呼吸困难的鉴别诊断培训教学课件

1、呼吸困难的鉴别诊断呼吸困难的简介社区成人中有呼吸困难症状者：轻至中度呼吸困难：9%13%40岁及以上者中：15%18%70岁及以上者中：25%37%美国呼吸困难年急诊率：34百万人次为慢性肺病住院和死亡的征兆之一在某些疾病中与5年生存率密切相关与心脏病死亡率有更明显相关性ATS呼吸困难共识：An Official American Thoracic Society Statement:Update on the Mechanisms, Assessment, and Management of Dyspnea. Am J Respir Crit Care Med Vol 185, Iss. 4

2、, pp 435452, Feb 15, 2012 （ATS 2012）Dyspnea:Mechanisms, Assessment, and Management: A Consensus Statement. Am J Respir Crit Care Med Vol 159. pp 321340, 1999一、呼吸困难的定义ATS 2012a subjective experience of breathing discomfort that consists of qualitatively distinct sensations that vary in intensity翻译：某种

3、包括不同强度、不同性质的呼吸不适感的主观体验诊断学（第7版，人民卫生出版社）：呼吸困难是指患者主观上感到空气不足、呼吸费力，客观上表现为呼吸费力，严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸、甚至发绀、呼吸肌辅助参与呼吸运动，并且可有呼吸频率、深度与节律的改变。 定义比较ATS的呼吸困难定义是狭义呼吸困难的定义仅将呼吸困难作为患者主诉，从而将呼吸困难定义为患者的一种主观感受在很多情况下不利于医生对患者病情进行客观观察和评估。我国的呼吸困难定义为广义呼吸困难的定义既包括了患者主观症状感受也包括了患者的客观体征表现。没有指出患者主观感受与客观感受之间的关系容易使人误解为呼吸困难必须同时伴有客观呼吸费力

4、的表现在一些情况下（如心因性呼吸困难并无客观呼吸费力表现等）会增加误诊机率。 共识提出了呼吸困难的新定义 呼吸困难指患者的不同强度、不同性质的空气不足、呼吸不畅、呼吸费力以及窒息等呼吸不适感的主观体验，伴或不伴呼吸费力表现如张口呼吸、鼻翼扇动、呼吸肌辅助参与呼吸运动等，也可伴有呼吸频率、深度与节律的改变，患者的精神况状、生活环境、心理性感因素以及疾病性质等对其呼吸困难的描述具有一定的影响。 指患者的不同强度、不同性质的空气不足、呼吸不畅、呼吸费力以及窒息等呼吸不适感的主观体验伴或不伴呼吸费力表现如张口呼吸、鼻翼扇动、呼吸肌辅助参与呼吸运动等，也可伴有呼吸频率、深度与节律的改变患者的精神况状、生

5、活环境、心理性感因素以及疾病性质等对其呼吸困难的描述具有一定的影响。共识提出了呼吸困难的新定义为广义呼吸困难定义即认为呼吸困难既是患者表述的一种症状，又可作为医生判断病情的客观依据。该定义既含有患者主观感受及体征描述（如端坐呼吸，发绀等），还包括患者主观感受之外的附加客观表现描述（如呼吸费力等）使得呼吸困难的诊断既有主观感受的评价，又可能有客观观察指标可循，从而更有利于医生对患者呼吸困难的鉴别与判断。强调了患者的个人经验、文化心理因素等对呼吸困难的表述有一定的影响医生在判断患者呼吸困难症状表现时应一并考虑患者的精神况状、生活环境、心理性感因素等影响患者症状表述的诸多因素，才有更为准确有效的进行

6、呼吸困难的诊治。呼吸困难及相关症状、疾病研究趋势图（万方数据库）二、呼吸困难的病理机制和常见病因三、呼吸困难的语言表述（ATS 2012）Urge to breathe Unsatisfied inspirationLike breath holdFeeling of suffocation Starved for airNeed for more air Hunger for air Breath does not go in all the wayBreaths felt too small Cannot get enough air催促呼吸感吸气不满意似呼吸抑制（憋气）感窒息感空气不足感

7、空气缺乏感空气渴求感气息不顺畅感气息量变小空气不够感呼吸困难的语言表述（中文）胸闷喘息气短气促气急憋气气不够用胸部紧缩感呼吸费力呼吸压迫感。Cancer J, 2006;12:365-373共识意见呼吸困难应该主要依靠患者的自我描述进行判定患者对于呼吸困难的描述可能对呼吸困难的病因诊断有一定提示作用。呼吸困难的具体表述在患者之间存在差异 在患者对呼吸困难的语言描述具有文化、地域及语种的差异 对于呼吸困难症状的表述应该有具体的内容，以便于医生和患者的沟通。 如患者表示胸闷，在问诊中应该注意患者的“具体”的内容是什么，是感觉“吸气不足”，还是感到“空气不够用”等等。对呼吸困难具体的描述可能对病因有

8、更为明确的提示作用。 对于呼吸困难性质的描述可能更有利于对其病因的鉴别诊断 如“劳力性（Work/effort）”“胸部发紧感（Tightness）”“空气渴求感/吸气不足感（Air hunger/unsatisfied inspiration）” 呼吸困难的性质Work/effort （劳力性）并非所有呼吸困难都与劳力相关提示心肺疾病最常见于哮喘、COPD和影响呼吸肌肉的疾病常常非常明显并限制患者活动Tightness （发紧）为支气管收缩时的感受，常伴劳力性与刺激气道感受器更有相关性Air hunger/unsatisfied inspiration （空气渴求感/吸气不足感）不具有疾病及

9、刺激因子特异性吸气相不适多于呼吸气相很少数患者用此语言描述呼吸困难通气与呼吸驱动不匹配四、呼吸困难的评估方法病史与物理检查描述语言及词语血液检查血常规：血红蛋白动脉血气分析D-dimerBNP肺功能检查超声心动X线检查Cancer J, 2006;12:365-373呼吸困难的评估呼吸困难的评估包括三个方面临床感知情况评估呼吸困难感受严重程度评估呼吸困难症状的影响和负担呼吸困难严重程度评估不能代替不同疾病的严重程度的评估呼吸困难的严重程度与导致呼吸困难疾病的严重程度常不一致 详细的询问病史和患者的症状感受并结合诊断性检查是呼吸困难诊断的重要基础对于不明原因的呼吸困难者进行呼吸病学、心脏病学等专

10、家多学科会诊有助于发现潜在呼吸困难原因 呼吸困难的评估急性呼吸困难主要进行临床感受情况评估和严重程度评估主要通过病史、临床表现和体征以及症状问卷等方法；对于急性呼吸困难者，应首先评估其生命体征是否平稳，症状是否进行性加重，迅速判断气道、呼吸及循环情况，以便进一步进行临床处理；慢性呼吸困难应侧重于呼吸困难症状影响和负担，以便进行疾病的长期治疗与管理主要通过综合问卷或疾病特异性问卷等方法评估 呼吸困难常用测量工具工具类型自答或测量者完成时间分级发表时间单维测量工具尘肺呼吸困难问卷症状回忆自答1-41952医学研究协会的呼吸困难量表（MRC，ATS）症状回忆测量者5min1-51959可视Analo

11、g问卷（VAS）当前症状自答1min0-10cm1969氧值图解（OCD）当前症状自答1minmm1978WHO呼吸困难问卷当前症状自答1min1-41982ATS 呼吸困难指数当前症状测量者1min0-41982呼吸困难、咳嗽和咳痰分度当前症状测量者1min0-42003多维测量量工具基线呼吸困难指数（BDI）症状回忆测量者5min0-121984变化期呼吸困难指数（TDI）症状回忆测量者5min-9-91984慢性呼吸系统疾病（CRQ）呼吸困难因素问卷HRQOL测量者20min1-51987圣乔治呼吸疾病问卷（SGRQ）HRQOL自答15 min0-1201998计算机自适应BDI/TDI

12、症状回忆测量者0-12/-9-92004计算机自适应CRQHRQOL测量者1-52005Strenuous a. 使劲的，努力的；奋发的;make efforts努力奋斗；尽全力. 紧张的; life紧张的生活.费力的；艰辛的; work费力的工作.hurry on：赶往; 使顺利进行pace：n. 速度, 步调, 步法; for prep为, 因为, 至于Breathless a.喘不过气来；喘息的;in a hurry 匆忙得喘不过气来.By the time I got to the top I was completely .到顶端时我已完全喘不过气来了.屏息的;in anxiety提

13、心吊胆(地).with interest聚精会神地.be with fear因恐惧而屏息.listening with attention (in expectation)聚精会神地(抱着急切希望的心情在)听.无风的；空气平静的;a (=calm)evening无风的夜晚.The afternoon was hot and ,af if a storm were coming. 那个下午非常闷热，好像一场暴风雨即 hurry on：赶往; 使顺利进行Slight hill：缓坡breathlessness：气绝剧烈的gravis;：重的,剧烈的Severe：严肃的,严格的,严重的,剧烈的,朴素

14、的Violent：暴力的,剧烈的,猛烈的,强烈性Acute：敏锐的,严重的;剧烈的GOLD_Report_2013_Feb20慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)剧烈的gravis;：重的,剧烈的Severe：严肃的,严格的,严重的,剧烈的,朴素的Violent：暴力的,剧烈的,猛烈的,强烈性Acute：敏锐的,严重的;剧烈的原因暂未明确的急性呼吸困难应首先评估患者是否存在紧急症状和生命体征是否平稳不同的疾病有不同的紧急症状表现，应予迅速判断评估尤其应注意对甄别隐匿和不典型的潜在致命性紧急症状 症状紧急情况心力衰竭静息或轻微活动时即有呼吸困难等；冠心病急性胸痛、多汗、心动过速或心动过缓

15、、出现高血压或低血压以及晕厥等；肺栓塞静息时即有呼吸困难、发热、低氧血症、心动过速以及出现高血压等；肺炎氧饱和度降低、感觉虚弱气短、呼吸频率过快（大于30次/分）、心动过速、血压降低、高/中等的肺炎严重度评分等；气胸燥动不安；COPD和哮喘峰流速（PEF）值80%预计值、出现三凹征、奇脉、寂静肺等；急性胰腺炎、严重创伤如胸腹部外伤、截肢、巨大创面及骨折的呼吸困难者呼吸频率大于20次/分、进行性发绀、烦燥不安等 五、呼吸困难的鉴别诊断需要医生综合判断的能力呼吸困难最常见于心血管、呼吸和神经肌肉疾病应首先区分急性、慢性和发作性呼吸困难， 其次应区分两类呼吸困难患者：病因尚未明确的新发呼吸困难者；目

16、标为尽快明确潜在的疾病诊断已有心肺及神经系统等基础疾病患者的呼吸困难的加重。目标为分清是否为原有疾病的恶化及其引起恶化的原因或是否合并新的疾病应全面系统了解患者病情的基础上，并遵循“系统、有序、快捷、准确”的原则进行呼吸困难的鉴别诊断 “系统”原则呼吸困难不仅涉及呼吸系统疾病，应扩大鉴别思路，包括肺外疾病如心血管系统（心功能不全）、神经系统（神经病变）、运动系统（肌肉疾病）和血液系统疾病等。“有序”原则在呼吸困难鉴别诊断中应注意疾病的轻重缓急，依照一定的原则顺序进行如先注意排除对生命威胁较大的急症和重症，如心脏疾病（急性心功能不全、心肌梗塞及心包填塞等）、气道内异物、自发性气胸、肺栓塞等，再进

17、行其他慢性疾病的鉴别诊断。“快捷”原则应尽快判断是否为危及患者生命的急症、重症，以减少呼吸困难鉴别过程中存在的危险性。“准确”原则应在系统检查基础上，力求准确判断呼吸困难的性质和程度，尽早针对呼吸困难的病因进行有效治疗。 目前尚无统一有效的呼吸困难病因鉴别程序对于呼吸困难的鉴别诊断主要依靠患者病史和体检多种疾病可以同时存在，需在除外存在器质性疾病后方可考虑精神性呼吸困难 正确运用、理解、判断相关辅助检查的临床意义对于鉴别呼吸困难的原因十分重要常见的普通检查可以帮助缩小鉴别诊断范围，甚至明显病因的诊断血常规、动脉血气分析或脉搏氧饱和度、胸片、心电图、心脏超声、肺功能 心肺运动试验可能有助于病因未

18、明或复合病因的患者 D二聚体（D-dimer）有助于快速鉴别肺血栓栓塞低度可能者, 但对于非血栓性肺栓塞不具备鉴别意义。现有研究表明，对于住院患者尤其是已住院数周的患者或在年龄大于60岁的住院患者，D-二聚体的阴性预测值仍然较低。脑钠肽（BNP）或其氨基酸激素前体（NTproBNP）敏感性大大高于其特异性，在有低至中度可能的心力衰竭患者中，有助于除外心力衰竭所致的急性呼吸困难并不推荐用于所有急性呼吸困难患者六、呼吸困难的处理很难有适用于所有呼吸困难的共同的处理模式由于引起呼吸困难的病因不同最根本的处理措施为针对患者原发疾病的治疗即病因治疗 吸氧对于缓解呼吸困难尚有争议，对于静息时或轻微活动即有

19、呼吸困难的患者给予吸氧治疗或许有益。对于常规治疗无明显效果的晚期心肺疾病患者，可试用雾化吸入阿片类药治疗；目前尚无证据表明抗焦虑药、抗抑郁药、酚噻嗪类、吲哚美辛、表面麻醉药物、吸入一氧化氮、碳酸氢钠等药物对呼吸困难有效肺康复治疗可以减轻部分COPD患者的呼吸困难。 对在20092010年对全国8个省（市）14岁以上人群支气管哮喘患病率流行病学入户调查研究数据进行数据挖掘研究。对喘息、胸闷、气急和胸（喉）部发紧感等4种呼吸困难症状及其特征表现重新计算编码，提取数据并建立数据后进行分析研究。SPSS18.0软件进行统计分析。共计符合分析要求数据161475人。平均年龄（45.3817.77）岁男性

20、79692例（48.5%），女性84523（51.5%）。结 果具有喘息、胸闷、气急和胸（喉）部发紧感4种呼吸困难症状的比例分别为0.8%、0.9%、0.7%和0.7%。呼吸困难症状危险因素Logistic回归分析结果自变量回归系数标准误.Wald值OR值OR值 95%可信区间P值女性0.4280.04784.5291.535（1.4011.681）0.01年龄65岁0.2900.0939.6431.336（1.1131.604）0.01吸烟0.2220.05019.7311.249（1.1321.378）0.01超重（BMI（2428）0.2350.05518.4381.265（1.137，1.409）0.01肥胖（BMI28）0.5250.08042.8001.690（1.4441.977）0.01哮喘3.