不良事件讨论 - 副本_第1页
不良事件讨论 - 副本_第2页
不良事件讨论 - 副本_第3页
不良事件讨论 - 副本_第4页
不良事件讨论 - 副本_第5页
已阅读5页，还剩6页未读， 继续免费阅读

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

1、护理不良事件讨论天坛医院 神内三 李晓辉 护理差错是护理事故的先兆，若不时时警觉，处处预防，势必酿成严重后果，祸及患者。防止医疗护理差错是保证医疗安全提高医疗护理质量的一个重要环节。 护理差错发生率已成为衡量护理工作质量高低的一个重要指标，即使是一般的差错，可能并未对患者及家属构成严重的伤害，但会使患者及家属丧失安全感和信任感，如果发生严重的护理事故则会危及患者生命，所以如何把差错的发生率降到最低，是我们现在所面临的重要任务。其他意外不良事件案例九 护士给患者抽血化验，实习学生同时抽取患者A和患者B的六项化验，结果误把两个人的条码贴错，导致两人化验混淆。化验室发现化验结果与前几日偏差较大，及时

2、与科室联系，科室经查对后发现条码贴错，给患者重新抽血化验。我院的化验标本采集制度要求:严格遵守护理查对制度和各项标本留取的操作规程。此差错问题所在是护士的操作流程出现了错误。1 从事临床护理操作者，必须具备护士注册资格。此案例中护士让实习同学去抽血，首先违反了查对制度。2 处理医嘱后，护士应打印化验单，粘贴采血管条形码，双人核对后才可执行。此案例中护士先抽取患者A和患者B的化验，后贴的条形码，违反了操作操作规程，造成二人化验混淆。3 在进行化验标本采集过程中必须携带化验单，留取化验标本前，持化验单进行如下内容的核对：患者床号、姓名、住院号、检查项目、标本容器（如采血管、血培养皿等）、留取方法、

3、留取时间、容器条形码及其他特殊要求。此案例中护士没有核对抽血管条码。给药缺陷案例十 夜班护士在收体温计时同时发药，误将2床药物发给1床，导致1床患者错服药物。根本问题分析法 问题：发生了什么事？ 原因：事情为什么会这样发生？多问几个为什么。 措施：如何可预防再次发生类似事件？ 给药错误：护士把2床的口服药错发给了1床患者，为什么发口服药时同时试体温表，为什么按操作规程应核对医嘱执行单并签字，如果没有为什么？如果有为什么还发错了，为什么？ 护士知不知道携带执行单并签字？我们有流程吗？护士都会吗？如果是流程不完善我们就要修订完善流程，并且人人都会。我们应该怎样做才能防止不良事件的发生？ 1.防止“三危”时刻出差错： a.危险时刻：人员少，工作忙，节假日，周末，交接班时； b.危险人员：新上岗护士、生活中干扰因素大的护士； c.危险治疗：静脉注射青霉素、输血、应用氯化钾等。 2. 严格交接班制度： 严格执行 “三交”（书面交班、口头交班、床头交 班） “三接”（治疗交接、病情交接、物品交接） “三清”（口头讲清、书面写清、床旁看清） 3.护理操作做到“五不可” a.不可随意简化操作流程； b.不可忽视每一查每

人人文库> 全部分类> 图纸下载 > 毕业设计

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论