中国肾性贫血治疗的挑战及对策概况

1、NKF-K/DOQIAJKD2006;47(5Suppl3):S11-145罗可曼人红-PRecormonF|xrtinBcUEnergytomakeadifference中国肾性贫血治疗的挑战及对策CKD贫血治疗的益处血红蛋白达标Hb11g/dL对生活质量的影响结果RCTs病例数证据证据等级对透析病人的益处一般性生活质量评估4466有益较强肾脏病相关生活质量评估41,113可能有益较强对非透析CKD病人的益处生活质量评估2238可能有益较弱CKD贫血治疗的益处丿/CKD5期患者生存率随着血红蛋白水平提高而上升N=44,55011.0Hb12.010.0Hb11.0Hb13.012.0Hb13

2、.09.0HbEdaQrsUJFianceGermanySpainUKChina-LargeCities中国ESRD流行病学现状/中国ESRD的发病率低于美国和欧洲等发达地区中国中小城市和农村地区，ESRD的发病率明显低于大城市。PerMiiHonCitation:U.S.RenalDataSystem,USRDS2009AnnualDataReport:AdasofChronicKidneyDiseaseand&d-9ageRenalDiseaseintheUnrtedStates,NationalInstitutesofHeahh,NatonalInstituteofDiabetesand

3、DigesdveandKidneyDiseases,Bei)esda,MD,2009.ThedatareportedherehavebeensuppliedbytheUihedStatesRenalDataSystem(USRDS).TheinterpretationandreportingofthesedataaretheresponabilityoftheauthorsandinnowayshouldbeseenasanoffiaalpolicyorirrterpreiaiionoftheU.Sgovernmerrt.ReferenceTable12Cernationalcomp

4、arisons.Ratesareunadjustedbasedon2007.halydatafrom2005,Germanydatafrom2006,Francedatafrom18regionsin2007ScotlandindudedinUKfigiresandprevalerrtrateforUKadjustedtoincludeScolandprelentcomtsESRDrderstodialysislrealedandkidneytranspiantSourceforChina:See/pendx,轴上海地区的数据历年新增与年未ESRD患者例数比较Incidence&prevale

5、ncetrendK*99420简通过紙质浪格手工釆集数据，2OU7年度潮通过透析發记网络采共数据2.存活不足90天的患者.不作为有效统计誘例.拌除了患淆交叉统讣上海地区ESRD发病率和治疗率/incidence(pmp)E0RO年发病率Cpmp,每百万人口）(dEdHMuepp=(duKfal-dU,9=E誉旦誥dESRD点治疗率（pmp,每百万人口）2010上海相液透析质控中心我国肾性贫血治疗的挑战主要内容ESRD患者逐年增多肾性贫血开始治疗过晩中国CKD患者Hb情况80%以上肾脏病学文献报道，Hb10g/dL的比例65-100.sca)一Qdo%贫血治疗是否达标/现有治疗并未使Hb水平达到

6、临床实践指南靶目标ORAMA:透析病人，基础值,2005（N=599）平均血红蛋白水平11.2g/dLHb11g/dL-连续4个月每月监测平均值达标52%Hb11g/dL-连续4个月每月监测均达标37%铁指标血清铁100pg/L（EBPG靶目标）79%TSAT20%（EBPG靶目标）80%贫血治疗是否达标各透析中心对贫血治疗的效果不一（英国透析登记资料）-95%町信区间Hb10g/dL(%)-95%可信区间.J全国甦値-SMUe乏,AqQEHdqEeo亠：PAlo:這SS6U2_SPOM.q_pp左:punsgod.QSU5S-5eo:p上xos亏HSUE。wAno:urQI:s.艾山6up工

7、EONo)ueae-An1电OA6UA2S:SPQa-JxooaH一Msd-PUES:E:A_dIUX2M:-pem60Centres1200038.76%120ooOoOoO63(2)尿晅Od3上海地区（至2009年）ERSDHDPD平均血红蛋白浓度（g/dL）10.2610.329.97Hb10-12%38.76%40.81%30.94%血红蛋白与EPO每周剂量（年末ESRD患者）主要内容我国肾性贫血治疗的挑战ESRD患者逐年增多肾性贫血开始治疗时间过晚达标率低铁剂补充不足，静脉铁剂应用不广泛我国肾性贫血治疗的对策铁剂治疗情况/与其他国家比较，中国透析患者口服铁剂治疗较多，3/4患者接受过

8、静脉合并口服铁剂治疗%80G04020HD大约70%的透析患者口月凤铁剂治疗或合并静脉铁剂治疗Stage4IStage3NoIronOralIrononlyHIVIrononlyaBothIVandOral主要内容国肾性贫血治疗的挑担我国肾性贫血治疗的对策肾性贫血治疗的对策改善患者的全身状况早期发现，及时治疗崑它合井症VLld1*n性别，年幽丰印f型治弓纠正贫血的关键:早期发现血清肌軒并非一个很好估算GFR的良好指标sCreGFR120pmol/L130mL/minReproductioncourtesyofPEStevens120pmol/L=30mL/minK年龄性别体重肌肉体积种族CKD

9、贫血的现状和启示许多CKD患者初次至肾脏专科门诊就不同程度存在贫血-应当予以重视早期发现Hb初次肾脏专科就诊时10.0g/dL(+/-2.l)透析开始时9.5g/dL(+/-l.7)2人CKD患者治疗不足-应当尽早治疗初始使用促红细胞生成素8.8g/dL(+/-l.3)透析开始时使用促红细胞生成素比例27%开始治疗肾性贫血的时机国外文献：Kb100g/L患者，80%以上接受促红素及铁剂治疗中国专家共识：CKD患者Hb110g/L应接受促红素及铁剂治疗28治疗肾性贫血的对策早期友现，及呵滔疗个体化优化治疗性别，年龄，种族，其它合并症治疗其它危险因素（如全身其它合并症）合理使用促红细胞生成素寸标范

10、围:W二影响肾性贫血管理的诸多因素、影响肾性贫血管理.红细胞半衰期缩短慢性炎症继发性甲旁亢艾滋病/HIV感染丙肝病毒感染肿瘤血液系统疾病糖尿病并发症其他感染一过性炎症住院铁缺乏出血性疾病营养不良鲜牛素缺产PRCA（单纯红细胞再障）其他药物透析间期体重增加治疗方案制定尤是是复杂的，整合多项疾病的治疗方案治疗方案的执行患者依从性实验室管理Hb靶目标范围过窄透析不充分透析用水纯度治疗肾性贫血的对策/Choukrounetal.EDTA,Istanbul,2005GoldsmithDetal.ASNRenalWeekPhiladelphia,2005改善患者的全身状况早期发现，及时治疗个体化优化治疗-

11、性别，年龄，种族，其它合并症治疗其它危险因素（如全身其它合并症）合理使用促红细胞生成素量径率持（靶目标范围），减少波动-剂一途_频_维-更广泛使用静脉铁剂探索新型治疗手段治疗肾性贫血的对策治疗剂量:不同的促红细胞生成素所需剂量不同SEC研究EPOaIVEPO卩SCEPOpIVDarbeaSCDarbeaIV平均血红蛋白水平（g/dL）11.811.611.611.911.9平均每周剂量9010IU7890IU10970IU10320IU10120IU治疗肾性贫血的对策给药途径:EpoetinBeta皮下注射较静脉注射所需剂量减少GAIN研究：1573例患者观察12月比较两种给药途径的用量1-6

12、months7-12months给药途径：皮下注射EpoetinBeta疼痛较轻 每周一次以上去20CH29pg/细满足这三项标准疗效更好-更显著升高Hb水平-更有效降低ESA剂量-铁剂用量更少安全性证据尚欠充分ND/PD-CKD患者铁治疗目标、缺乏支持ND-CKD、PD-CKD患者治疗目标的循证医学证据由于存在透析相关失血，HD-CKD患者治疗目标不适用于ND/PD-CKD患者建议采用传统的铁剂治疗目标血清铁蛋白100ng/mlTSAT20%HD-CKD口服铁剂VS.安慰剂：疗效相身三项RCT研究比较口服铁剂vs.安慰剂治疗HD-CKD患者的疗效:口服铁剂组的Hb水平未显著高于安慰剂组(P=

13、NS)一p&zt-qH呃fc涣HD-CKD口服铁剂VS.安慰剂：疗效相当/Z三项RCT研究比较口服铁剂vs安慰剂治疗HD-CKD患者的疗效:口服铁剂组的ESA剂量未显著低于安慰剂组（P二NS）研究2（n二25）1475*wnl*莊VSIJJEHF口服铁剂组安慰剂组静脉铁剂显著提高Hb水平*11.9*差异均具有统计学显著性L研究1(n=52)研究2(n=30)研究3(n=25)静脉铁剂组匚口服铁剂组HD-CKD:静脉铁剂疗效优于口服铁剤、静脉铁剂显著降低ESA剂量1320130012801260124012201200118011601140研究3（n二25）静脉铁剂组口服铁剂组*工曰+幻目右乡衣当曰Hd叶ND-CKD/PD-CKD患者补药途径/Z对于NDCKD、PD-CKD患者“静脉或者口服铁剂均可”50我们如何优化目前和将来的治疗？丿、管理好现有的患者早期诊断贫血，并及时治疗优化个