医疗机构申请执业登记注册书

1、医疗机构申请执业登记注册书TOC o 1-5 h z医疗机构名称（章）设置单位（人）（章法定代表人（章（主要负责人）登记号（医疗机构代码）申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制医疗机构简况医疗机构名称开业日期年月登记号（医疗机构分类组织代码）医疗机构统一社会信用代码所有制形式全民集体私人中外合资其它（）缶円中央属省、自治区、直辖市属直辖市区、省辖市、地区（盟）隶属关系属省辖市区、地辖市属县（旗）属街道办事处属乡（镇）属村属其它（）主管单位名称服务对象社会内部境外人员社会+境外人员（）医疗机构地址电话传真邮政编码口口法定代表人姓名性别男女主要负责人姓名性别男女出

2、生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历占地面积建筑面积绿化率（%）建筑面积中业务用房面积资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式门诊急诊住院家庭病床出诊其他核定床位数观察床位数牙科诊椅数备注医疗机构诊疗科目申报表请在中划“厂代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注01.预防保健科07.儿科07.01新生儿专业02.全科医疗科07.02小儿传染病专业07.03小儿消化专业03.内科07.04小儿呼吸专业03.01呼吸内科专业07.05小儿心脏病专业03.02消化内科专业07.06小儿肾病专业03.03神经内科专业07.07小儿血液病专业03.04心血管内科专业07.08小儿神经病学专

3、业03.05血液内科专业07.09小儿内分泌专业03.06肾病学专业07.10小儿遗传病专业03.07内分泌专业07.11小儿免疫专业03.08免疫学专业07.12其他03.09变态反应专业03.10老年病专业08.小儿外科03.11其他08.01小儿普通外科专业08.02小儿骨科专业04.外科08.03小儿泌尿外科专业04.01普通外科专业08.04小儿胸心外科专业04.01.01肝脏移植项目08.05小儿神经外科专业04.01.02胰腺移植项目08.06其他04.01.03小肠移植项目04.02神经外科专业09.儿童保健科04.03骨科专业09.01儿童生长发育专业04.04泌尿外科专业0

4、9.02儿童营养专业04.04.01肾脏移植项目09.03儿童心理卫生专业04.05胸外科专业09.04儿童五官保健专业04.05.01肺脏移植项目09.05儿童康复专业04.06心脏大血管外科专业09.06其他04.06.01心脏移植项目04.07烧伤科专业10.眼科04.08整形外科专业04.09其他11.耳鼻咽喉科05.妇产科11.01耳科专业05.01妇科专业11.02鼻科专业05.02产科专业11.03咽喉科专业05.03计划生育专业11.04其他05.04优生学专业05.05生殖健康与不孕症专12.口腔科05.06其他12.01牙体牙髓病专业12.02牙周病专业06.妇女保健科12

5、.03口腔粘膜病专业06.01青春期保健专业12.04儿童口腔专业06.02围产期保健专业12.05口腔颌面外科专业06.03更年期保健专业12.06口腔修复专业06.04妇女心理卫生专业12.07口腔正畸专业06.05妇女营养专业12.08口腔种植专业06.06其他12.09口腔麻醉专业医疗机构诊疗科目申报表请在中划“厂代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注12.10口腔颌面医学影像专业21康复医学科12.11口腔病理专业12.12预防口腔专业22.运动医学科12.13其他23职业病科13.皮肤科23.01职业中毒专业13.01皮肤病专业23.02尘肺专业13.02性传播疾病专业23.03放射病专

6、业13.03其他23.04物理因素损伤专业23.05职业健康监护专业14.医疗美容科23.06其他14.01美容外科14.02美容牙科24临终关怀科14.03美容皮肤科辛.血rh斤工、114.04美容中医科25特种医学与军事医学科15.精神科26麻醉科15.01精神病专业15.02精神卫生专业27.疼痛科15.03药物依赖专业15.04精神康复专业28.重症医学科15.05社区防治专业30医学检验科30.01临床体液、血液专业15.06临床心理专业30.02临床微生物学专业15.07司法精神专业30.03临床化学检验专业15.08其他30.04临床免疫、血清专业30.05临床细胞分子遗传学专业

7、16.传染科30.06其他16.01肠道传染病专业16.02呼吸道传染病31病理科16.03肝炎专业16.04虫媒传染病专业32医学影像科16.05动物源性传染病专业32.01X线诊断专业16.06蠕虫病专业32.02CT诊断专业16.07其他32.03磁共振成像诊断专业32.04核医学专业17.结核病科32.05超声诊断专业32.06心电诊断专业18.地方病科32.07脑电及脑血流图诊断专业32.08神经肌肉电图专业19.肿瘤科32.09介入放射学专业32.10放射治疗专业20.急诊医学科32.11其他代码50.50.0150.0250.0350.0450.0550.0650.0750.08

8、50.0950.1050.1150.1250.1350.1450.1550.1650.1750.1851.51.0151.0251.0351.0451.0551.06备注医疗机构诊疗科目申报表请在中划“厂诊疗科目备注代码诊疗科目中医科内科专业外科专业妇产科专业儿科专业皮肤科专业眼科专业耳鼻咽喉科专业口腔科专业肿瘤科专业骨伤科专业肛肠科专业老年病科专业针炙科专业推拿科专业康复医学专业急诊科专业预防保健科专业其他民族医学科维吾尔医学藏医学蒙医学彝医学傣医学其他52.中西医结合科人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数医生主任医师副主任医师主治医师住院医师医士药剂人贝主任药剂师副主任药剂师主

9、管药剂师药剂师药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士工程技术人员高级工程师工程师助理工程师技术员研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员其他技术人员高级副高级中级初级财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员管理人员工人营养师营养士康复治疗人员助产士乡村医生村卫生员其他人员技术学历结构：技术学历博士硕士本科大专中专无技术学历医生护理人员药剂人员检验人员放射技术人员财会人员行政管理人员其他人员年龄结构：年龄20岁以下20-29岁30-3啰40-49岁50-59岁60岁以上医生护理人员

10、药剂人员检验人员放射技术人员财会人员行政管理人员其他人员仪器设备情况称名量7O6、5E)rPEpsz(床套/(护监央中3.2机石碎、21X*普通设备*1、区县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数。2、地段医院、乡镇卫生院填写2000元以上设备件数。3、其他医疗机构填写500元以上设备件数。提交文件、证件和上级主管部门意见申请执业登记提交的文件证件上级主管部门签署意见年月日（章）设置地的区（县）卫生计生局意见年月日（章）审查、主管领导意见、主任核批初审意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日主任核批签字：年月日核准登记事项执业许可证登记号：（医疗机构代码）医疗机构类别：名称：地址：邮编：口口法定代表人（主要负责人）：所有制形式：注册资金（资本）：职工人数：服务对象：服务方式：占地面积：建筑面积：诊疗科目：床位数：牙椅数：其他项目：主要医疗仪器：核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况批准文号核准日期领证人签字：领证日期：发证人签字：发证日期：登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字：年月日医疗机构登记公告刊登情况记录记录人签字：年月日备注附表9医疗机构法定代表人任职证明卫生和计划生育委员会：兹证明同志具备完全民事行为能力，符合医疗机构管理条例实施细则规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在担任职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属（