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健康体检表XX性别出生日期XX号工作单位出生地民族婚否既往病史家庭史裸眼视力医师意见：矫正视力左右眼眼疾色觉签名：听力医师意见：耳疾左右耳鼻及鼻窦嗅觉鼻咽喉喉签名：口粘膜医师意见：牙及牙龈腔舌签名：呼吸次/分脉搏次/分血压/mmHg医师意见：发育及营养内神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾科腹部包块签名：其他外医师意见：身高厘米体重千克科皮肤淋巴结头、颈甲状腺签名：脊柱四肢肛门生殖器其他辅胸片医师签名：助心电图医师签名：检肝功能检验师签名：查血常规血型检验师签名：结果尿常规检验师签名：结果：（请在以下项目号前打“”表示选定该项体检结果）体健康或正常一般或较弱有慢性病传染病传染期精神病发病期身体残疾说明：一、如选择上述结果，请继续在下列符合的项目上用“”表示：1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他：结二、如选择上述结果之一者，请具体说明：果体检医院盖章医师签名：体检日期：填报日期：年月日年月日执业机构执业机构盖章意负责人签名：填报日期：年月日见

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