2022医学课件传染病学-伤-寒

1、伤 寒 丽水市人民医院感染科王树民第一页，共三十三页。伤寒是由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病。临床特征为：持续发热，表情冷淡，相对缓脉，玫瑰疹，肝脾肿大，及白细胞减少。严重者可出现肠出血、肠穿孔等并发症。第二页，共三十三页。病原体 伤寒杆菌为革兰染色阴性杆菌，普通培养基可培养，含胆汁的培养基更佳。自然环境中抵抗力较强，但对一般消毒剂及热抵抗力不强。伤寒杆菌有三种抗原临床意义较大，脂多糖菌体O抗原，鞭毛H抗原及多糖毒力Vi抗原。内毒素在发病中起重要作用。第三页，共三十三页。流行病学 1. 传染源：患者及带菌者。分潜伏期、暂时、慢性带菌者大于3月。胆道系统疾病患者容易成为慢性带菌者。2.传播途径：粪

2、-口途径。传染源排出带菌的粪、尿，污染水，食物及日常接触等等。3.人群易感性：普遍易感，感染后可获持久免疫。4. 流行特征：温带和热带多见，夏秋季节多见。儿童及青年多见。第四页，共三十三页。发病机制 取决摄入细菌的数量、致病性及宿主的防御能力。伤寒杆菌进入消化道-小肠黏膜中被巨嗜细胞吞噬并在其胞浆内繁殖-淋巴结回肠集合淋巴结、孤立淋巴结及肠系膜淋巴结-入血第一次菌血症-肝、脾、胆囊、肾、骨髓大量繁殖-入血第二次菌血症出现临床病症-进入肠道和随尿液排除。第五页，共三十三页。进入肠壁的伤寒杆菌可再次进入淋巴结使致敏的淋巴结发生严重的炎症反响，导致溃疡形成。伤寒的病理特点为：全身单核-吞嗜系统的增生

3、反响。以肠道淋巴结为主。第一周，肠道淋巴组织肿胀；第二周，肿大的淋巴结发生坏死；第三周，坏死组织脱落形成溃疡；第四周，溃疡愈合，但无疤痕。肠道病变不与临床严重程度成正比。第六页，共三十三页。临床表现 潜伏期长短与感染量以及机体的免疫状态有关 7-14天典型临床表现分四期 初期 第一周起病缓慢，临床病症无特异性，全身不适，食欲下降。发热，热度呈阶梯形上升。39-40度。腹部有压痛，局部患者肝脾肿大。 第七页，共三十三页。临床表现极期 第二至三周 出现典型临床表现发热：持续性，多为稽留高热，少数可出现不规那么发热。神经系统表现：中毒性脑病 表情冷淡，反响迟钝，听力下降，重者可出现昏迷，谵妄等等。第

4、八页，共三十三页。循环系统病症：相对缓脉。玫瑰疹，病程第二周出现于全身的淡红色小斑丘疹。直径2-4mm，10个以下，持续2-4天。消化道病症：食欲不振，腹胀，右下腹可有轻压痛。便秘多见。肝脾肿大。第九页，共三十三页。3.缓解期病程第四周，体温开始出现波动下降，食欲好转，腹胀病症消失。肝脾肿大好转。存在并发肠出血、肠穿孔风险。4.恢复期第五周，体温恢复正常，食欲正常。第十页，共三十三页。临床类型1. 轻型 体温38.0度左右，全身病症轻，病程短。2.爆发型 起病急剧，临床病症重，可并发肠麻痹，中毒性脑病，中毒性心机炎，中毒性肝炎，DIC等等。病死率高。3.迁延型，病程大于一月，常合并有消化系统根

5、底疾病。4.逍遥型 病情轻，临床病症不明显，可并发肠出血或穿孔。第十一页，共三十三页。1.小儿伤寒，临床病症不典型，容易并发支气管炎或肺炎。2.老年伤寒 临床病症不典型，病程长，易出现虚脱，神经系统并发症，气管炎，心功能不全等。3.复发与再燃 区别为： 1.体温是否恢复正常； 2.临床病症轻重； 3.机理前者为病灶内未去除的细菌而后者为菌血症尚未完全控制。第十二页，共三十三页。并发症1.肠出血 病程2-3周 诱因：随意起床活动、饮食纤维及固体较多、过量饮食、用力排便、治疗性灌肠。2. 肠穿孔。最严重并发症。腹痛及休克病症，腹膜炎病症。3.中毒性肝炎 肝肿大，ALT升高，可出现黄疸。4.中毒性心

6、机炎。心率加快，心音减弱，血压偏低等，心电图：Q-T延长，T波改变。第十三页，共三十三页。并发症5.溶血性尿毒综合征 多发生第1周 表现为溶血性贫血及肾功能衰竭，并有纤维蛋白降解产物增加，血小板减少及红细胞碎裂现象。与伤寒杆菌内毒素诱发肾小球微血管内凝血有关，与伤寒病情轻重，红细胞G-6PD缺陷以及氯霉素应用无关。6.其他如支气管炎、肺炎、胆囊炎、骨髓炎、肾盂肾炎、脑膜炎等等。第十四页，共三十三页。实验检查外周血象: 白细胞减少，中性粒细胞减少。嗜酸性粒细胞减少或消失，其消长可作为判断病情的指标。血小板稍下降或正常。第十五页，共三十三页。细菌培养1.血培养第1-2周阳性率为80-90%，第三周

7、末50%，第四周常阴性，且受抗生素影响。2.骨髓培养阳性率高，不受药物影响。3.大便培养：第3-4周阳性率75%。4.尿培养：第3-4周阳性率25%。5.其他 十二指肠引流液培养、玫瑰疹刮取液培养第十六页，共三十三页。免疫学检查 肥达试验 采用伤寒杆菌菌体抗原0、鞭毛抗原H、副伤寒甲、乙、丙杆菌鞭毛抗原五种，采用凝集法分别测定患者血清中相应抗体的凝集效价。从第二周开始阳性率逐步增加，第四周可达80%。结果需动态观察，O抗体一般半年左右阴转，H抗体出现迟，消失迟。伤寒与副伤寒的区别为H抗原不同。临床可出现假阳性和假阴性。当O抗体效价在1：80以上，H抗体效价在1：160以上或O抗体效价有4倍以上

8、的升高，才有辅助诊断意义。第十七页，共三十三页。分子生物学检查1、DNA探针 用于菌种鉴定及别离2、PCR方法第十八页，共三十三页。诊断1、 流行病学特点：当地的伤寒疫情，疫苗接触史，伤寒病史，伤寒病人接触史，流行季节。2、临床病症及体征 3、实验室依据 血和骨髓培养有确诊意义。外周血象变化。肥达氏试验。第十九页，共三十三页。鉴别诊断1. 上呼吸道病毒感染 病程2周2. 细菌性痢疾3. 疟疾 外周及骨髓涂片找到疟原虫4. 革兰氏阴性杆菌败血症 原发感染灶5. 血行播散性结核病 结核中毒病症第二十页，共三十三页。一般治疗1、消毒与隔离2、休息 退热1周后活动量逐步过渡3、护理4、饮食 高热量、高

9、营养、易消化食物。忌过早进食多渣、坚硬、容易产气食物。退热后2周恢复正常饮食。第二十一页，共三十三页。对症治疗1、降温措施 物理降温为主2、便秘 禁用高压灌肠和泻剂3、腹胀4、腹泻 选择低糖低脂食物。5、肾上腺皮质激素 严重毒血病症第二十二页，共三十三页。病原治疗1、氯霉素 曾为首选药物2、喹诺酮类药物 第三代目前为首选药物 作用于细菌DNA旋转酶。3、头孢菌素 第三代4、其他抗生素 氨苄西林、SMZ-TMP、口服喹诺酮类药物 。第二十三页，共三十三页。带菌者的治疗氯霉素在胆汁浓度低，不适合氧氟沙星等喹诺酮类药物 氨苄西林等半合成青霉素类药物合并胆道疾病，需作胆囊切除。第二十四页，共三十三页。

10、复发的治疗与伤寒初治相同第二十五页，共三十三页。并发症的治疗肠出血： 1、卧床休息，监测血压、大便出血量 2、暂时禁食3、镇静剂使用4、补充血容量，水电解质及酸碱平衡5、止血药物应用6、输血治疗7、外科手术治疗 第二十六页，共三十三页。肠穿孔1、局限性穿孔：禁食，使用胃肠减压，加强抗感染2、并发腹膜炎：加强抗感染，及时外科手术治疗第二十七页，共三十三页。中毒性心肌炎1、卧床休息2、保护心肌药物3、肾上腺皮质激素4、合并心力衰竭，予洋地黄和利尿剂第二十八页，共三十三页。溶血尿毒综合征1、足量有效抗感染2、肾上腺皮质激素3、输血、碱化尿液4、抗凝治疗5、透析治疗第二十九页，共三十三页。预防1、控制传染源2、切断转播途径3、保护易感人群 伤寒、副伤寒甲、乙三联菌苗预防接种第三十页，共三十三页。复习题一、名词解释伤寒伤寒细胞、伤寒小结肥达试验玫瑰疹溶血尿毒综合征复发再燃第三十一页，共三十三页。二、问答题肥达试验的临床意义伤寒的诊断依据伤寒肠出血的治疗要点第三十二页，共三十三页。内容总结伤 寒。伤寒杆菌为革兰染色阴性杆菌，普通培养基可培养，含胆汁的培养基更佳。传染源排出带菌的粪