省级DRG-DIP示范医院申请表第一批_第1页
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附件2省级DRG/DIP示范医院申请表申报地区单位名称单位负责人申报工作负责人手机传真邮箱申报医院医院名称单位负责人付费方式DRG( ) DIP（ ）申报工作负责人手机传真邮箱申报专项示范内容DRG/DIP驱动的智能化结算清单数据质控（ ） DRG/DIP驱动的病种/术种管理模式重建与边际成本管理（ ） DRG/DIP驱动的加成系数系统（ ） DRG/DIP驱动的临床运行保障体系建设（ ）DRG/DIP驱动的绩效动态调整模式（ ）紧密型县域医共体运行模式（ ）医疗机构可选一项或多项申请理由(不超过2000字，包括支付方式改革工作进展、主要经验做法、工作成效、下一步工作计划等，可另附页） 单位负责人（签字）： （公章） 年 月 日医保部门评审报告(不超过2000字，包括评审意见、指出优势与不足、工作建议等，可另附页） 分管负责人（签字）： 年 月 日

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