中医、中西医病历的书写基本要求

1、中医、中西医病历书写基本要求门诊初诊病历记录主诉：要求同住院记录。现病史；围绕主诉阐明本次疾病发生的时间、主要病情变化、来院之前的诊治经过及目前情况等。既往史；重要的既往史、个人史和过敏史等应该记录于此。体格检查；记录重要生命体征（T、P、R、BP）以及一般情况、心、肺、腹及专科 情况，重点记录与本次疾病相关的阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征。 舌苔、脉象、以及望、闻、切四诊合参获得的资料。 辅助检查；记录就诊时已获得的有关检查结果。初步诊断；中医诊断 ： 疾病诊断 证候诊断 西医诊断：疾病诊断诊疗措施；1、中医治疗（方剂、中成药、非药物治疗） 2、西医诊疗方案 3有创检查须签署知情同意书。

2、操作要有记录。重要病情要有交代病情的记录及患者或家属的意见，必要时须有患者或家属的签字认可。 4饮食起居宜忌、护理原则、随诊及复诊要求等。 5开具诊断证明及休假证明应记录在案。 医生签全名：门诊复诊病历记录主诉：是指促使患者复诊的主要症状或体征。 现病史；应重点记录前次诊疗后的病情变化、药物反应、上次检查后送回的报告单的主要内容，特别注意新出现的症状及可能原因，避免使用“病情同前”之类字样。 体格检查；必要的体格检查。复查上次发现的阳性体征，注意新发现的体征，扼要加 以记录。辅助检查；是指复诊时的主要检查及其结果。 诊断；上次已确诊的，如无变更，可不再写诊断。治疗处理意见；1、中医治疗（方剂、

3、中成药、非药物治疗） 2、西医诊疗方案 3有创检查须签署知情同意书。操作要有记录。重要病情要有交代病情的记录及患者或家属的意见，必要时须有患者或家属的签字认可。 4饮食起居宜忌、护理原则、随诊及复诊要求等。 5开具诊断证明及休假证明应记录在案。 医生签全名：急诊留观记录患者姓名： 性别： 年龄： 职业： 婚姻： 民族： 出生地：工作单位： 住址： 联系人： 就诊时间： 记录时间： 联系电话：分诊科别： 病史陈述者（陈述者与患者关系）； 病史真实确认签名；来诊方式：(步行、抬入、救护车接入、其他等)； 来诊时意识状态：(清醒、障碍等)；主诉；现病史；既往史； 食物及药物过敏史；体格检查；辅助检查

4、；初步诊断；诊疗措施；救治措施；医师签名；抢救结果；患者去向； 离开急诊科时间；首次病程记录(同住院病历首次病程记录)；观察期间病情变化和诊疗措施；抢救危重患者时，应当书写抢救记录。中医病历书写基本规范（一）患者一般情况：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。（二）主诉：是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。入院记录的要求及内容:中医病历书写基本规范（三）现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊，记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结

5、果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。中医病历书写基本规范（四）既往史：是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。中医病历书写基本规范（五）个人史，婚育史、月经史，家族史：1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。3.家族史

6、：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 中医病历书写基本规范（六）中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。 （七）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。（八）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。体格检查必须全面，不能漏项！中医病历书写基本规范（九）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所

7、作检查，应当写明该机构名称及检查号。（十）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。（十一）书写入院记录的医师签名。入院记录科别： 住院号:姓名: 性别: 年龄: 职业: 婚姻: 籍贯: 住址:入院时间: 记录时间: 病史记录者: 病史叙述者:主诉:现病史:既往史:个人史:月经婚育史:家族史:体 格 检 查体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。专科情况:应当根据专科需要记

8、录专科特殊情况。辅助检查 初步诊断: 医师签名:格式举例:XXXXXXXX医院24小时内入出院记录科室: 住院号:姓名： 性别： 年龄： 职业：入院时间： 年 月 日 时 分； 出院时间： 年 月 日 时 分； 主诉：入院情况：入院诊断：诊疗经过：出院诊断：出院情况：出院医嘱： 主治医师： 住院医师签名：格式举例:XXXXXXXXX医院24小时内入院死亡记录科室: 住院号:姓名： 性别： 年龄： 职业：入院时间： 年 月 日 时 分；死亡时间 年 月 日 时 分；主诉：入院情况：入院诊断：诊疗经过(抢救经过)：死亡原因：死亡诊断：（参加抢救人员：） 主治医师： 住院医师签名：格式举例:中医病历

9、书写基本规范 是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。中医方药记录格式参照中药饮片处方相关规定执行。 患者的病情变化情况；重要的辅助检查结果及临床意义；上级医师查房意见；会诊意见；、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果；医嘱更改及理由；向患者及其近亲属告知的重要事项等； 病程记录：首次病程记录2010.05.08 09:35 患者XXX 男59岁，因（主诉）由门诊（入院途径）于2010.05.0

10、8.07:00以（门诊诊断）收入院，其病史特点如下： 1、症状特点（包括重要病史、四诊情况、现病史、既往史等） 2、体征特点（包括基本生命体征，阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状体征) 3、辅查特点（已经取得的实验室检查和特殊检查结果） 4、辨病辨证依据（运用中医临床辨证思维方法，结合四诊资料得出） 5、西医诊断依据 6、初步诊断（包括中医诊断的西医诊断） 7、对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析 8、诊疗计划：12.3.4（提出具体的检查及治疗措施安排） 书写医师(经治医师或值班医师)签名:2010.05.09 10:45 患者. 医师签名:格式举例:2010.05.09 10:45 患者.

11、日常病程记录应反映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据等。在病情平稳阶段，要记录患者一般情况如神志、精神、情绪、饮食、二便等。病情变化时有详细记录，并对可能的预后进行分析。各项检查的回报结果，以及前后中对比变化及分析等。新开医嘱、停用医嘱及其依据。若变更治法及及药，则要求有理有据。详细记录诊疗操作的情况（如骨穿、胸穿等） 医师签名:格式举例:2010.05.08.11:35 XXX主治医师查房记录 XXX主治医师在听取详细病史汇报及仔细查体后分析如下:该病人病史特点有.，(需补充病史.)，体征特点.，辅查结果.；初步诊断：1.其依据；2其依据.；(目前诊断不明，可考虑：1，2，3，支持点，不支

12、持点；需)作.检查，观察，）目前诊疗方案：治疗措施，检查项目，观察内容，需与病人或家属沟通的问题。 主治医师签名/书写医师签名：2010.05.08.11:35 XXX副主任医师查房记录 XXX副主任医师在听取详细病史汇报及仔细查体后分析如下:该病人病情特点有.，(需补充病史.)，有无新体征.，新辅查结果；初步诊断（明确的）：1.；2.；(目前诊断不明，可考虑：1，2，3，支持点，不支持点；需作.检查，观察) ，目前诊疗方案：治疗措施、检查项目、观察内容（是否需变化），有无其他特殊处理与告知情况。 主治医师签名/书写医师签名：格式举例:2010.05.08.16:25 (科内)会诊讨论记录 讨

13、论时间： 讨论地点： 主持人：X X副主任医师（科主任） 参加人员：X X副主任医师，X X主治医师，X X住院医师 发言人： 经治医师（或其上/下级医师）姓名职称：汇报病史及诊疗经过，目前诊断、治疗中的问题，需要讨论的问题等。 具体意见（综合）：。 主持人总结：(诊断是否明确？需做.检查，观察.治疗方案)。 记录人签名： 格式举例:2010.05.18.08:00 交班记录 患者姓名、性别、年龄、主诉、入院日期、交班日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项。 医师签名：2010.05.18.08:00 接班记录 患者姓名、性别、年龄、主诉、入院日期、接班日期、入院

14、情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、接班诊疗计划。医师签名：2010.05.09.14:25 转出记录 患者姓名、性别、年龄、主诉、入院日期、转出日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项、转出科室。 医师签名：2010.05.09.14:25 转入记录 患者姓名、性别、年龄、主诉、入院日期、转入日期，入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转入科室，转入诊疗计划。 医师签名：格式举例:2010.05.25.09:25 阶段小结 患者姓名、性别、年龄、主诉、入院日期、小结日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划。 医师

15、签名：格式举例:2010.05.09.14:25 抢救记录 患者于(何时、应当具体到分钟).发生”病情变化情况”，给予措施.抢救治疗，XX（上级）医师指示.，经抢救/治疗后（结果）.。（每个）参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称。 记录医师签名：格式举例:2010.05.11.10:30 XXX(操作名称)记录 操作时间: 操作人: (指导者): 操作步骤:记录操作过程(及是否顺利) 、结果及患者一般情况，有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明。 操作医师签名：格式举例:附：会诊记录单格式XXXXX医院会诊记录单科室: 住院号:申请会诊记录患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的: 申请会

16、诊时间： 科 医师签名：会诊记录会诊意见：会诊时间： 医院 科 医师签名：2010.05.12.17:30 术前小结 患者X X，性别，年龄，因.于.入院，简要病情.、术前诊断.、手术指征.、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式.、注意事项.，X X副主任医师（主刀）看病人后指示。 医师签名：格式举例:2010.05.07.11:15 术前讨论记录 讨论日期： 讨论地点： 主持人： 参加人员： 发言人： 经治医师：（汇报病情特点、辅查结果、诊断、术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、讨论的原因和目的等） 具体意见（综合）：（围绕术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外

17、及防范措施、抗生素的预防使用等具体发言）.。 主持人小结：. 记录者签名：格式举例:2010.05.09.09:15 麻醉术前访视记录 患者姓名、性别、年龄、科别、住院号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱。 麻醉医师签字并填写日期格式举例:麻醉记录单 科别: 床号: 住院号: 日期: 第 页姓名: 性别: 年龄: 体重: Kg 脉搏: 呼吸: 血压:病人情况：优 中 劣 危 急(优中劣危) 精神状态:一般 紧张 烦燥 昏迷术前特殊情况: 术前化验结果:术前诊断: 拟行手术方式:及日期麻醉前用药:麻醉观察记

18、录: 【各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理记录;可为图表式】麻醉剂:诱导: 维持:麻醉开始: 终止:麻醉方式：手术开始: 终止:插管:术中输血补液: 10%GS ml,术中诊断： 实施手术：5%GS ml,5%GNS ml, 盐水: ml手术者: 手术护士：右旋: ml,代血浆: ml, 全血: ml麻醉医师: 巡回护士：其他: ml,平衡液: ml,胶体: ml格式举例:手术记录单科别: 住院号: 日期: 年 月 日姓名: 性别: 年龄: 病室: 床号: 主管医师: 术前诊断: 术中诊断: 手术名称: 麻醉方法: 手术经过: 术中出现的情况及处

19、理: 手术日期: 手术者签名: 助手签名:格式举例:格式举例:手术清点记录单科别: 住院号: 病室: 床号: 手术间:患者姓名: 性别: 年龄: 入室时间: 年 月 日 时 分手术名称: 手术日期: 年 月 日 时 分术前诊断: 术前评估:术中记录:术中所用各种器械和敷料数量的清点核对:.名称术前关闭前关闭后名称术前关闭前关闭后方沙缝线小纱布带针线缝针刀片术后记录:备注: 手术器械护士签名: 巡回护士签名:格式举例:中医病历书写基本规范2010.05.15.15:30 术后首次病程记录 于今日.(手术时间)在.(麻醉方式)下，行.(手术方式)，术中诊断，手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别

20、注意观察的事项等。 手术（主刀）医师签名：。格式举例:2010.05.09.15:20 麻醉术后访视记录 患者姓名、性别、年龄、科别、住院号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录。 麻醉医师签字:并填写日期格式举例:XXXXX医院出院记录患者姓名: 性别: 年龄: 住址:入院日期: 年 月 日 时 分出院日期: 年 月 日 时 分入住科室: 转住科室: 出院时所在科室:入院情况:入院诊断:诊疗经过:出院诊断:出院情况:出院医嘱:医师签名: 记录时间: 年 月 日 时 分格式举例: 死亡记录患者姓名: 性别: 年龄: 职业: 住址:入院日期:

21、 年 月 日 时 分 死亡时间: 年 月 日 时 分 入住科室: 转住科室: 死于: 科室入院情况:入院诊断:诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过):死亡原因:死亡诊断: 医师签名: 记录时间: 年 月 日 时 分格式举例:死亡讨论记录讨论日期：讨论地点：主持人：参加人员：（姓名及专业技术职务）发言人：（每个人的具体讨论意见）经治医师姓名（职称）：汇报病情特点、诊治经过及抢救情况等。具体意见（综合）：.。主持人小结：意见（诊断、治疗是否正确、抢救是否及时，有无经验教训？是否属正常死亡？等） 记录者签名：格式举例:手术知情同意书患者姓名： 性别： 年龄： 民簇： 科别： 床号： 住院号：术前诊断

22、：拟定手术方式： 拟行麻醉方式：术中或术后可能出现的并发症、手术风险：（该手术是一种有效的治疗手段，但具有创伤性和风险性，现告知如下，包括但不限于：） 1 2. 3 4.替代医疗方案:患者签署意见并签名:(我已详细阅读以上内容,对医师详细告知的各种风险表示完全理解,经慎重考虑,我决定 承担手术风险， 做此手术)等经治医师签名： 术者签名：格式举例:麻醉同意书科别: 住院号: 患者姓名: 性别: 年龄: 民簇: 身份证号: 术前诊断:拟行手术方式: 拟行麻醉方式:麻醉中拟行的有创操作和监测:患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况:麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况:(麻醉一般是安全的,虽然在麻醉前已经采取力所能及的预防措施,但由于个体差异也有可能发生麻醉意外和并发症.现告知如下,包括但不限于)1.2.3.4患者签署意见并签名:(我已详细阅读以上内容,对麻醉医师详细告知可能发生的并发症及各种风险表示完全理解,经慎重考虑,我 实施麻醉,自行承担由此引起的风险。我明白在实施麻醉期间，在不可预见的情况下，可能需要变更麻醉方式或附加其他操作，我授权麻醉医师在遇有紧急情况时，为保障患者的生命安全实施必要的救治措施，并承担全部所需费用。患者签名： 委托代理