妇科病例分析题范例

1、病例分析范例：题干：徐，38 岁，已婚，初诊日期 2010 年 11 月 8 日。患者平素规则，量多，近 2 年出现经行腹痛，以第 1 天明显，未予治疗及检查，lmp：11.7，下腹痛明显加剧，已服止痛药 2 粒，效果不佳，故来就诊。既往史：否认慢性内科疾病史；否认传染病史；否认手术、外伤史、否认药物过敏史。体检：T 37.0P 72 次/分R 18 次/分BP 120/80mmHg，精神可。全身皮肤粘膜无，无点。全身浅表淋未及肿大。HR72 次/分，未及杂音。两肺呼吸音清，未及干湿。腹软，无压痛、反跳痛及肌卫。肝脾肋下未及，移动性浊音（-）。NS（-）。舌暗，苔薄白，脉弦细。对应考住院医师的

2、提示：口试将完成以下 3 项内容：为对该患者进行正确的病例分析，您需要补充的资料可向考官询问？您将根据所得的治疗主动进行规范化病例分析程序。最后您需回答 4 个本学科的专业问题。完整病例：徐，38 岁，已婚，初诊日期 2010 年 11 月 8 日。患者平素规则，量多，近 2 年出现经行腹痛，以第 1 天明显，能忍受，伴腹胀、腰酸，无冷汗淋漓，无，未予治疗及检查，lmp：11.7，痛经加重 2 天，伴坠胀感，腰酸，时有，无，已服止痛药 2 粒效果不佳，故来就诊。患者平素冬季手足不温，久坐腰酸，劳累后易耳鸣，面色略苍白，便调，。既往史：否认慢性内科疾病史；否认传染病史；否认手术、外伤史、否认药物

3、过敏史。MC：13 岁，5-7/28-30 天，经量多，暗红，有血块，LMP11.7。史：1-0-1-1， 05 年产，药流 1 次。体检：T 37.0P 72 次/分R 18 次/分BP 120/80mmHg，精神可。全身皮肤粘膜无，无点。全身浅表淋未及肿大。HR72 次/分，未及杂音。两肺呼吸音清，未及干湿。腹软，肝脾肋下未及，全腹无压痛、反跳痛及肌卫。移动性浊音（-）。NS（-）。舌暗，苔薄白，脉弦细。妇科检查：已产式；：畅；宫颈：光；宫体：后位，如孕 4 周大小，质硬，后壁可触及 2 个较硬约 1厘米大小结节样突起，无压痛，活动尚可；附件区：未及异常。常规：正常；血常规：Hb 95g/

4、L；宫颈刮片：巴氏 I 级；CA125：后位，大小 6.5cm6 cm5 cm，回声不均匀，后壁见约65IU/L；B 超示：2 个 1 cm1cm 稍强回声区，双侧未见异常。提示：肌腺症可能。得分要点：1.还需要询问哪些相关的病史？（10 分）归纳病史特点。（10 分）相关病史：经行腹痛，以第 1 天明显，能忍受，伴腹胀、腰酸，无冷汗淋，未予治疗及检查（2 分）；痛经加重 2 天，以第 1、2 天漓，无明显，伴坠胀感，腰酸，时有，无，有冷汗，已服止痛药 2 粒效果不佳（2 分）；平素冬季手足不温，久坐腰酸，劳累后易耳鸣，面色略苍白，纳可，便调，（2 分）；MC：13 岁，5-7/28-30 天

5、，经量多，暗红，有血块，LMP 11.7（2 分）；史：1-0-1-1， 05 年产，药流 1 次。（2 分）病史特点：患者，女性，38 岁，已婚已育（1 分）；经行腹痛以第 1 天明显，能忍受，伴腹胀、腰酸（2 分）；痛经加重 2 天，以第 1、2 天明显，无，有冷汗，已服止痛药 2 粒效果不佳（2伴坠胀感，腰酸，时有分）；平素冬季手足不温，久坐腰酸，劳累后易耳鸣，面色略苍白（2 分）；MC：13 岁，5-7/28-30 天，经量多，暗红，有血块（2 分）；史：1-0-1-1，05 年产，药流 1 次。（1 分）2.还应做哪些体格检查？（10 分）补充妇科检查内容：已产式；：畅；宫颈：光；宫

6、体：后位，如孕4 周大小，质硬，后壁可触及 2 个较硬约 1 厘米大小结节样突起，无压痛，活动尚可；附件区：未及异常。（4 分）本病例的查体特点为：舌暗，苔薄白，脉弦细（2 分）；宫体：后位，如孕 4周大小，质硬，后壁可触及 2 个较硬约 1 厘米大小结节样突起，无压痛，活动尚可。（4 分）3.还需要做哪些？（10 分）常规：正常（1 分）；血常规：Hb95g/L（2 分）；宫颈刮片：巴氏 I 级（1分）；CA125：65 IU/L（2 分）；B 超示：后位，大小 6.5 cm6 cm5cm，回声不均匀，后壁见约 2 个 1 cm1cm 稍强回声区，双侧腺肌症可能。（4 分）未见异常。提示：4

7、.该患者可能的西医是什么？并陈述分）依据（10 分）和鉴别要点。（10西医：腺肌病 轻度贫血（2 分）依据：患者，女性，38 岁，经行腹痛 2 年，加重 2 天（2 分）；经行腹痛以第 1 天明显，能忍受，伴腹胀、腰酸，加重 2 天，以第 1、2 天明显，伴，无，有冷汗，服止痛药 2 粒效坠胀感，腰酸，时有果不佳；平素冬季手足不温，久坐腰酸，劳累后易耳鸣，面色略苍白（2 分）；：已产式；：畅；宫颈：光；宫体：后位，如孕 4 周大小，质硬，后壁可触及 2 个较硬约 1 厘米大小结节样突起，无压痛，活动尚可；附件区：未及异常（2 分）；常规：正常；血常规：Hb 95g/L；宫颈刮片：巴氏 I 级；

8、CA125：65IU/L；B 超示：后位，大小 6.5 cm6cm5cm，回声不均匀，后壁见约 2 个 1 cm1cm 稍强回声区，双侧未见异常。提示：腺肌症可能。（2 分）鉴别：本病例的鉴别主要围绕痛经症状、盆腔包块进行。性痛经：多发于未婚，未产妇女，婚后或产后显著好转或自愈，妇科检查大小正常。本病例与之不符合。（3 分）盆腔内膜异位症：临床表现也伴有痛经，同时在盆腔可触及包块，不活动，正常大或稍大，后倾固定。B 超检查可见一侧或双侧附件包块。本病例与之不符合。（3 分）肌瘤：肌瘤一般无明显痛经，表现为改变、腹部包块、增多的，可行B 超检查明确。本病例与之不符合。（2 分）盆腔炎性包块：常既往有盆腔病史。盆腔块物边界不清，与粘连或不粘连，有压痛，抗炎治疗后症状、体征好转，包块缩小，可行B 超检查明确诊断。本病例与之不符合。本病例与之不符合。（2 分）5.陈述该患者的中医、治法、代表方药。（10 分）中医：癥瘕（2 分），肾虚血瘀证（2 分）治法：补肾活血，消癥散结（3 分）代表方药：寿胎丸合四物汤加香附（2 分）6.专业提问：20 分（每题 5 分）1）辨证分析。患者肾气或房劳多产伤肾，肾虚血瘀，冲任胞宫瘀阻，故下腹结块，痛经；肾虚则腰酸耳鸣。舌、脉所见均为肾虚血瘀之侯。2）该病治疗时应