁止抽烟，接诊病人时不得接听手机。十一、门诊各科根据本专业特点，建立必要的规章制度、各种诊疗常规、操作规程以及岗位职责，并认真做好登记、统计上报等工作。十二、门诊各科室医务人员在门诊部统一领导下进行工作。认真执行医院及科室规章制度，严守工作

18、岗位。门诊护理工作制度一、护理人员自觉遵守规章制度，坚守工作岗位，不迟到早退，不脱岗，上班时间不做与工作无关的事情。二、护理人员衣帽整洁、仪表端庄、语言规范有礼貌。三、督促卫生保洁员保持各诊室整洁、卫生。四、维护候诊秩序，保持诊区安静，及时疏导病人就诊。五、分诊台值班人员提前10分钟到岗，并做好开诊前的各项准备。六、做到初复诊分类，及时安排患者有序就诊。七、服务态度好，热情接待患者，耐心解释，做好健康宣教工作。八、加强巡视，对老弱病残及重患者重点照顾，及时安排就诊。九、免费提供轮椅、开水等便民服务，显著位置摆放征求意见本，对提出的意见有处理结果。十、严格执行消毒隔离制度，避免交叉感染，发现传染

19、病及时按传染病要求进行管理。十一、准确填报门诊量日报表。十二、本室工作人员严格执行无菌操作规程，熟练掌握换药技术，了解伤口情况，动作轻柔，保护引流通畅，保证换药效果。十三、换药室内各项用物，药品应定点放置，定时清点和补充。门诊工作会议制度门诊部会议制度一、门诊组长会：由门诊部主任、副主任主持，各临床科室门诊组长参加，每月一次。传达上级指示，汇报门诊工作情况，检查门诊制度执行情况，研究和安排工作。三、业务协商会：由门诊部组织。门诊有关科室领导参加，根据需要不定期召开。处理门诊工作中涉及两个科室以上的问题。二、门诊联席会：由门诊部主任、副主任主持，各临床科门诊组长、各医技科室领导、有关职能科室负责

20、人参加。一般每季召开一次，协调门诊科室与医技、职能科室关系，处理涉及多科室、夸专业的工作难点。门诊宣教工作制度一、门诊部办公室专人负责门诊宣教工作，认真执行上级健康教育工作计划。二、门诊大厅、走廊、候诊室有健康教育宣传板或宣传橱窗，普及卫生保健知识。三、维护门诊电视宣教系统，收集、整理宣教素材，有针对性地制作专题并定期更新。四、各科室针对本科特点，宣传常见病、多发病和季节性传染病的防治知识。医师在诊治疾病的过程中，要积极宣传疾病防治知识。五、门诊宣教工作做到年初有计划，年底有总结，确保健康教育工作经常化、制度化。门诊统计工作制度一、做好门诊处方、门诊病历等各种医疗文书的质量统计。二、开展门诊服

21、务质量调查，做好门诊服务满意度调查表的发放、回收、分析。三、管理各科做好传染性疾病的汇总上报。四、做好门诊退费登记，分析退费原因，有针对性制订改进措施。门诊首诊负责制为体现对病人高度负责的精神，保证医疗服务的及时性、连续性、有效性、安全性，对来院就诊的病人，实行接诊科室和接诊医师的首诊负责制。一、首诊医师须按照要求对门诊病人进行病史采集、体格检查、做好必要的辅助检查及病历记录等，对诊断已明确的患者应及时治疗。二、对已接诊的非本科疾病患者，首诊医师应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门诊病历后，耐心向患者介绍其病种及应去的就诊科室。三、对已接诊的诊断尚未明确的患者，首诊医师应在写好病历、

22、做好检查后，请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后及时转有关科室治疗。四、如遇危重患者需抢救时，首诊医师必须先抢救病人并及时报告相关诊疗组、上级医师或科主任参与抢救工作。对已接诊的非本科室范畴的重危病人，首诊医师首先对病人进行一般抢救，并马上通知有关科室值班医师，在接诊医师到场后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开。如提前离开，在此期间发生问题，由首诊医师负责。被邀请的医师，应立即赶到现场，明确为本科疾病后应接收病员并按首诊医师的责任进行抢救，不得推诿，不得擅自离去。五、对复合伤或涉及多学科的危、急、重病人，首诊医师应积极抢救病人，同时报告上级医师或科主任，并及时邀请有关科室医师会诊、

23、协同抢救。必要时通知医务处、门诊部，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员参与抢救。诊断明确后及时转主要疾病相关科室继续治疗。在未明确收治科室之前，首诊医师应负责到底，不得以任何理由推诿和拖延抢救。六、对群发病例或者成批伤员，首诊医师首先实行必要的抢救，并及时通知医务处、门诊部分流病人，组织相关科室医师、护士等共同参与抢救。七、对危重、体弱、残疾的病人，若需要进一步检查或转科或入院治疗，首诊医生应与有关科室联系并亲自或安排其它医务人员做好病人的护送及交接手续。门诊会诊、转诊制度一、凡就诊三次不能确诊或治疗无效者，主诊医师应请上级医师会诊，病情复杂者可作为疑难病历提请讨论，并予以记录。如

24、不提出会诊和讨论，延误病情或发生其他意外，追究个人和科室责任。二、病情复杂需请他科会诊，首诊医师应详细填写会诊单，注明会诊科室及目的。危重急诊病人，应护送并口头交班。会诊科室接到会诊通知后，应立即指派主治医师以上职称医师接诊或前往会诊。三、病情复杂需请二科以上共同会诊时，科主任向门诊部提出，由门诊部及时组织有关科室会诊。若在夜间或节假日，由行政总值班组织有关科室会诊。四、会诊医师在进行会诊时，应认真负责，全面复习全部病案记录，补充询问有关病史，亲自检查病人，提出诊断及处理意见。五、对持有其他医疗单位会诊介绍信的患者，接诊医师要认真检查，并在会诊单上详细记录检查结果、诊断意见和治疗建议，门诊部盖

25、章后转回原单位。六、严格掌握转诊制度，转外院检查治疗的病人，主诊医师应详细填写病案，注明转诊原因，经本科负责人或最高级职称医师签署意见后才能转诊，本院可进行的检查项目，原则上不转外院检查。门诊疑难病例讨论制度一、门诊患者就诊三次仍难以确诊，或涉及多脏器严重病理生理异常可作为疑难病例进行病例讨论。二、疑难病例讨论可以在科内举行，也可以邀请相关科室联合举行。三、疑难病例讨论前应当做好准备，负责主治的医师应将有关材料加以整理，做出书面摘要，发给参加讨论人员，并作发言准备。四、疑难病讨论由科室主任或三级医师主持，负责介绍解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题，并提出分析意见，讨论结束时由主持人做总结。五

26、、疑难病例讨论应有记录，记录包括：内容、地点、参加人员、主持人、考虑诊断和治疗方案、今后应当做那些工作、有哪些经验教训、其它注意事项等等，将讨论记录的全部或部分内容整理后另附页抄写，经参与讨论的医师签字后，归入病历。专家门诊管理制度一、专家门诊由科主任、三级医师和已取得副高以上职称，经申请获得出席专家门诊资格的临床医师担任。二、各临床科室需根据科内工作和人员情况，由科主任安排出席专家门诊的人选和出诊时间，每周五将下周排班表送交门诊部，门诊服务台负责统一挂牌，挂号室负责分诊挂号。三、专家出席专家门诊时间应固定，不得随意变动，因故不能出诊者，由科内安排其他专家出席，不得空诊，调整情况应提前通知门诊

27、部。四、专家出席门诊时，应坚守工作岗位，不得随意离岗，如遇会诊等情况，应由其他专家替诊并通知门诊部。五、普通门诊的危重和急性疑难病症需专家会诊时，不需另行挂号。慢性病经普通门诊医师检查后需看专家门诊者，可嘱病员下次门诊时挂专家号就诊。六、除完成定量门诊外，要对低年资医师工作进行指导，专家看普通门诊2次/周以提高普通门诊医师的医疗技术水平。门诊病历书写规范一、门诊病历书写要求字迹清楚、整洁，不得删改，文字通顺，内容完整。二、门诊病历封面内容要逐项认真填写。三、初诊病人病历中应包含五项内容（主述、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。其中： = 1 * GB3 病史应包括现病史、既往史、以及

28、与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史、家族史等。 = 2 * GB3 体检应记录主要阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征。 = 3 * GB3 初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用待查、待诊等字样。 = 4 * GB3 处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等。四、复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意心发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师珍视。与上次不同的疾病，一律按初诊病人

29、书写门诊病历。五、每次就诊均应填写就诊日期。六、请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填写清楚。七、被邀请的会诊医师应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。八、门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写住院卡。九、门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。十、法定传染病应注明疫情报告情况。门诊处方书写规范一、医师必须将本人的签字和印模样留于药剂科、医务处、门诊部。二、处方一般用钢笔书写，字迹清楚，不得涂改。如有涂改，医师必须在涂改处签字或加盖医生印章。三、处方内容应包括以下几项：姓名、性别、年龄、单位、科别、门诊号或者病案号、病情及诊断、药品名称、剂型、规格及数量，

30、用药方法、医师签字及印章、年、月、日。四、药品及制剂名称，使用剂量应以中国药典及卫生部颁发的药品标准为准。如医疗需要，必须应用特殊剂量时，医师须与药房工作人员取得联系，说明情况后方可取出药品。五、处方上药品数量一律用阿拉伯字码书写。药品用量单位以克（g）、毫克（）、毫升（ml）、国际单位（in）计算。六、药剂师（药剂士）有权监督医生科学用药，合理用药。出现违反规定乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重应报告门诊部检查处理。七、有关毒、麻、限剧药处方，遵照“毒、限剧药管理制度”的规定及国家有关管理麻醉药品的规定办理。八、药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发，凡

31、处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。九、医保及公疗处方适用本规定。疫情报告规定一、建立健全疫情报告系统，预防保健科、临床科室管辖区、工厂、学校卫生室均设疫情报告员，由预防保健科疫情报告员组织疫情报告工作。二、各科疫情报告员均应按法定传染病报告时限，及时报告疫情，即甲类传染病及乙类传染病中的艾滋病应立即报告，6小时内由预防保健科报防疫站；乙类传染病和监测区域内的丙类传染病12小时内报本区防疫站。三、各种门诊大夫，接诊传染病人，一旦确诊或疑似甲类传染病的，应及时填写“传染病报告卡”，报防疫站，科室疫情报告员负责确诊入院病人传染病的疫情报告工作。四、预防保健科疫情管理员，每天收集疫情，分类登记，报告有

32、关防疫站，按期上报旬报表，每月25日至30日下科室核对疫情，检查漏报、迟报情况并更正误报，然后汇总、统计、上报、存档备查，并注意保密。五、为鼓励有关人员做好疫情报告工作，临床科室医师，凡及时准确填报疫情卡片的，均从业务收入中提成奖励，由预防保健科统计，报财务科发放。如漏报、迟报、谎报疫情，甲类传染病按医疗事故处理，乙类传染病按医疗缺陷处理，计入季度工作质量检查，与科室奖金挂钩。传染病疫情信息的登记、报告一、严格执行中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治法实施办法、突发公共卫生事件应急条例和传染性非典型肺炎防治管理办法的有关规定。二、建立健全相关登记：临床科室建立门诊日志，病房设立

33、出入院登记本，检验科、放射科建立检验、放射登记本（主要是肺结核X线登记），对所有就诊、住院、检验、检查的病人进行详细的登记；门诊、病房建立传染病登记本；预防保健科建立全院总传染病登记本。三、严格执行首诊负责制。医务人员在执行职务中发现的传染病病人、疑似病人、病原携带者，应立即通过电子病历内网填写“传染病报告卡”，上报预防保健科疫情报告管理人员，同时登记到科内传染病登记本上，以备核查。四、各种登记本、报告填写要求做到内容完整、准确，无漏项、错项。具体要求如下：1、门诊日志应包括姓名、性别、年龄、职业、现住址、病名、发病（诊断）日期、就诊日期、初诊或复诊等基本项目，要求登记齐全，分科、分月装订成册

34、。有关科室的门诊日志登记数与该科挂号数符合率要求85%以上。2、住院登记包括姓名、性别、年龄、职业、现住址、入院日期、入院诊断、出院日期、出院诊断九个基本项目。病人住院或出院时，如果与入院诊断病名不符，需订正的传染病要及时填写订正传染病报告卡，并上报预防保健科。3、传染病报告登记本、传染病报告卡使用山东省统一的格式。（1）传染病报告登记本包括：病名、登记日期、患者姓名（14岁以下儿童（含14岁）填家长姓名）、性别、年龄、职业、现住址、工作单位（学校或托幼机构名称）、发病时间、诊断时间（填到小时）、报告时间、订正时间、填卡类型、实验室检测结果、报卡医师、联系电话等。（2）临床医生或检验医生在诊断

35、传染病后，须按照传染病报告卡的要求填报。报告卡填写必须完整、规范，无错项、漏项和逻辑错误，诊断时间填写到小时分钟，填报人应签名。应尽可能填写工作单位（学校或托幼机构名称），以便于及早发现同一单位（学校或托幼机构）的疫情。4、对传染病疑似或确诊病人，门诊医生要询问病人流行病学史，并进行记录。5、检验科、放射科所有工作人员均为传染病疫情责任报告人，发现甲、乙、丙类传染病病例，都有责任和义务进行报告。检验标本的检测结果为阳性或超过国家标准或超过正常值范围等，能够确定为传染病者，检测结果必须有专人保管，将异常检验结果报预防保健科。对传染病阳性检测结果要用传染病登记本专门登记。对肺部X线检查怀疑或确诊为

36、肺结核的，检测结果直接送开具放射单的医生，阳性检测结果要用传染病登记本专门登记。6、责任疫情报告人发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感的病人或疑似病人时，或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，应于2小时内将传染病报告卡通过网络报告；发现不明原因肺炎病例应立即报告医务科；对其他传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者在诊断后，应于当天内进行网络报告。7、各科室疫情管理员于每月25日至月底与预防保健科核对疫情的登记，同时做好传染病资料存档工作，以备上级检查。8、奖惩措施：如迟报、漏报1例传染病报告将扣除科室医疗质量分和责任人1个月绩效工资

37、，造成重大影响的按有关法规处理。对及时准确上报1例传染病报告卡的个人，院奖励1元。计划免疫工作制度一、凡参加预防接种的工作人员要明确目的，具有高度的责任心、严格的科学态度，掌握免疫程序、制品性质、接种方法、途径和禁忌证以及反应的观察、处理方法，以确保工作质量。二、接种前详细询问病史，凡有禁忌证者一律不得接种。三、接种对象、部位、方法、剂量、次数、间隔时间应严格按有关说明或上级主管部门规定执行。四、接种时要严格执行无菌操作，实行一人一针一管。卡介苗接种器具专用。五、生物制品的运输和保存应按说明执行，凡不符合要求的生物制品一律不准使用。安瓿启开后应按规定在允许的期限内用完。六、做好登记、统计、总结

38、工作，及时报上级疾控计免科。门诊注射室工作制度一、凡各种注射应按处方和医嘱执行，对易致过敏的药物，必须按药品说明书规定做好注射前的药物过敏试验。二、严格执行查对制度，对待患者热情、体贴。三、密切观察注射后的情况，若发生注射反应或意外，应及时进行处置，并通知医生。四、严格执行无菌操作规程，操作时应戴口罩、帽子。五、备齐抢救药品及器械，放于固定位置，定期检查，及时补充更换。六、每天要做好室内清洁卫生和消毒，必要时进行采样培养。七、严格执行隔离消毒制度，防止交叉感染。心理咨询门诊工作制度一、保密原则咨询内容不得以任何形式向中心外传播，如有影响他人及中心声誉者，将受到严厉处理，本人将承担法律责任。1原

39、则上在咨询时采取一对一的形式，第三者应主动回避。2不在任何场合谈论咨询者的隐私，包括与专业或非专业人员谈话。3不向咨询者的亲友、同事、领导等谈及咨询者的隐私，除非征得咨询者的同意。4不在报刊上全文报导咨询者的隐私，需要学术交流的典型 HYPERLINK /dxal/ t _blank 案例应注意隐私部分的文字技巧。5除本部门确定的专业人员外，不允许任何人查阅心理咨询档案，包括心理咨询师自身的行政部门和咨询者的行政部门。6除咨询者触犯刑律、并经公检法机关认定出具证明外，任何机构和个人不得借阅心理咨询档案。二、真诚原则态度热情，富有同情心。难以解决的问题应与专家取得联系，寻求进一步的解决办法。三、

40、共情原则理解支持、耐心热情，创造自由、轻松、亲切、温馨的情境。四、高效原则认真、准确分析来访者情况，定期进行讨论和总结。五、灵活原则对超过职能范围的问题及无意的来访者，辅导者有权拒绝。六、职业道德咨询员不得向来访者索取任何额外报酬和礼物。康复医学科工作制度一、来康复医学科就诊患者，由康复医师检诊书写康复病历，确定治疗种类与疗程。二、病房会诊患者，康复医师按会诊要求检诊，确定治疗方法与疗程，并填写会诊记录，对不能离床的患者，可到床边会诊及治疗。三、治疗室工作人员要严格执行查对制度和技术操作规程，治疗前注意事项要交代清，治疗中细心观察、发现异常及时处理，治疗后认真记录。四、疗程结束后，应及时作出小

41、结，需继续治疗者，应经医师检查后确定。五、进行高频治疗时，应除去患者身上一切金属物品，注意机器、患者与地面的绝缘，患者和工作人员在进行治疗和操作时，切勿与砖墙、水管、暖气管道或潮湿的地板接触，治疗中患者不能触摸机器，下班前所有康复设备一律切断电源，注意安全防护。六、爱护康复设备，使用前检查，使用后擦拭。定期检查维修，要避免震动损坏机器原件，夏季使用时应使机器有一定休息时间，避免过热时间，避免过热损坏零件，冬季使用时应有充分加热时间。七、严格执行治疗室隔离制度，避免交叉感染，保持治疗室的整洁，肃静。中医科工作制度一、中医科以继承、发掘、整理、提高祖国医学遗产为宗旨，积极搞好门诊和病房工作。二、中

42、医科病员的诊断、治疗以中医方法为主，必要时可请西医协助。三、中医可按病员病情签署诊断、病假、死亡等有关医疗证明。根据理、法、方、药的原则，认真书写中医病历。病历记载要完整、准确、整洁，要签全名。四、承担教学工作，认真带好进修、实习人员，定期开展中医学术活动。五、积极采集民间土、单、验方，进行整理、筛选、验证，对确有疗效的要推广应用。六、院外处方，原则上不转抄，只能供参考。医师未见患者，一概不得开处方和抄方。七、对于特殊的煎药方法及服药时间，医师要向患者交代清楚，并在处方上注明。八、承担住院患者的中医会诊工作，并认真做好会诊记录，必要时定期随诊。九、在弘扬中医特长的同时，有选择地吸收和应用西医的

43、成功经验，不断探索中西医结合治病的新路子。营养科工作制度一、从多数病人的经济情况出发，计划与制订合乎治病原则及卫生要求的各种治疗膳食。二、除因特殊需要限制某些营养素外，应根据供应情况，调配符合营养的膳食，定期计算营养价值。如有营养成分和热量不足，必须及时解决，以促进病人体力恢复。三、制定医院膳食种类，如普通饭、半流质、流质以及各种治疗膳食，并将各种膳食之原则和内容明文规定，使医护人员了解。四、积极配合临床，开展临床营养科研工作，随时观察疗效，不断总结经验。五、制定各类膳食的菜谱，应考虑下列各点：营养价值、治疗原则、伙食标准、样别调剂、季节性食物以及病人饮食习惯等。六、做好营养知识的宣传，使患者

44、了解营养与健康的关系、治疗膳食的临床意义。向炊事、配餐人员进行营养卫生常识的教育。七、监督各种膳食按规定时间发出。开餐前，营养人员重点检查尝味，确认符合治疗原则和卫生要求时，才能发出。八、严格监督有关食品的制备、分发、配膳和保管等，应根据医院条件，制定具体的要求。营养科工作流程一、营养查房工作流程1.营养医师进入所负责病区查看采取营养治疗的患者，根据病历中记录的病情变化以及患者个体情况，进行营养检测和评估后调整营养治疗方案，开具调整营养治疗方案的医嘱，并将营养诊治过程和营养治疗调整内容详细记录在病程记录和/或营养病历中。2营养技师汇总营养治疗医嘱，将营养治疗医嘱分发至营养治疗各制备部门。二、营

45、养门诊工作流程1营养医师按时出诊，营养技师准备营养检测设备和仪器。2营养医师书写营养门诊病历，按诊疗规范对患者进行营养检测和评价、营养诊断、营养治疗方案的制定和营养指导。三、营养治疗医嘱执行工作流程1开具营养治疗医嘱。2营养治疗医嘱汇总、录入后分发至营养治疗各制备部门。3根据营养治疗医嘱编制治疗膳食的食谱。4在各功能区完成营养液配制和治疗膳食制作。5经核对后分发。四、肠内营养配制室工作流程1清洁消毒室内环境、物品准备。2配制肠内营养制剂。3经核对后发放。4做好室内环境卫生、物品清洁、消毒工作。5填写工作记录，定期汇报工作。高压氧疗科工作制度一、医务人员熟练掌握高压舱主要设备装置的使用、维修、保

46、养和操作方法，保证治疗安全。二、工作时坚守工作岗位、不得随意离岗，对病员热情，治疗时要随时与舱内人员保持联系。三、认真监督，在高压氧治疗时，严禁将易燃、易爆物品带入舱内。做全氧治疗时，严禁将尼龙、化纤衣物等易产生静电火花物品或衣物携带进舱。四、安排好陪舱人员，并做好宣传解释工作，尽量减轻病人的畏惧心理。对初次入舱者，详细介绍治疗过程中的常见反应和注意事项，使患者及家属配合治疗。五、认真、准确、及时填写各项治疗、护理操作记录单，并严格遵守医嘱进行治疗，严格执行交接班制度。六、治疗前应对舱体各部进行检查，治疗后进行养护，使各项设备处于良好工作状态。七、定期对舱内设备及备用药品进行检查更换。对于备用

47、药品，无关人员严禁乱动。八、及时清扫舱内卫生。定期进行高压舱室消毒，严禁存放个人物品及其它与治疗无关的物品。氧舱应急情况处理规则当舱内发生火灾意事故时，操作人员应沉着果断地作出如下处理：一、迅速打开排气阀，操作安全阀手柄及舱外紧急排气阀应急排气，2min内快速减至常压。二、迅速关闭供氧、供气入舱的阀门，关闭总电源开关。三、打开舱门，迅速救出病人。四、打开灭火器，将余火熄灭。五、组织医院相关科室进行抢救。如发生减压病应设法救治。六、立即如实报告上级。七、保护现场。八、查清起火事故原因。九、及时总结并向高压氧医学分会报告，以便在学术界进行通报，吸取教训。健康保健中心工作制度一、保健工作人员要有良好

48、的自身修养与职业道德，服务热情周到、为外宾服务时要注意礼节，尊重他们的风俗习惯，以保健对象满意为总目标，确保医疗保健各项工作到位。二、做好保健对象与外宾的的医疗保健工作，专人陪诊、协调优先检查就诊，优先入住VIP病房。三、做好每年至少一次的健康查体工作，按要求做好登记、统计和总结，并及时详细地反馈查体结果。四、采取多种形式，对保健对象积极开展健康教育和健康促进活动，每季度编排一期保健专刊，月、季度回访或根据具体情况随时回访提醒复查。五、不得借工作之便向保健对象提出个人要求，谋取私利。七、严格请示报告制度加强信息管理和沟通，严格执行保健对象健康状况及住院报告制度。重要保健对象来院检查就医、住院、

49、出院、急诊或到医院做特殊检查（如造影、内窥镜、MRI、CT等）、重大手术治疗时，要及时上报院领导；住院期间出现病危和其他意外时要及时电话或书面报告。外宾住院、病情变化等及时向院领导及外经贸局或高新区社会事业发展局汇报。八、严格保密工作纪律在领导保健工作中凡涉及保健对象的病历、医疗方案、病情报告、体检等书面文书以及X线片、CT片、病理切片等所有相关载体均属保密范围，不得扩散。保健病历档案资料专柜，分类、分密级管理，并专人保管；重点保健对象的资料未经批准，不得借阅、复制；工作中接触到有关领导的生活习惯、言论、家庭琐事、照片、健康状况、住址、电话号码等，皆属保密范围，不得泄漏和外传。健康体检中心工作

50、制度一、实行科主任负责制，健全科室二级管理制。加强医德教育，坚持以体检客人为中心，提高体检质量和服务质量。二、各诊室应保持整洁、安静，每天工作前后均要警醒卫生打扫和整理。三、制定体检流程，并向体检客人或有关人员宣传，强调相关的注意事项。四、建立报告审核制度，加强质量管理，严把体检报告质量关。五、健全网络登记统计制度，对各项工作的数量进行登记和统计。六、制定全员在职教育计划，并组织实施，鼓励员工积极参加科研选题，撰写并发表论文。七、建立监督检查制度，重视信息反馈，切实转好制度的执行和完善。胃镜室工作制度一、急救药品管理制度1抢救器械及药品做到定点放置，定人管理，定期检查及时补充。并有明显标志，使

51、其处于备用状态。2抢救药品，每日清点，每班交接，定期检查质量。标签，发现问题及时处理，并有交接班记录，用后及时补充。3各类物品有登记、有数量，用后及时补充，发现性能不好及时向护士长汇报，及时维修或更换。二、内镜室消毒隔离制度1内镜室设内镜清洗消毒室及内镜诊疗室，清洗消毒室保持通风良好。2不同部位的内镜诊疗工作分室进行；不同部位的内镜清洗消毒设备应分开。3进入人体消化道、呼吸道的内镜，如喉镜、气管镜、胃镜、肠镜等，必须达高水平消毒。4穿破粘膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀等必须灭菌。5严格按消毒技术规范进行内镜清洗消毒。6根据工作需要配备必要的内镜及清洗消毒设备。7工作人员在清洗消毒内镜时，应当

52、穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。8每日检查无菌物品是否过期，用与未用过物品严格分开，并有明显标志。对各种无菌器械容器、敷料缸要定期灭菌。9室内定时通风换气，每日空气消毒、拖洗地面，每月进行空气培养，有记录。10特殊感染、HBSAg（+）病人，应当安排当日最后检查，病人所用内镜应当先消毒后再清洗、消毒处理。11禁止使用非流动水对内镜进行清洗。12.内镜及附件的清洗消毒时间应使用计时器控制。13消毒后的内镜每季度进行生物学监测，并做好监测记录。对使用的化学消毒剂定期进行化学监测，并做好记录。需灭菌的内镜及附件应当每月进行生物学监测，并做好监测记录。三、无菌技术操作原

53、则1执行无菌技术操作应在清洁无尘的环境下进行，尽量限制人员流动，不可与整理床铺、打扫卫生同时进行。2执行无菌技术操作时衣帽要整洁，操作前要洗手并将手擦干、戴口罩。3无菌物品与非无菌物品应分别放置；无菌物品不可暴露在空气中，必须保持在无菌包或无菌容器内。4夹取无菌物品时，必须使用无菌持物钳或无菌镊。5进行无菌操作时，未经消毒的手、臂不可接触无菌物品或穿越无菌区。操作者应与无菌区保持一定的距离（20cm以上），操作时，不得面对无菌区说笑、咳嗽、打喷嚏等。6无菌物品一经使用后，必须经灭菌处理后方可再用；从无菌容器内取出的物品，虽未使用，也不可在放回无菌容器内。7无菌包外应注明物品名称、灭菌日期，并按

54、日期先后顺序排列，以便取用。8一套无菌物品，只能供一个病人使用，以免发生交叉感染。四、内镜医师准入制度卫生部文件规定，内镜医师必须执行规范化培训和准入制度，内镜医师必须经培训考核后持证上岗；按照各项技术操作难度，实行分级管理制度，根据卫生部关于内镜诊疗技术培训和考试的批示精神，结合我院实际情况，内镜医师制度如下：1.胃镜（1）大学本科以上学历，从事消化内科临床工作三年以上，具有一定的临床经验。（2）掌握消化道的解剖、生理、病理。（3）在已经取得胃镜操作资格医师的指导下，完成300例以上的胃镜操作。此前必须在上级医师的指导下操作，无独立操作的权利，诊断意见由其带教老师签名，操作达300例以上，经

55、内镜理论知识及诊断阅片考试合格后可独立进行常见病的胃镜检查，上级医师跟随，有问题及时指导，诊断意见双签名；胃肠手术后病人及怀疑为少见病例的胃镜检查，需经上级医生或全科会诊。（4）顺利进行胃镜操作达1000例以上，期间未发生不良事件者，再次考核，合格后可独立操作。2常规结肠镜（1）取得胃镜独立操作资格者。（2）经过图像识别训练，掌握大肠病变（重点是早期大肠癌）的分型及形态学。（3）掌握基本操作方法，理解肠镜操作的技巧。（4）在上级医师的指导下，进行息肉切除术200例以上、活检组织500例以上、有腹部手术史的病人检查在1500例以上可进行第五阶段操作。五、内镜治疗技术1.胃结肠息肉的治疗（1）取得

56、胃镜和常规结肠镜操作资格。（2）掌握高频电及氩气刀性能和工作原理。（3）在有息肉切除经验的上级医师指导下，进行息肉切除治疗达50例以上，可独立进行非特殊不稳及较大、蒂较粗的息肉切除术。2.消化道出血的急诊胃镜检查掌握急诊胃镜检查的适应证及禁忌症，具备处理检查过程中突发情况的能力，尤其突发大出血时可行内镜下止血治疗的能力（经系统培训过的）3.消化道狭窄扩张及支架置入：普通胃镜检查至少3000例以上方可进行。4.ERCP技术（1）胃镜达3000例以上（2）在有内镜中心的国家级医院内镜中心系统学习半年以上，参观学习200例以上者，可在能熟练ERCP操作的医师指导下开展部分工作。（3）经过以下训练者可

57、独立实施ERCP技术。进行诊断性胆道造影、胆道细胞刷标准ERCP、取小于1.0cm的CBD结石、狭窄扩张、支架，ENBD共300例以上。疼痛科工作制度一、疼痛科每周设全天无假日门诊。二、按照医院作息时间，按时上下班，有事请假，不得无故不到岗、脱岗和空岗，否则按医院有关规定处理。三、对所有到疼痛科就诊的病员都应尽力做到诊断正确，治疗及时，服务热情，登记完整，为患者提供优良的就医环境。四、负责全院所有疼痛病人的咨询、检查、诊断和治疗，接受临床各科的会诊邀请。五、对收住院的病员，按照医院对临床各科的要求，认真进行必要的检查、诊断和治疗，并合理收费。六、严格执行医院的各项规章制度，进行正常的医疗工作，

58、如：值班、交接班、病历书写、病历讨论、业务学习、科间会诊等。七、在诊治常见疼痛性病的同时与临床各科共同开展恶性疼痛的诊治，如：各种神经痛、晚期癌痛，和手术科室一起做好术后镇痛、无痛人流及无痛分娩等。八、工作中认真执行各种查对制度及疼痛科工作原则，不得疏漏，如遇疑难问题或异常情况应及时报告上级医师，以便妥善处理。九、上班后认真打扫辖区卫生，经常保持工作区的环境清洁整齐。十、对进修、实习医师按照上级有关规定严格管理、认真带教，以提高他们的临床技能。疼痛科工作原则一、七禁1禁给全身严重感染者(菌、毒、败血症)选用神经阻滞疗法；2禁给皮肤或深层组织有感染者作相应部位的治疗操作；3禁给白血病或有出血倾向

59、的患者采用神经阻滞疗法或椎管内治疗；4禁给身体极度衰弱和严重心力衰竭的患者采用神经阻滞疗法；5禁给肿瘤患者早期采用神经阻滞镇痛，以免延误病情；6禁忌同时阻滞双侧神经节；7禁忌给肿瘤本身发生在脊髓或椎体的患者行椎管内治疗。二、八不1不勉强患者作治疗；2不给患者交待清楚不操作；3精力不集中不操作；4不明确诊断不治疗；5不在疲劳时进行神经阻滞；6不轻易采取神经破坏疗法；7条件不具备，不追求高难度技术操作；8急救措施不落实不操作。三、十四要1要有良好的职业道德和精湛的医疗技术；2要有高度的责任心，严防差错事故，安全第一；3业务操作技术上遇有疑难问题或异常情况时绝不可回避，勉强操作，要及时报告上级医师以

60、便妥善处理；4要选用无创、微创、轻创、重创的治疗原则，尽力提高疗效，减少病员痛苦；5要选用简单有效的处方组合；6要熟悉常用局麻药的剂量、浓度、比重和复合剂的药理作用；8根据病情要选用你最熟练的操作技术予以治疗，重要部位不能过多穿刺；9注射时要反复抽吸，针头如有移动，都要认真实验，以防药液注错部位引起不良后果；10要熟知各种神经阻滞的适应证、禁忌证、并发证和预防措施；11要熟悉和掌握麻醉意外和心肺复苏的方法，以提高抢救成功率；12要严密观察有治疗反应的病人，直到安全离院；13反复运用原疗法效果不佳时，要善于运用综合疗法，以提高疗效，不可过度追求单一疗法；14要善于利用现代科技信息不断与外界交流，