四川省精神病与精神卫生质量控制标准(2016年版)

1、 川省精神病与精神卫生质量控制标准（2016年版）号考核内容标准分考核方法评分标准得分一基础条件1001医院配置35分基本原则：为住院患者创造尽可能接近正常生活的环境和条件，有院内生活区、工娱疗室、康复科。3现场查看缺1项扣1分，扣完为止医院配置主要功能单元包括：急诊部、门诊部、医技科室、住院部、保障系统、行政管理、教学、科研等部分。8现场查看缺1项扣1分，扣完为止住院部：护理单元内设置独立的医护人员内部工作区。该区域应与病人活动区域设置必要、可靠的隔离措施。护理单元内的病房以每间46张床为主，附以少量单床间（V10%总床数）。各护理单元内宜设置兴奋室一间，供急性发病病人住院使用。护理单元内应

2、设置一定规模的病人餐厅及活动室。8现场查看缺1项扣1分，扣完为止门诊部包含以下单元：精神科门诊、临床心理科、老年精神科、儿少精神科、神经症科、社区防治、精神医学鉴定。7现场查看缺1项扣1分，扣完为止医技科室包含：药剂科、检验科、放射科、B超室、脑电图与睡眠功能检查室、中心供应室、病案室、心电图室、无抽搐电休克治疗室、心理测查室、心理治疗室、脑功能治疗室、营养室。9现场查看缺1项扣1分，扣完为止2人员配置35分基本原则：精神科医师、心理咨询师或心理治疗师、护士要具有国家认可的执並资质10查医师、心理咨询师/治疗师、护士执业资格证书无相应执业资质或应届毕业生3年内未取得相应资质从事医疗护理工作，此

3、项不得分三级医院：1卫生技术人员与实际开放床位之比应不低于0.55:1。2病房护士与实际开放床位之比应不低于0.35:1。3每临床科室至少有1名具有高级职称精神科医师。4每个临床科室至少有1名具有高级职称护师的精神科护士。5在岗护士占卫生技术人员总数三50%。6全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1%。二级医院：1卫生技术人员与实际开放床位之比应不低于0.40：1。2病房护士与实际开放床位之比应不低于0.3：1。3每机构至少有120查医院人事部门、科室相关文件、排班表以及相关人员执业证书、职称证书等缺副高及以上专业技术职务任职资格的医师1名扣5分，医师护士配备比例不达标每项扣1分/人

4、，其他项不达标每项扣3分，扣完为止。名具有高级职称精神科医师。4.至少有1名具有高级职称护师的精神科护士。5.在岗护士占卫生技术人员总数40%。6、全院工程技术人员占全院技术人员总数的比倒不低于0.5%。心理咨询师或治疗师：三级医院每临床科室具备1名心理咨询师或治疗师，二级医院具备2名心理咨询师/心理治疗师（门诊及住院部各1名）5查医院人事部门相关人员执业证书、职称证书等无不得分3设备配置30分配置原则三级医院：1有承担本辖区（省内、本地级市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备。承担本区域急危重症和疑难疾病诊疗。并能接受外辖区转入患者服务。急性（短期）住院床位数占医院总床位的比例三5%。4检验部

5、门可提供检验设备24小时急诊诊疗服务。二级医院：1有承担本县（市、区）急危重症和疑难疾病诊疗的疑施设备、技术梯队与处置能力。2承担本县（市、区）急危重症和疑难疾病诊疗。并能接受外辖区转入患者服务。急性（短期）住院床位数占医院总床位的比例三3%。检验部门可提供24小时急诊诊疗服务。10查资料，看报表，现场查看医院设备管理每缺一项扣3分，扣完为止。设备要求心理测验量表/软件，脑电图机，检验设备，心电图机，电休克仪，X光机，经颅磁刺激仪，B超机，睡眠检测仪15现场查看设备，查医院设备管理（除外电休克仪，经颅磁刺激仪，睡眠监测仪，此三项有一项加1分）其余每缺一项扣3分。急救设备：至少有简易呼吸机，供氧

6、设备，抢救车。5现场查看设备缺一不得分合计得分二能力与质量4004治疗技术及相风险评估技术：1有防范患者跌倒、坠床、噎食、窒息，自杀、暴力攻击、擅自离院的相关制度，并体现多部门协作。25查资料、查记录，结合现场问询每缺一项扣5分，扣完为止。关制度90分2对住院患者跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。3主动告知患者跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院风险及防范措施并记录。并有与患者监护人或近亲属沟通记录。4医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主

7、动告知跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外发生，如警示标识，语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡以及保护性约束等。相关人员知晓相关处置及报告程序。物理治疗技术（包括无抽搐电休克）有实施有创诊疗活动和精神科特殊诊疗活动的制度和流程。严格有创诊疗活动和精神科特殊诊疗活动的适应证标准。3有实施医师亲自告知记录与签字，并取得患者和监护人知情同意签字。4.相关人员熟悉制度与流程。5无抽搐电休克治疗科（室）布局、流程合理，各功能区域明确分开，标识清晰。分为治疗区、等待区、观察区。6有独立的无菌物品放置柜，无菌物品分类、固定放置。护理人员严格执行无菌技术操作规程及医院消毒技术规范。用

8、后的医疗废物按规范处理。定期对治疗室、观察室进行紫外线空气消毒，有记录。15查资料、查记录，结合现场问询每缺一项扣2分，扣完为止。临床路径根据国家及省卫生计生委的要求认真开展临床路径工作。根据本院本科室实际情况，制定并实施临床路径，工作有记录10查开展临床路径相关文件、资料及工作记录资料完整得10分；开展了临床路径，工作无记录或记录不完整得3分；未开展不得分心理咨询与心理治疗技术1.有心理咨询医师和/或心理治疗师、护理人员和心理测量技术人员实行资格和技术授权管理的制度并实施，有记录。2至少1名具备心理测量学及相关知识，熟练掌握相关的各种心理测量工具和日常心理测量数据的保密、储存和维护的技师，出

9、具心理测量报告及时、准确、规范。3布局和流程能满足工作需要，具备相应的工作区，包括候诊区、15查资料、查记录每缺一项扣3分，扣完为止。 接诊区、心理测量区、心理治疗区(含个别治疗和团体治疗区)等基本功能区域。4.房屋设置：至少设置1间普通诊室，其面积三9平方米。至少设置2间专用心理治疗室，用于个别心理治疗和家庭治疗。个别治疗室使用面积10平方米，家庭治疗室使用面积15平方米。至少设置1间心理测量室，使用面积10平方米。5基本设备:至少配备1套心理测量系统(包括电脑和软件)和1台打印机。心理测量技术1有出具心理测量报告的管理制度和流程，并落实。2由有资质的医师出具心理测量报告，报告内容规范。3.

10、对心理测量报告出具时间有规定并实施。5查资料、查记录每缺一项扣2分，扣完为止。公共精神卫生服务及重性精神疾病管理技术1公共精神卫生服务质量管理制度齐全，包括有例会制度、信息报送制度、资料管理制度、质量评估制度，持续改进制度等。2有重性精神疾病基本数据收集、分析报告工作，有信息报告人员，人员职责明确。3公共精神卫生服务技术资料保密管理，分类归档。4公共精神卫生服务质量评估小组有成员，有职责。10查资料、查记录每缺一项扣3分，扣完为止。病历书写，要求甲级病历合格率90%1.有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。2将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。3病历书

11、写为临床医师“三基”训练主要内容之一。4.将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。5有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。10查资料、查记录每缺一项扣2分，查医院相关统计报表甲级病历合格率95%，每下降1%扣2分，扣完为止。5质量安全管理90分制度职责医疗核心制度执行情况。医师、心理咨询/治疗师及护士岗位职责落实情况25查阅在架病历、有关资料每缺一项核心制度扣2分，执行不规范扣1分；无医师，咨询/治疗师及护士岗位职责扣5分，未严格执行扣5分指南：医师诊疗指南，心理治疗师治疗指南、专科护理操作指南15查资料、查记录无医师诊疗指南扣5分，无治疗师评定治疗操作指南扣5分、无专科

12、护理操作指南扣盼流程：出入院流程、定期评定流程、治疗流程、应急流程15查资料、查记录无出入院流程扣4分，未定期评定流程扣3分，无治疗流程扣4分，无应急流程扣4分规范：医疗安全管理规范、院感管理规范、抗生素使用管理规范、危急值管理规范15查资料、查记录无医疗安全管理规范扣6分，无院感管理规范扣3分，无抗生素使用管理规范扣3分，无危急值管理规范扣3分建设规划：5年学科建设规划，人才培养规划10查评审前5年内有关资料无5年学科建设规划扣5分，无人才培养规划扣5分设备管理：科室设备安全管理规范，治疗设备管理与培训责任人、及相关记录，病房公用设备有专人管理及相关记录10查资料、查记录科室无设备安全管理规

13、范扣5分，无治疗设备管理与培训责任人、相关记录扣5分，病房公用设备无专人管理和相关记录扣4分，扣完为止。6诊治能力40分诊治专科病种：独立诊治本专科主要病种：精神分裂症，持久的妄想性障碍，分裂情感障碍，双相情感障碍，癫痫所致精神障碍，精神发育迟滞，抑郁症20查上年出院病历缺1个病种扣3分，扣完为止。疑难复杂病种：疑难复杂病例诊疗方案记录完整10查疑难复杂病种病历10份病历记录诊断不明确扣2分，无治疗目标扣2分，无治疗计划扣2分，无具体治疗方案扣2分，诊疗效果不好扣2分联络会诊10查阅医务部（科）有综合医院有院内会诊1次得1院外会诊邀请单，院内会诊记录单分，专科医院院外会诊1次得1分，无不得分7

14、创新能力10分近五年创新项目情况10查相关资料及记录近五年平均每年有至少一项（共5项及以上）创新项目得10分；3-4项得8分，1-2项得6分，没有不得分8质控指标110分心理评估率10查100份病历计算住院患者心理功能评估率三98%、每下降1%扣1分治疗有效率10查医院相关统计报表治疗有效率三90%、每下降1%扣1分平住院均日10查医院相关统计报表进入临床路径或急性期患者三级医院平均住院日45天得10分，56得5分，56天不得分。进入临床路径或急性期患者二级医院住院56天得10分，56天不得分药占比10查医院相关统计报表药占比率40%，每超1%扣2分专科护理10查病历、护理记录及相关资料有专科

15、护理记录得5分，护士有专病护理亚专业得5分。每缺一项扣5分门诊10查门诊出诊排班记录至少开设精神科、心理咨询门诊，缺一项扣5分，每天至少有2人上门诊，不达标扣5分满意度10查医院相关统计报表满意度大于90%得10分，每下降1%扣1分，发生一起医疗事故扣10分院感管理10查科室相关记录有医师、护士、治疗师组成的院感小组得5分，同时手卫生达标得5分。反之不得分差错率10查医院相关统计报表年差错率W1%得10分，三1%不得分随访10查医院相关统计报表建立患者随访制度得5分，且随访率大于50%得5分，随访率每下降10%扣1分质量安全管理小组10查科室相关记录科室成立了质量与安全管理小组得5分，且至少每

16、月召开会议一次，有记录得5分。反之不得分区域外就诊患者比例10查医院相关统计报表区域外就诊比例30%得10分，每减少5%减3分，扣完为止。双向转诊10查相关记录及病历院内科间双向转诊通畅得5分，与上下级医院建立双向转诊合作并运行通畅得5分。反之不得分对口支援10查医院及科室相关资料有对口支援基层医院康复医学科计划及具体实施得5分，向社区提供康复技术支持或建立社区康复站点得5分。反之不得分远程医疗10现场查看及查阅医院相关资料有远程医疗系统得5分，实施远程会诊、远程教学得5分。反之不得分举办继续教育培训班10现场查看批文及相关资料国家级、省级、市级均可，省级单位只能举办省级及以上继续教育项目。进

17、修人员10查医院、科室相关统计报表三级医院每年进修人员总人数5人得10分；3-5人得6辐射能力60分分；1-2人得4分，无进修人员不得分。二级医院进修人员每年总人数3人得10分；2-3人得6分；1人得4分，无进修人员不得分加分项目：科研与教学（共10分）序号考核内容标准考核方法评分标准得分三科研与教学101学术影响学会任职1查学会聘书一级医院全国主委得0.5分，副主委得0.4分，常委得0.3分，委员得0.2分；省主委得0.4分，副主委得0.3分，常委得0.2分，委员得0.1分。二级医院省主委得0.5分，副主委得0.4分，常委得0.3分，委员得0.2分；市主委得0.4分，副主委得0.3分，常委得

18、0.2分，委员得0.1分。一人担任数职，以最高学术职称登记次，学科多人担任职务可累积计分主办学术会议1查评审前1年内会议通知、签到表及相关材料三级医院主办国际性学术会议得0.5分，全国性学术会议得0.4分，省级学术会议得0.3分，市级学木会议得0.2分；二级医院主办全国性学术会议得0.5分，省级学术会议得0.4分，市级学术会议得0.3分。多次承办或主办本专科的会议可累积计分2专科方向临床研究1查专科临床研究相关资料、记录及发表的相关文章专科有2-3个稳定、明确的临床研究方向，且与临床工作密切相关、有项目有相关论文得1分；专科有1个稳定、明确的研究方向，且与临床工作密切相关，研究内容系统、具体得

19、0.5分3科研项目承担科研项目1查评审前1年内获得项目的批件。可累积计分，总分不超过标准分一级医院有2项（下列重大项目）以上且项目排名在前3名的得0.5分；在以下项目中有一项担任第1负责人的得0.5分。项目包括：973、863、国家重点攻关课题、国家支撑、科技部或卫生部重大专项、国家自然基金项目、重大国际合目。二级医院省部级项0.5分，2项以上且排名责人每项0.3分，项目刖作项目或国家杰出青年基金项目有一项担任第一负责人得前3得0.5分；市级项目第一负市3每项0.2分4科研成果获得科技奖励（一、二、三等）1查评审刖1年内获得成果的证书级医院国家级寺奖1项得0.5刀，二寺奖1项得0.4分；部（省

20、）级一等奖得0.4分，二等奖得0.3分，三等奖得0.2分；市级一等奖得0.2分，二等奖得0.1分。二级医院部（省）级一等奖得0.5分，二等奖得0.4分；等奖得0.3分；市级一等奖得0.3分，一等奖得0.2分5乂早发表本专业相关论著、论文1查评审前1年内以第一作者（编委）发表本专业相关论著、论文三级医院SCI收录每篇得0.3分；中华医学会系列杂志每篇得0.2分；统计源期刊杂志每篇得0.1分；二级医院中华医学会系列杂志每篇得0.3分；统计源期刊杂志每篇得0.2分6学生教育教学1查学生实习、见习相关资料。得分与扣分累计均不超过标准分三级医院研究生、本科生见习、实习轮转安排合理、到位，得0.5分；二级医院本科生、专科生、中专生见习、实习轮转安排合理、到位，得0.5分；未承担者不得分；至少每周有一次专题讲座得0.5分；无临床授课扣0.5分；无定期实习生扣0.5分7业教毕后育国家、省、市级学习班1查评审前1年内获批文件、项目开展记录情况，同一项目不重复计分，不同项目可累积计分，培训班以讲学材料和学员签到表为准三级医院国家级