2口腔运动干预对提高早产儿经口喂养表现的效果研究

1、口腔运动干预对早产儿经口喂养表现的效果研究【摘要】 目的 探讨口腔运动干预在早产儿经口喂养表现中的作用。 方法 选择出生后24h内入住我院新生儿重症监护室NICU的早产儿120例，随机分为干预组60例和对照组60例。喂养进程开始后，研究者给予干预组口腔按摩联合口腔支持方法辅助喂养，对照组只接受常规喂养。比拟两组在开始经口喂养及完全经口喂养时的喂养效率、摄入奶量比、喂养成效，喂养过渡天数及管饲天数等观察指标。结果 对照组早产儿的住院天数和管饲天数长于干预组早产儿，其开始经口喂养及完全经口喂养的时间均晚于口腔运动干预组早产儿。到达完全经口喂养所需过渡时间的差异也具有统计学意义p0.01。 结论 在

2、早产儿早期喂养中开展口腔运动干预，能有效地提高早产儿经口喂养表现。【关键词】口腔运动干预；早产儿；口腔按摩；口腔支持；喂养表现Effects of oral motor intervention on feeding performance in preterm infants【Abstract】 Objective To analyze the feeding performance as a consequence of oral motor stimulation in preterm infants. Methods 120 preterm newborns randomly divi

3、ded in two groups: Intervention group(60 PTNB), received oral stimulation and oral support; and control group (30 PTNB), did not receive any sucking stimulation. The feeding efficiency, sucking activity, Nasogastric feeding days and Transition time are recorded. Results The length of hospital stay a

4、nd nasogastric feeding days in control group are longer than intervention group, and complete oral feeding time are later. The difference between transition time to achieve fully oral feeding was statistically significant (p 0.01). Conclusions Oral motor intervention for early feeding in preterm inf

5、ants can effectively improve their feeding performance.【Key Words】Oral motor intervention, preterm infants, oral stimulation, oral support, feeding performance早产儿营养以经口喂养为最正确营养途径，早产儿出院时间很大程度上取决于他们到达完全经口喂养的时间，因此实现完全经口喂养是早产儿营养供应的最终目标。成功的经口喂养表现取决于吸吮-吞咽-呼吸的协调开展6。传统观念认为相应胎龄(Postmenstrual age，PMA)34周以前经口喂养

6、是无效且不平安的7。近年Breton S等人的研究发现，尽管相应胎龄34周早产儿的吸吮型态和吸吮-吞咽-呼吸协调功能尚未发育完善，但其胃肠道机能已能适应肠内营养，辅以口腔运动干预Oral Motor Interventions，OMIs喂养辅助策略，他们可以更早实现有效、平安的经口喂养8。口腔运动干预是指对早产儿从管饲喂养到完全经口喂养的过渡时期采取口腔按摩、口腔支持、非营养性吸吮等方法，对唇、颌、舌、软腭、咽、喉等与吸吮-吞咽-呼吸相关组织或肌肉群进行感官刺激，旨在影响口咽机制的生理根底并改善其功能。口腔运动干预是国外新生儿重症监护病房Neonatal Intensive Care Unit

7、,NICU引起普遍兴趣的喂养支持策略和技术9。本研究通过口腔按摩和口腔支持干预，观察对早产儿经口喂养表现的影响，旨在探讨促进早产儿经口喂养表现的新型喂养支持策略和技术。现报道如下。对象与方法对象根据Kendall所提供的样本含量粗略估算方法，样本量大小根据研究因素的5-10倍，考虑到可能大约15%的流失率，N=10*5+10*5*15%=60，经计算，每组需要60例对象，因此，样本量为120例。选择2021年12月至2021年5月出生后24h内入住我院NICU的早产儿。纳入标准：早产适于胎龄儿； 出生胎龄29-33周；根据新生儿医学指数量表NMI评级为、级。级：出生体质量1000g且无需辅助通

8、气/给氧；无呼吸窘迫；无呼吸暂停或心动过缓；无动脉导管未闭；无脑室内-脑室周围出血IVH/PVH。级：出生体质量1000g；辅助通气48h或给氧1d；无IVH/PVH。排除标准：有生后窒息、呼吸窘迫、颅内出血、感染、先天畸形、呼吸暂停等合并症者；患有影响经口喂养的先天性消化道畸形或遗传代谢性疾病者。采用非概率性方便抽样法，在收集资料时间段内将符合入选标准的所有患儿作为样本，采用单双数分组方法随机分组，单数为试验组，双数为对照组。两组共纳入病例120例，试验组60例，对照组60例，试验组有3例患儿提早出院、1例死亡，对照组2例提早出院、1例死亡退出研究，故最终试验组56例，对照组57例。两组早产

9、儿的人口统计学特征、临床资料等方面比拟，差异无统计学意义p0.05，具有可比性。见表1。1.2 研究方法 干预方法 将研究对象安置在温箱中给予心电监护，入院时开始肠外静脉营养，在入院6-8h观察一般情况稳定后经口留置胃管接受肠内营养。 胃管喂养期间每日使用新生儿口腔运动评估量表NOMAS测评早产儿经口喂养能力一次。假设早产儿有喂养准备行为强有力的吸吮、觅食和哭闹，吸吮良好，偶有吸吮-吞咽-呼吸失调但能自行调节，无明显应激时，可以开始经口奶瓶喂养。 奶瓶喂养开始时使用的奶粉为雀巢公司生产的早产儿特殊配方奶粉，奶瓶喂养过程中给予所有的早产儿体位支持有利于防止颈部和肩部受限，促进生理稳定，防止对进食

10、造成不良影响。 根据是否采取口腔运动干预方法，将研究对象随机分为两组：A口腔按摩与口腔支持联合组: 喂养进程开始后由胃管喂养之日算起，由受过统一训练的研究者用戴无菌手套的手指给予早产儿口腔按摩刺激，每天3次，每次10min，本工程研究中的口腔按摩操作方法源自Boiron5等人的研究并结合了我院新生儿科专科护士去香港东区尤德夫人那打素医院NICU进修的成果，具体流程如下： 刺激 流程口周的按摩：1.左右脸颊持续时间2分钟 从耳垂到嘴角按摩脸颊2.上嘴唇 (持续时间1分钟) 从鼻底中央按摩至嘴唇中央，从鼻底右侧按摩至嘴唇右上角，从鼻底左侧按摩至嘴唇左上角3.下嘴唇 (持续时间1分钟) 从颏部中央按

11、摩至嘴唇中央，从颏部右方按摩至嘴唇右下角，从颏部左方按摩至嘴唇左下角4.定向反射持续时间2分钟 有力地触摸上唇中部左唇缝下唇中部右唇缝口腔内的按摩：1.舌头 在口腔中前后往返按摩舌面2.腭 从前部的硬腭按摩至软腭3.牙龈 从上牙龈外侧中间按摩至嘴的左右角对于口周的按摩，所有的动作用食指完成，并且重复三次；对于口腔内的按摩，所有的动作用小指完成，并重复三次。b.开始经口喂养后开始经口喂养的标准为首次经口奶瓶喂养5ml/次，在奶瓶喂养时对早产儿辅以口腔支持方法：大拇指向嘴唇方向压紧面颊以最小化奶液流失。奶瓶由另一只手的三只手指固定大拇指，食指和中指，小指压紧颏下的口腔底部以稳定下巴、辅助吞咽。无名

12、指在嘴唇的另一个方向压紧面颊以最小化奶液流失。每六至八个连续的吞咽后干预者将奶嘴移至嘴唇一角停止吸吮-吞咽模式以利于呼吸。在喂养过程中，有两到三个长时期的间隔，将奶嘴拿出口腔，通过中断奶液而帮助早产儿调整呼吸6，以主动的规律间歇促进吸吮-吞咽-呼吸模式的开展。具体手势见右图。 B对照组：除在喂养时给予体位支持有利于防止颈部和肩部受限，促进生理稳定，防止对进食造成不良影响，不施加其他口腔运动干预措施。 观察指标研究对象的一般资料包括人口学资料和临床资料。主要包括性别、出入院日期、出入院诊断、出生胎龄、孕次、产次、出生体重、早产原因、分娩方式、Apgar评分、辅助通气天数、管饲天数、经口喂养进程、

13、静脉营养天数及特殊药物使用等。采用新生儿医学指数、新生儿口腔运动评估量表以及自行设计的早产儿经口喂养观察表等测量工具，观察早产儿经口喂养进程和喂养表现，记录不同经口喂养进程中喂养效率、摄入奶量比、喂养成效、喂养过渡天数及管饲天数等观察指标。喂养效率指平均每分钟经口奶量(ml/min)，可反映口腔运动功能和疲乏情况；摄入奶量比指单次经口摄入奶量占医嘱奶量的比例(%)，可反映口腔运动功能和耐力状况；喂养成效指进食初5分钟摄入奶量占医嘱奶量的比例%，是衡量早产儿口腔运动功能的一项重要指标，反映了疲乏出现以前的进食表现。喂养成效和喂养有效性可以作为早产儿到达完全经口喂养的有效指标。 测量工具 早产儿经

14、口喂养观察表此表为参照国内外文献自行设计的经口喂养观察表，主要用于记录早产儿经口喂养进程和经口喂养表现，包括以下主要内容：住院天数、口腔运动干预方法、体重、医嘱奶量、实入奶量、鼻饲奶量、经口奶量、5分钟经口奶量/次、经口喂养时间/次、心率、SpO2等内容。这些参数用以分析如下内容：A经口喂养进程 a.喂养过渡天数=完全经口喂养日-开始经口喂养日 b.管饲天数=完全经口喂养日-安置胃管日B经口喂养表现 a.喂养成效：进食初5分钟摄入奶量占医嘱奶量的比例%；b.喂养效率：平均每分钟经口奶量(ml/min)；c.摄入奶量比:单次经口摄入奶量占医嘱奶量的比例(%) 新生儿口腔运动评估量表(Neonat

15、al 0ral Motor Assessment Scale，NOMAS)NOMAS用以测量吸吮时的口腔运动功能，以确定本研究中的早产儿何时可以开始经口喂养。在评定时，评测者将奶嘴或带上无菌手套的手指放入新生儿口中，通过直接观察，观察下颌和舌的运动2min，从而评估口腔运动功能，判断吸吮型态是否正常、失调或障碍。该量表具有较好的信度和效度，在国外已被广泛应用于临床和研究中，是NICU医护人员、口腔康复及语言康复治疗师了解新生儿喂养行为、制定康复治疗方案和评定疗效的有效评估工具。 统计学方法采用独立样本t检验来评价两组在不同经口喂养进程中喂养效率、摄入奶量比、喂养成效、喂养过渡天数及管饲天数上有

16、无差异；采用2检验来评价到达完全经口喂养率之间的差异。对于非正态分布的计量资料和等级资料采取非参数统计方法中的Mann-Whitney秩和检验。结果开始经口喂养表现的比拟表2由表2可见，试验组开始经口喂养期间其喂养成效、摄入奶量比、组别n开始经口喂养喂养成效%摄入奶量比%喂养效率ml/min实验组5650.00100.0055.0082.004.20对照组5735.0073.9053.2584.503.50t值P值2.2两组完全经口喂养表现的比拟组别n完全经口喂养喂养成效%摄入奶量比%喂养效率ml/min实验组56100100.0055.0082.004.20对照组5735.0073.9053

17、.2584.503.50t值P值 组别n开始经口喂养喂养成效%摄入奶量比%喂养效率ml/min实验组5650.00100.0055.0082.004.20对照组5735.0073.9053.2584.503.50t值P值2.3 不同经口喂养进程时两组喂养表现的比拟 对不同喂养进程的喂养表现进行分析，开始经口喂养时对照组有31例51.7%早产儿的喂养效率3 ml/min,35例(58.3%)早产儿的摄入奶量比80%,有6例(10%)早产儿的喂养成效低于30%。完全经口喂养时干预组和对照组的摄入奶量比和喂养成效均达100%，喂养效率大于3 ml/min。两个独立样本的t检验显示，不同经口喂养进程中

18、，干预组的喂养成效和喂养效率高于对照组，差异具有统计学意义p，摄入奶量比无统计学差异。讨论口腔运动干预对早产儿经口喂养进程的影响本研究中，实验组开始经口喂养时间相应胎龄32.85周和到达完全经口喂养时间相应胎龄35.02周均早于对照组分别为和35.80周，差异具有统计学意义P。说明口腔按摩联合口腔支持能缩短早产儿的经口喂养进程，更早到达完全经口喂养。研究证明，早产儿从肠外营养转换到完全经口喂养通常需要经历5-7个阶段7，即，全肠外营养局部肠外营养+管饲管饲管饲+奶瓶喂养奶瓶喂养奶瓶喂养+母乳喂养母乳喂养，其中最重要也是最困难的阶段就是从管饲转换到完全经口喂养。在从管饲转换到完全经口喂养的过程中

19、，开始经口喂养和完全经口喂养是早产儿面临的的两个关键环节。开始经口喂养：早产儿容易出现吸吮吞咽功能障碍、吸吮-吞咽-呼吸失调、行为状态组织能力低下等，导致经口喂养困难。吸吮-吞咽-呼吸的协调功能对于平安的经口喂养至关重要。吸吮-吞咽-呼吸的协调于相应胎龄33-34周形成，直到足月才发育成熟。传统观念认为早产儿大约在34周胎龄才开始具备经口喂养能力，但近年的研究指出，34周之前开始经口喂养是可行的，且已证明其平安有效8。本研究中实验组的早产儿在33周前已开始经口喂养，且无呼吸暂停或误吸的发生。Simpson9也曾对29例胎龄30周早产儿进行研究，试验组到达足量管饲24小时后即提前开始经口喂养，结

20、果显示，试验组开始经口喂养的平均相应胎龄为31周，喂养过渡天数较对照组缩短，更早到达完全经口喂养，口腔运动功能显著增强。完全经口喂养：医学界在早产儿完全经口喂养的重要性方面达成共识，即把缩短胃管留置时间、尽早完全经口喂养作为NICU中早产儿发育干预的一个重要内容10。本研究3.50，与彭文涛11等的实验结果类似，早于国外报道12,13，同时他们还发现，这与研究所在NICU采取积极的喂养支持策略有关，即对于胎龄34周的早产儿，在开始经口喂养前给予非营养性吸吮或口腔按摩训练，增强胃肠道功能发育和吸吮-吞咽协调功能，在进食时给予体位支持和口腔支持，能促进早产儿尽早到达完全经口喂养。3.2 口腔运动干

21、预对早产儿口腔运动功能的影响喂养效率可反映口腔运动功能和疲乏情况；摄入奶量比可反映口腔运动功能和耐力状况；喂养成效是衡量早产儿口腔运动功能的一项重要指标，反映了疲乏出现以前的进食表现。本研究中开始经口喂养时口腔运动干预组的喂养成效均值为66.70%，比对照组的喂养成效48.00%高，差异具有统计学意义P ml/min ml/min也具有统计学差异P；两组的摄入奶量比82.00% v.s. 71.50%那么差异不明显。到达完全经口喂养时实验组的喂养成效及喂养效率高于对照组，摄入奶量比无显著差异。这说明实验组的早产儿经过口腔按摩与口腔支持联合的口腔运动干预，口腔运动功能有所改善。口腔运动功能是实现

22、经口喂养的关键环节，对喂养结局有重要影响。有效的经口喂养有赖于良好的吸吮及吞咽功能。孕13周的胎儿已有吸吮动作，27-28周PMA时出现有节律的非营养性吸吮，至33-34周时形成吸吮模式，34周以后建立吸吮-吞咽模式，此后吸吮-吞咽比例达1:1，吸吮-吞咽速率、吸吮脉冲及每次吸吮奶量逐渐增多，40周左右吸吮功能到达成熟平台期。吞咽反射出现于孕10-14周，32周PMA时形成较成熟的吞咽模式，此后变化不明显14,15。吞咽活动的发生与吸吮节律相对应，节律性的吸吮运动是吸吮-吞咽模式形成的根底。吸吮运动分为非营养性吸吮(NNS)和营养性吸吮两种模式16。营养性吸吮的要素是舌的双向运动。舌的中部反复

23、向咽运动，随着形成其前方和前方的正压及负压，颏舌骨肌的收缩使舌中部的连接局部下降至下颌骨的前突起，继而舌内的横纹肌升高使移位的舌中部与其侧缘平行，舌的全部、舌骨、下颌和下唇等局部在吸吮活动中均交替地向下、向前，继之以向上、向后挤压并吸入液体或乳汁。早产儿的舌运动呈现多种不成熟模式，如不连续蠕动、随意的非蠕动性运动、扭曲或震颤，易致吸吮吞咽功能障碍17。对早产儿实施口腔按摩干预措施，能促进早产儿吸吮节律的开展，提高喂养有效性。3.3 口腔运动干预对早产儿吸吮-吞咽-呼吸协调功能的影响吸吮-吞咽-呼吸协调功能指为尽量缩短气流阻断时间而有效吸吮、快速吞咽食物的能力，是实现平安经口喂养的前提条件18。

24、在我们的研究中，实验组与对照组的摄入奶量比并无显著差异P。在进行口腔支持的实验组，喂养效率及喂养成效那么较对照组有所提高说明口腔支持能促进吸吮-吞咽-呼吸协调功能的成熟。早产儿因延髓吸吮吞咽和呼吸中枢功能发育不成熟，极少出现吸吮-吞咽-呼吸同步进行，吞咽活动会抑制呼吸，改变呼吸节律，降低血氧饱和度。大约34周相应胎龄时吸吮-吞咽-呼吸到达协调，直到足月才发育成熟19。有研究认为，经口喂养困难主要与吞咽-呼吸运动有关20。早产儿以呼气-吞咽-吸气和呼气-吞咽-呼气型态为主21，短阵快速吞咽与短阵快速呼吸交替进行，短阵吞咽时经常发生呼吸暂停、心动过缓、呼吸速率、每分通气量和氧饱和度下降。研究发现2

25、2，早产儿能够通过反应调节机制改变吸吮型态，保持恰当的奶流速率以促进吸吮-吞咽-呼吸协调，从而建立平安的经口喂养。这也是我们的研究中开展口腔支持，帮助早产儿建立吸吮-吞咽-呼吸协调性的理论来源之一。吸吮活动受到中央模式发生器(CPG)的调控23，CPG可以根据传入神经冲动对吸吮模式产生调控效应，以适应不断变化的进食状态。在吸吮-吞咽-呼吸协调功能发育成熟前开始经口喂养并开展口腔运动干预，能促进早产儿建立成熟的吸吮-吞咽-呼吸型态，提高早产儿喂养表现。结论本研究提示，利用口腔运动干预作为早产儿营养管理支持策略，能够促进早产儿口腔运动功能和吸吮-吞咽-呼吸协调功能的发育成熟，从而增加早产儿经口喂养

26、进程的开展，使开始经口喂养时间和到达完全经口喂养的时间提前，缩短管饲天数和喂养过渡天数。在NICU中广泛开展口腔按摩联合口腔支持喂养干预措施，能改善早产儿喂养结局，有助于早产儿喂养表现的提高，增加喂养效率和喂养成效，缩短早产儿住院时间，实现提前出院并减轻家庭负担，值得推广。参考文献1. 邵肖梅,叶鸿瑁,丘小汕.实用新生儿学.第4版.北京:人民卫生出版社,2021,91-106.2. Breton S,Steinwender S.Timing Introduction and Transition to Oral Feeding in Preterm Infants:Current Trends

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