上课的恶心与呕吐、呕血便血腹痛

1、恶心与呕吐，呕血与便血，腹痛吴文治温州医学院附一院消化内科 第一部分恶心 ( Nausea )呕吐 ( Vomiting ) 定 义 恶心 上腹部不适、紧迫欲吐的感觉， Nausea 并伴有皮肤苍白、出汗、血压降低 及心动过缓等迷走神经兴奋的症状。 呕吐 通过胃的强烈收缩 Vomiting 迫使胃或部分小肠的内容物 经食管、口腔而排出体外的现象 复杂的反射动作，可由多种原因引起。呕吐示意图发病机制（1）呕吐过程分：恶心、干呕、呕吐 恶心 胃张力和蠕动减弱，十二指肠张力增强， 可伴或不伴十二指肠液反流； 干呕 胃上部放松而胃窦部短暂收缩； 呕吐 胃窦部持续收缩，贲门开放，腹肌收缩， 腹压增加 胃

2、内容物从胃返流 经食管、口腔而排出体外。发病机制（2） 呕吐中枢：延髓（1）神经反射中枢（呕吐中枢） vomiting center 延髓外侧网状结构的背部、迷走神经核附近 接受来自消化道和内脏神经、大脑皮质、内耳前庭、冠状动脉及化学感受器触发带的传入冲动，直接支配呕吐的动作。（2）化学感受器触发带 chemoreceptor trigger zone 延髓第四脑室的底面，密集多巴胺受体 接受各种外来的化学物质或药物与内生代谢产物的 刺激 神经冲动 呕吐中枢 呕吐。恶心与呕吐分类（按发病机制）反射性呕吐（消化系统疾病） 1 咽部受刺激 剧咳、鼻咽部炎症、压舌板 胃、十二指肠疾病 急性胃肠炎、幽

3、门梗阻 肠道疾病 肠梗阻、 过敏性紫癜（腹型） 肝胆胰疾病 急性肝炎、肝硬化、 腹膜及肠系膜疾病 急性腹膜炎急、慢性胆囊炎、胰腺炎反射性呕吐（其它系统疾病） 2 其他 尿路结石、急性肾盂肾炎、异位妊娠破裂 心肌梗死、内耳前庭疾病、青光眼中枢性呕吐（cerebral vomiting） 1 神经系统疾病 （1）颅内感染：各种脑炎、脑膜炎 （2）脑血管疾病：脑出血、脑血栓形成、高血压脑病 （3）颅脑损伤：脑挫裂伤、颅内血肿 （4）癫痫，特别是持续状态 药物与毒物抗生素、抗癌药、洋地黄、吗啡等乙醇、CO、重金属、有机磷农药、 中枢性呕吐（cerebral vomiting） 2 其它如妊娠、代谢障碍

4、、全身性疾病 尿毒症、肝昏迷、糖尿病酮症酸中毒、甲亢、肾上腺皮质功能不低钠血症、前庭障碍性呕吐 迷路炎、晕动病精神因素 胃肠神经症、癔症、神经性厌食区 别反食 无恶心与呕吐的协调动作 胃内容物经食管、口腔溢出体外 临床表现（1）呕吐的时间 晨起呕吐：早孕、尿毒症、慢性酒精中毒 功能性消化不良 晨起恶心、干呕：鼻窦炎 晚上或夜间呕吐：幽门梗阻 临床表现（2）呕吐与进食的关系： 进食过程中或餐后即刻呕吐： 幽门管溃疡、精神性呕吐 餐后1h以上呕吐（延迟性呕吐）： 胃张力下降、胃排空延迟 餐后较久或数餐后呕吐：幽门梗阻 餐后近期呕吐：食物中毒 临床表现（3） 呕吐的特点 喷射性呕吐 呕吐物的性质 带

5、发酵、腐败气味：胃潴留 带粪臭味：低位小肠梗阻 胆汁：有十二指肠乳头以下 无 以上 大量酸性液体：有胃泌素瘤、十二指肠溃疡 无贲门狭窄、贲门失弛缓症 咖啡色样液体：上消化道出血伴随症状腹痛、腹泻：急性胃肠炎、食物中毒、霍乱 各种原因的急性中毒右上腹痛、发热、寒战、黄疸：胆囊炎、胆石症头痛、喷射性呕吐：颅内高压症、青光眼眩晕、眼球震颤：前庭器官疾病应用某些药物（抗菌药、抗癌药）：药物的副作用已婚育龄妇女：早孕 问诊要点（1） 呕吐的起病、时间 呕吐物的特征 发酵、腐败气味 粪臭味 有无胆汁 含或不含大量酸性液体 问诊要点（2） 发作的诱因：体位、进食、咽部刺激 症状的特点与变化： 症状发作频率、

6、持续时间、严重程度 伴随症状 加重或缓解因素 诊治情况： X线钡餐、胃镜、腹部B超、 血糖、尿素氮本节课目的要求 掌握恶心、呕吐的发病机制 掌握恶心、呕吐的常见病因 熟悉恶心、呕吐的伴随症状及相关疾病 第二部分呕血 ( Hematemesis )便血 ( Hematochezia )呕 血一、呕 血 (一)呕血的定义: 是上消化道疾病(指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆系或胰腺疾病)、胃空肠吻合术后的空肠出血或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液从口腔呕出，称为呕血。 注意：由鼻腔、口腔、咽喉等部位出血或呼吸道疾病引起的咯血，不属于呕血。(二)病因1.食管疾病：炎症、肿

7、瘤、异物、外伤。2.胃及十二指肠疾病：溃疡（消化性、应激性、杜氏）、炎症（非甾体类药：阿司匹林、消炎痛）、胃癌。最易引起出血的溃疡是十二指肠溃疡；十二指肠溃疡不发生癌变，胃溃疡可发生癌变。3.肝、胆和胰腺疾病：肝硬化致食管、胃底静脉曲张破裂、胆道出血、胆癌破裂血液经胆道流出、胰腺癌。4.血液系统疾病：白血病、血小板减少性紫癜。5.其他：出血热、SLE、尿毒症等出血发生率：溃疡病肝硬化胃底/食管静脉曲张破裂急性胃粘膜病变。因此，考虑呕血时，应首先考虑这三种疾病。（三）临床表现1先兆：呕血前多有上腹部不适及恶心，之后出现呕出血性胃内容物。2. 呕血与黑便：呕出血性胃内容物。呕血颜色与出血的量及快慢

8、有关，食管/胃底部大出血或出血快者呈鲜红、暗红色可有血块。出血量少或在胃内停留时间长，Hb在胃酸作用下形成酸化正铁血红蛋白时，呈咖啡色。呕血时由于部分血液经肠道排出体外，可形成黑便。3失血性休克 若出血量大可致失血性休克，其程度轻重与出血量多少、出血速度等有关。出血量越大，出血速度越快，则病情就越重，常表现有面色苍白、出冷汗、烦躁、口渴、头晕、乏力、心悸、脉搏增快等，严重时出现脉搏快弱、血压下降、呼吸急促等急性周围循环衰竭的表现。某些病人失血性休克的症状与体征可发生在呕血或黑便之前。(1)出血量达血容量的10-15%（400-500ml）：有头晕、畏寒，但无血压及脉搏改变及全身的表现(2)出血

9、量达血容量的20%（1000ml）：出汗、四肢厥冷、心慌、脉快；(3)出血量达血容量的30%：出汗、四肢厥冷、心慌、脉快+周围循环衰竭的表现（BP下降、脉细弱、呼吸促及休克）。3发热 出血量大的病人24小时内常出现发热，多不超过38.5，可持续3-5天。4血象 血液被稀释才出现RBC与Hb减少。大出血早期不能根据RBC与Hb来判断有无出血及出血量。5氮质血症 血液进入肠道， Hb分解产物在肠内被吸收，故在出血数小时后血BUN开始上升，24-48小时可达高峰。如无继续出血3-4天即可降至正常。（四）、诊断要点1.是否为上消化道出血：2.出血量：观察和记录呕血时间、次数、量、颜色以及黑粪次数、量性

10、状。隐血阳性：5ml/日；黑便50-70ml/日；呕血示胃内积血量：250-300ml/日。3.出血部位：幽门以上出血多有呕血与黑便；幽门以下出血引起黑粪。但于出血的量及快慢有关。4.病因与诱因：主要根据病史、伴随症状和体征。病因注意：消化性溃疡、肝硬化、胃炎举例。诱因：饮食不节、大量饮洒、毒物或特殊药物。5.出血是否停止：注意排便次数、颜色的变化。结合临床表现，如血压、脉搏、意识、肠鸣音、Hb、RBC及血细胞比容等综合判断。（五）、伴随症状1.呕血伴上腹痛：溃疡病、胃癌 2.呕血伴肝脾肿大：肝硬化门静脉高压3.呕血伴皮肤粘膜出血：血液病、败血症、重症肝炎。4.呕血伴黄疸：肝硬化、肝癌、钩体病

11、。5呕血伴左锁骨上淋巴结肿大：胃癌、胰腺瘤。二、便血（一）定义：指粪便带血或自肛门排出鲜红色或暗红色血液。一般为下消化道出血，即屈氏韧带以下部位。若上消化道出血量大，血液在胃肠道内停留时间短，也可表现为便血。（二）病因 1.小肠疾病：小肠憩室、Crohn病、肠伤寒、肠结核、急性出血性坏死性肠炎、小肠肿瘤。2.结肠疾病：痢疾、阿米巴痢疾、溃结、肿瘤。3.直肠疾病：炎症、息肉、肿瘤。4.肛门疾病：痔、肛裂。5.全身性疾病：血液病。（三）临床表现1.便血：由于病因、出血部位、出血量、出血速度及在肠道内停留时间不同，便血的表现也不同。 出血部位愈低，出血量愈大排出愈快，则血便颜色愈鲜红。上消化道出血多

12、为柏油样，但上消化道大出血伴肠蠕动加速时，可排出较鲜红血便；下消化道出血往往排出较鲜红血便，但小肠出血时，如血液在肠内停留时间较长，亦可呈柏油样便。便血时，粪便可为全血或血与粪便混合。若血色鲜红不与粪便混合，仅粘附于粪便表面或于排便前后有鲜血滴出或喷出者，提示直肠或肛管疾病出血，如痔、肛裂或直肠肿瘤出血。仔细观察血便的颜色、性状及气味等对寻找病因及确立诊断有一定帮助，如阿米巴性痢疾多为暗红色果酱样的脓血便；急性细菌性痢疾多为粘液脓性鲜血便；急性出血性坏死性肠炎可排出洗肉水样粪便，并有腥臭味。少量的消化道出血表现为隐血便。2.全身表现：出血大急时可有贫血和周围循环衰竭的表现；出血缓慢、量少时，表

13、现为持续或间断性少量血便；长期慢性失血可出现乏力、头晕、失眠。诊断便血前，须排除下列情况：1食用动物血、肝等可出现黑便或隐血试验假阳性，但素食后即转为正常。使用人血红蛋白单克隆抗体的免疫学检测，则可避免隐血试验的假阳性。2口腔、鼻、咽、支气管、肺等部位的出血，被咽下后也可出现黑便或隐血试验阳性。 3口服某些中草药、铁剂、铋剂、炭粉等时，粪便可呈黑色，但粪便隐血试验阴性。(四)伴随症状1伴腹痛 慢性反复发作上腹痛、呈周期性与节律性-消化性溃疡；上腹绞痛、黄疸伴便血-胆囊或胆管出血。2伴里急后重 见于细菌性痢疾、直肠炎、直肠癌等。3伴腹部肿块见于结肠癌、肠结核、肠套叠等。4伴发热 常见于传染病、恶

14、性肿瘤、急性出血性坏死性肠炎等。5伴皮肤粘膜出血见于血液病、急性感染等。课后习题：一、选择题： A 型题： 1、急性腹膜炎所致呕吐属于A 神经性呕吐 B 反射性呕吐 C 中枢性呕吐D 胃肠源性呕吐2、上消化道出血最常见的病因是 A门脉性肝硬化食管静脉曲张破裂 B消化性溃疡 C胆道疾病 D恶性胃粘膜病变E全身性疾病3、女， 28 岁，感中上腹不适伴反酸并阵发性隐痛，以饥饿时及夜间疼痛明显，近 2 天大便发黑，最可能的诊断为 A胃溃疡出血 B急性胃粘膜病变出血 C壶腹部溃疡出血 D胃癌出血二、问答题：1、试述呕血的常见病因。腹痛腹痛(abodominal pain) 是临床上极其常见的症状，也是促

15、使病人就诊的重要原因。 对腹痛的性质、部位、时间、程度、放射痛、诱发及缓解因素的掌握对诊断及治疗是至关重要的。腹痛急性腹痛慢性腹痛急性腹痛1. 腹腔器官急性炎症 急性胃炎、 急性肠炎、 急性胰腺炎 、 急性出血性坏死习性肠炎、 急性胆囊炎等。急性腹痛2.空腔脏器阻塞或扩张 肠梗阻 胆道结石 胆道蛔虫症 泌尿系结石梗阻等。急性腹痛3.脏器扭转或破裂 肠扭转 肠绞窄 肠系膜或大网膜扭转 肝破裂、脾破裂 卵巢扭转、异位妊辰等急性腹痛4.腹膜炎症 胃肠穿孔 、自发性腹膜炎急性腹痛5.腹腔内血管阻塞 缺血性肠病 夹层腹主动脉瘤急性腹痛6.腹壁疾病 腹壁挫伤 腹壁脓肿 腹壁带状疱疹急性腹痛7.胸部疾病所致

16、的腹部牵涉痛 肺炎、胸膜炎、肺梗塞 心绞痛、心肌梗塞 急性心包炎 食管裂空疝急性腹痛8.全身性疾病所致的腹痛 腹型过敏性紫癜 尿毒症 铅中毒等。慢性腹痛1.腹腔脏器的慢性炎症：如反流性食管炎、慢性胃炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎等。慢性腹痛2.空腔脏器的张力变化：如胃肠痉挛或胃肠、 胆道运动障碍等。慢性腹痛3.胃、十二指肠溃疡。慢性腹痛4.腹腔脏器的扭转或梗阻：如慢性胃、肠扭转。慢性腹痛5.脏器包膜的牵张：实质性器官因病变肿胀，导致包膜张力增加而发生的腹痛，如肝瘀血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。慢性腹痛6.中毒与代谢障碍：如铅中毒、尿毒症等。慢性腹痛7.肿瘤压迫及浸

17、润：以恶性肿瘤居多，可能与肿瘤不断长大，压迫与浸润感觉神经有关。8.胃肠神经功能紊乱：如胃肠神经症。腹痛基本机制腹痛内脏性腹痛躯体性腹痛牵涉痛发病机制1.内脏性腹痛：是腹内某一器官受到刺激，信号经交感神经通路传入脊髓。疼痛特点 疼痛部位不确切 疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、灼痛 常伴恶心、呕吐、出汗等。发病机制躯体性腹痛 是来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根。 疼痛特点： 定位准确 痛的程度强烈而持续 可有局部腹肌强直 腹痛可因咳嗽、体位变化而加重发病机制牵涉痛(referred pain) 是指内脏器官或深部组织的疾病引起的疼痛,可在体表的某一部位也发生痛感或痛觉过敏区.发病

18、机制牵涉痛（referred pain）： 是腹部脏器引起的疼痛，刺激经内脏神经传入，影响相应脊髓节段而定位于体表，即更多具有体神经传导特点，疼痛程度剧烈，部位明确，局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。牵涉痛的临床意义 牵涉痛与病变的内脏有一定解剖相关性，故对病变部位的判断有一定帮助。 胆囊疾病有上腹痛牵涉至右肩痛 心绞痛牵涉至左上肢内侧 阑尾炎早期疼痛在脐周，疼痛可转 移至右下腹麦氏点（McBurney point）。临床表现PQRST1.腹痛部位 region2.腹痛性质和程度 quality & severity3.诱发因素 provocative-palliative factors4.发

19、作时间和体位的关系 temporal characteristics临床表现1.腹痛部位 region中上腹部；如胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎， 右上腹： 胆囊炎、胆石症、肝脓肿等右下腹McBurney点： 急性阑尾炎痛在脐部或脐周：小肠疾病左下腹部： 结肠疾病下腹部： 膀胱炎、盆腔炎异位妊娠破裂临床表现腹痛部位 region 弥漫性或部位不定的疼痛见于： 急性弥漫性腹膜炎（原发性或继发性）、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、铅中毒、腹型过敏性紫癜等临床表现2腹痛性质和程度 突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛， 多为胃、十二指肠溃疡穿孔。 中上腹持续性剧痛或阵发性加剧，应考虑急性胃炎、急性胰腺炎。 胃肠痉挛、胆石症或泌尿系结石常为阵发性绞痛，相当剧烈，致使患者辗转不安。临床表现2腹痛性质和程度 阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现。 持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直，提示为急性