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体格检查表体格检查表报考院校:XX电子科技大学姓名性别出生日期年月工作单位既往病史裸眼右视力左眼其他眼病五右耳听力官左科鼻嗅觉颜面部口腔唇其他身长淋巴外四肢科关节其他报考专业:民族职业缝(半章加身日婚否籍贯省)盖免体冠检一医寸院照骑片(以上由考生本人如实填写)矫正右矫正度数视力左矫正度数医师意见色觉彩色图案及编码(签字)单颜色识别检查红、绿、紫、蓝、黄1.眼科公尺耳疾公尺鼻及鼻2.耳鼻喉科窦疾病咽喉门齿3.口腔科公分体重公斤皮肤甲状腺脊柱医师意见(签字)平跖足说明:此表由考生本人体检时贴好照片交医院。“既往病史”一栏,考生必须如实填写,如发现隐瞒严重病情,不符合体检标准的,即使已录取入学,也必须取消入学资格。-1-体格检查表血压毫米心率汞柱(次/分)发育及营养状况内神经及精神肺及呼吸道心脏及血管科肝腹部器官脾其他化验检查肝功血(要附化验单据)胸部放射线检查其他检查口吃体检结论负责医师签字体检医院意见体检医院复审意见复审单位签字备注注:此页请打印于第一页背面。医师意见(签字)尿医师签字外貌异常(盖章)年月日(盖章)(盖章)-2-
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