功能失调性子宫出血病

1、功能失调性子宫出血病 2022/8/251功能失调性子宫出血病 病名涵义：经检查排除全身及内外生殖器官器质性病变，而由于调节生殖的神经内分泌功能失常引起的异常子宫出血。简称“功血”功血发生于绝经前期者占50%，育龄期占30%，青春期占20%。功血与中医妇科学的部分月经不调、崩漏及经间期出血等相类同。 2022/8/252功血的临床分类 无排卵型功血：多见于青春期(占20%) （与崩漏类同）及更年期(占50%)功血 黄体功能不健 有排卵型月经失调 黄体萎缩不全 (多见于育龄期) 月经过多 (占30%) 排卵期出血功血与中医学的崩漏和月经不调病症类同2022/8/253崩漏的病名涵义崩漏：是指经血

2、非时暴下不止，或淋漓日久不尽，前者为“崩中”，后者为“漏下”。 崩中：忽然暴下如山中雪崩出血量多，来势汹涌漏下：淋漓不断如屋檐漏水出血量少，淋漓日久发病机理一致,临床表现互相转化2022/8/254功血的病因病理西医学的认识精神情绪因素环境气候因素全身疾病等通过影响大脑皮层和中枢神经系统，再影响到下丘脑垂体卵巢轴的相互调节营养不良代谢紊乱等影响激素的合成、转运和对靶器官的效应等 2022/8/255功血的病因病机中医学的认识：无排卵型功血与崩漏类同常见病因：血热、肾虚、脾虚、血瘀等发病机理：脏腑亏虚，冲任损伤，通固失常，不能约制经血病机特点：因果相干，气血同病，多脏受累，其本在肾有排卵性功血属

3、中医妇科学月经不调的范畴，发病机理参见前述“月经不调”节2022/8/256功血的诊断首先详问病史和全面体检：排除内外生殖器官的器质性病变和全身性疾病再借助辅助检查：区分功血的临床类型和判断病情轻重(一)诊断性刮宫：子宫内膜的病理变化有：见下页2022/8/257功血子宫内膜病理改变 增生期子宫内膜无排卵 单纯型（腺囊型，瑞士干酪样）增生过长型功血 复杂型（腺瘤型）增生过长：约3%癌变率 萎缩型子宫内膜有排卵型 黄体功能不健分泌反应不良月经失调 黄体萎缩不全：月经第56天 仍见分泌反应宫内膜子宫内膜上皮内瘤样病变(即EIN，或非典型增生)，为癌前病变(约15%30%癌变率),已不属功血范畴.2

4、022/8/258功血的诊断(二)基础体温测定：无排卵型功血：BBT呈单相型黄体功能不健：BBT双相，但高温相10天；黄体萎缩不全：BBT双相，但高温相下降缓慢(三)其他辅助检查宫颈粘液结晶检查阴道脱落细胞涂片检查激素测定：如血清雌激素、孕酮、睾丸酮、17羟、17酮、HCG等宫腔镜检查2022/8/259功血的鉴别诊断全身性疾病：如肝病、血液病、代谢性疾病等因他病而过服抗凝药物，包括：中医活血化瘀、散结消癥药物或激素类药物等生殖道损伤生殖器官肿瘤或炎症病理性妊娠 2022/8/2510崩漏的治疗原则总的原则： “急则治其标,缓则治其本”“崩中者势急症危，漏下者势缓症重”分年龄治疗要求：青春期和

5、育龄期：要求恢复月经周期与排卵功能更年期：重在减少血量治崩三法：塞流佐以澄源，澄源佐以复旧2022/8/2511崩漏的治疗大法明代方广丹溪心法附余：崩中治法，“初用止血以塞其流，中用清热凉血以澄其源，末用补血以复其旧若只塞其流而不澄其源，则滔天之势不可遏；若只澄其源而不复其旧，则孤阳上浮无以止。”傅青主女科：“止崩之药不可独用，必须于补阴之中行止崩之法。”2022/8/2512治 崩 三 法塞流即止血：补气摄血止血：“有形之血不能速生，无形之气所当急固”温阳摄血止血： “减少一分出血，即可减少一分气馁神败之势”滋阴固气止血：“留得一分自家之血，即可减少一分上升之火”祛瘀引血归经：“旧血不去，新

6、血难安” 针灸止血激素止血或手术刮止血（诊刮、电灼、微波损伤内膜）澄源即求因治本：出血势缓者，辨证治疗复旧即调经善后：调理肾肝脾，恢复正常周期2022/8/2513崩漏的治疗大法“塞流”之法：用于暴崩之际可速予独参汤大补元气，止血防脱；或生脉散（人参、麦冬、五味子）两救气阴、摄血止崩或参附汤（人参、附子）加炮姜炭回阳救逆、固本涩血“澄源”之法：用于血势减缓之后根据虚实寒热辨证论治“复旧”之法：用于调经之时青春期重在补肾气、益冲任育龄期重在补肾养肝舒肝、调理冲任更年期重在滋肾养肝扶脾、固冲任2022/8/2514辨证论治-塞流佐以澄源实热证：经来无期，经血突然暴崩如注，或淋漓日久难止，血色深红，

7、质稠； 全身实热证候清热凉血，固冲止血清热固经汤简明中医妇科学或上海甲方（上海医学院方）黄芩 焦栀子 生地 地骨皮 地榆 生藕节 阿胶 陈棕炭 龟板 牡蛎 生甘草2022/8/2515辨证论治-塞流佐以澄源虚热证：经来无期，量少淋漓不尽，或量多势急，血色鲜红；全身虚热证候养阴清热，固冲止血安冲汤医学衷中参西录合生脉散内外伤辨惑论或上下相资汤石室秘录人参 麦冬 五味子 黄芪 白术 地黄 白芍 炒续断 乌贼骨 茜草根 龙骨 牡蛎2022/8/2516辨证论治-澄源佐以复旧肾阳虚证：经乱无期，出血量多或淋漓不尽，或停经数月后又暴下不止；血色淡红或淡黯质稀全身肾阴虚证候温肾益气，固冲止血。右归丸景岳全

8、书加党参、黄芪、田七制附子 肉桂 熟地 山药 山萸肉 枸杞 菟丝子 鹿角胶 当归 杜仲若出血量多，去辛温行血的当归、肉桂，加补骨脂、艾叶温阳止血；若大便清稀，去熟地、当归、山茱萸之厚腻，加肉豆蔻、台乌以温涩。2022/8/2517辨证论治-澄源佐以复旧肾阴虚证：经乱无期，出血量少淋漓累月不止，或停闭数月后又突然暴崩下血，经色鲜红，质稍稠 全身肾阴虚证候滋肾益阴，固冲止血左归丸景岳全书合二至丸医方集解或滋阴固气汤罗元恺论医集熟地 山药 枸杞 山萸肉 菟丝子 鹿角胶 龟板胶 川牛膝女贞子 旱莲草若头晕耳鸣，可加菊花、白芍、鳖甲以敛肝阳；出血量多加地榆、仙鹤草止血。2022/8/2518辨证论治-塞

9、流佐以澄源脾虚证：经血非时暴下不止，或淋漓日久不尽，血色淡，质清稀；全身脾虚证候补气摄血，固冲止崩固本止崩汤傅青主女科合举元煎景岳全书合乌茜丸加仙鹤草、血余炭人参 黄芪 白术 熟地 当归 黑姜人参 黄芪 白术 升麻 甘草乌贼骨 茜草2022/8/2519辨证论治-塞流佐以澄源血瘀证：经血非时而下，量时多时少，时出时止，或淋漓不断，或停闭数月又突然崩中，继之漏下。经色暗有血块；全身血瘀证候：活血化瘀，固冲止血逐瘀止血汤傅青主女科大黄 赤芍 丹皮 当归尾 枳壳 龟板 桃仁小腹胀痛甚者，可加广木香、玄胡索、刘寄奴以理气化瘀止痛；若系久漏不净者，加桃仁、红花、益母草化瘀止血。2022/8/2520清热

10、固经两地榆，龟牡棕藕胶芩栀。保阴二地芍续断，黄芩黄柏山药甘。右归丸用地药萸，桂附归鹿菟杜杞。左归丸用地药萸，牛膝龟鹿菟枸杞。固本止崩当归芪，参术炮姜与熟地。安冲芪术芍生地，川断乌茜龙牡蛎。上海乙方参术麻，二至蒲黄炒槐花，益母茜草大小蓟，益气凉血止血佳。逐瘀止血地芍丹，大黄桃枳归龟板。2022/8/2521常用止血药选择清热凉 血止血：地榆 茜根 侧柏叶 大小蓟 白茅根温经止血：焦艾叶 炮姜 鹿角霜 补骨脂 荆芥炭收敛涩血止血：煅龙牡 海螵蛸 珍珠母 棕榈炭 仙鹤草 赤石脂 血余炭祛瘀止血：炒蒲黄 三七 益母草 龙血竭益气止血：人参 党参 黄芪养血止血：阿胶 鹿胶 地黄养阴涩血止血：龟胶 旱莲草

11、 山茱萸 五味子补肾止血：炒续断 桑寄生 菟丝子2022/8/2522无排卵功血的治疗根据患者不同年龄确定不同治疗方案青春期与育龄期：止血、调周、促排卵更年期：止血、调周、减少经量(一) 止血：全面诊断性刮宫：(青春期不宜)雌激素止血：苯甲酸雌二醇2mg肌注，每6-8h一次血止后再用己烯雌酚1-2mg，渐减至维持量0.5mg2周后加黄体酮10mg肌注，QD*7-10天，同时停药于撤药性出血第5天改为人工周期疗法2022/8/2523无排卵功血的止血治疗孕激素止血(药物性刮宫)：淋漓出血用黄体酮20mg肌注qd*3-5天更年期加丙酸睾酮25-50mg肌注。 出血多口服短效避孕药1片，qid血止后

12、递减至每日1粒，共20日停药。 三合激素止血。复方黄体酮针剂止血。其他止血药：抗前列腺素药氟灭酸200mg，tid，安络血、止血敏、6-氨基己酸、对羧基苄氨等，一般仅作为辅助止血用。 2022/8/2524无排卵功血的调周治疗1、雌-孕激素序贯法：妊马雌酮0.625mg（或炔雌醇0.05mg）于出血第5天起，qn*25天第14天起加安宫黄体酮10mg，qn*12天于撤药性出血第5天重复上法，连用3个周期适于青春期功血2、雌-孕激素合并应用：妊马雌酮0.3mg与安宫黄体酮4mg于出血第5天起，qn*22天。适于育龄期有避孕要求和更年期功血。3、短效避孕药三相片1片qn*21天。连用3周期，较号号片效果好。 4、其他：孕-雄激素合并法；三合激素疗法。2022/8/2525功血的促排卵治疗1、克罗米芬50mg于出血第5天起qn*5天；如无排卵，剂量逐步增至100-150mg/天。但不宜长期用。排卵率80%，妊娠率40%。适宜有一定雌激素水平者。2、HCG1000、2000、5000U于卵泡近成熟时连续3日肌注。适宜有一定FSH和雌激素中等水平者。3、HMG1-2支（每支含FSH和LH各75U）肌注qd,于出血净后用至卵泡成熟，换用HCG5000-1万U肌注qn*2-3天，以提高排卵率。4、GnRH脉冲治疗。 2022/8/2526有排卵型月经失调的治疗（一）黄体功能不健1、促进