食品经营许可证变更申请书

1、NO :上海市浦东新区市场监督管理局食品经营许可变更申请书名称（盖章）：申请日期：年月日敬告1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承 担的义务。2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的， 应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委 托代理人）签字（盖章）。4、提交的申请材料、证件复印件应当使用 A4纸。5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。填报说明.名称应当与营业执照上

2、标注的名称一致。.填写经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，与登记注册 要求一致。.本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：企业法人的法定代表人； 个人独资企业的投资人；分支机构的负责人；合伙企业的执行事务合伙 人（委派代表）；个体工商户业主；农民专业合作社的法定代表人。.申请人应选择主体业态和经营项目，并在 6打M.本申请书内所称食品安全专业技术人员是从事食品质量检测或食品安全检查 等工作的负责人员，由企业根据经营需要自行确定；食品安全管理人员是指 企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。附申报资料资料名称1,食品经营许可变更申请书；.营业执照或者其他主体资格证明文件原件及复印

3、件；.法定代表人（负责人）和食品安全管理人员的身份证明原件 及复印件；.食品经营场所的使用证明；5,与食品经营相适应的主要设备设施布局、操作流程，以及经 营场所和设备布局、工艺流程、卫生设施等示意图；.保证食品安全的规章制度；.国家或行业规定的食品安全管理人员相关资质证明，或者本 市规定的食品安全管理人员有效培训合格证明；8,产生餐厨废弃油脂的餐饮服务经营者和单位食堂提交油水分 离器检验合格报告或者属于行业协会公式目录产品的相关证 明。.集体用餐配送、中央厨房提交运输配送车辆情况、检验设施、 检验人员的相关材料，加工即食食品的中央厨房还应提交食 品安全标准，集体用餐配送单位还应提交生产能力验证

4、材料;.申请人委托他人提出许可申请的，委托代理人的身份证复印 件及委托书。.其他资料食品经营许可变更申请表许可证编号项 目原许口事项申请艾更为名 称住 所经营场所销售类别口大型超巾口标准超巾小型超市（便利店）口综合商场口食品店（大型、中型、小型）口品牌食品专业店口食杂店自动售货口网络第二方平台场内经营者口非实物方式口商贸企业口大型超巾口标准超巾小型超市（便禾1J店）口综合商场口食品店（大型、中型、小型）口品牌食品专业店口食杂店自动售货口网络第二方平台场内经营者口非实物方式口商贸企业销售方式批发口零售口批发兼零售批发口零售口批发兼零售餐饮类别口特大型饭店 口大型饭店 口中型饭店 小型饭店 口快餐

5、店 口饮品店 口甜品店 口船舶供餐 口团体膳食外卖 现制现售 口其他口特大型饭店 口大型饭店 口中型饭店 小型饭店 口快餐店 口饮品店 口甜品店 口船舶供餐 口团体膳食外卖 现制现售 口其他现制现售 类别口自制饮品制 售果蔬汁类（果蔬 汁、果蔬汁饮料） 口植物蛋白饮料 口风味饮料口茶、咖啡、植物 饮料口冰激凌口风味冰水果甜品口自制饮品制 售果蔬汁类（果蔬 汁、果蔬汁饮料） 口植物蛋白饮料 口风味饮料口茶、咖啡、植物 饮料口冰激凌口风味冰水果甜品糕点类 食品制售糕点口含冷加工糕点 口/、含冷加工糕糕点类食品 制售糕点口含冷加工糕点 口/、含冷加工糕点) 口饼干 口向包 口糖果口巧克力制品点) 口

6、饼干 口向包 口糖果口巧克力制品口热食类 食品制售口炸、烤肉类 口酱卤肉类 口B肉干制品(肉 松类、肉干类、肉 铺奥)口熟制坚果 口熟制籽类热食类食品 制售口炸、烤肉类 口酱卤肉类 口B肉干制品(肉 松类、肉干类、肉 铺奥)口熟制坚果 口熟制籽类食堂类别口职业学校普通中等学校小学特殊教育学校托幼机构食堂 口养老机构食堂 口建筑工地食堂 口其他口职业学校普通中等学校小学特殊教育学校托幼机构食堂 口养老机构食堂 口建筑工地食堂 口其他中央厨房 配送类别口即食食品口热加工半成品 口冷加工半成品餐饮原料口即食食品口热加工半成品 口冷加工半成品餐饮原料集体用餐 配送类别口学生盒饭口社会盒饭(冷藏、加热保

7、温)口桶饭口学生盒饭口社会盒饭(冷藏、加热保温)口桶饭主 体 业 态食品销售经营者口含网络口仅限网络口含自动售卖餐饮服务经营者口集体用餐中央厨房口含网络单位食堂食品销售经营者口含网络口仅限网络口含自动售卖餐饮服务经营者口集体用餐中央厨房口含网络单位食堂(1) 预包装 食品销售口含冷藏冷冻食品 口/、含冷藏冷冻食 品(1) 预包装 食品销售口含冷藏冷冻食品 口/、含冷藏冷冻食 品经(2) 口散装食 品销售口含冷藏冷冻食品 口/、含冷藏冷冻食 品口含熟食/、含熟食(2) 口散装食 品销售口含冷藏冷冻食品 口/、含冷藏冷冻食 品口含熟食/、含熟食营(3) 口特殊食 品销售口保健食品口特殊医学用途配

8、方食品(3) 口特殊食 品销售口保健食品口特殊医学用途配 方食品项口婴幼儿配方奶粉其他婴幼儿配方 食品口婴幼儿配方奶粉其他婴幼儿配方 食品(4) 其他类 食品销售口含生猪产品 口含牛羊肉(4) 其他类 食品销售口含生猪产品 口含牛羊肉目(5) 口热食类 食品制售(5) 口热食类 食品制售(6) 口冷食类 食品制售(6) 口冷食类 食品制售(7) 生食类 食品制售(7) 生食类 食品制售(8) 口糕点类 食品制售口含冷加工糕点 口/、含冷加工糕点(8) 口糕点类 食品制售口含冷加工糕点 口/、含冷加工糕点(9) 自制饮 品制售(9) 自制饮 品制售(10) 其他类食品制售口含非直接入口(10)

9、其他类食品制售口含非直接入口其他信息经济性质：后效期：自彳邮政编码：E-mail:干 月日至年 月日本单位(本人)承诺，申请许可变更所提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。申请人签字(盖章)：指定代表或委托代理人签字：年 月 日年 月 日注：1、各类经营项目后不填写具体品种的， 允许经营项目下所有食品；经营项目后有具体品种的, 仅限经营相关品种食品；2、集体用餐配送单位、专业网络订餐、建筑工地食堂不得申请冷食类、生食类、糕点类(含冷加工糕点)、自制饮品(除植物蛋白饮料以外类别)制售；3、除国际学校以外的中小学校和幼托机构食堂不得申请冷食类、生食类、糕点类(含冷加工糕点)、自制饮品(除植物蛋白

10、饮料以外类别)制售；4、中央厨房不得申请生食类(即食生食品)、糕点类(含冷加工糕点)制售。法定代表人（负责人）变更情况登记表项目原法定代表人（负责人）情况申请变更法定代表人（负责人）情况姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务任免单位联系电话法定代表人（负责人）签字：年 月日备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公早。法定代表人（负责人）承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品经营单位，不 存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。同时，本单 位将严格遵守食品安全法的规定。谨此承诺，本表所填

11、内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：（身份证件复印件粘贴处）备注：法定代表人（负责人）范围请参照填报说明第3项。食品安全专业技术人员、管理人员变更情况登记表原食品安全专业技术人员、管理人员情况人员类 型姓名性 别民 族户籍登记住址证件证件号职务联系电话申请变更食品安全专业技术人员、管理人员人员类 型姓名性 别民 族户籍登记住址证件证件号职务联系电话备注：此表仅为食品安全专业技术人员、管理人员变更时填写，具体范围请参照填报说明第5项食品安全设施设备登记表（本页由申请人填写）类别编号及名称问数面积（m2）编号及名称问数面积（m2）食品 处理 区1原料常温仓库盒饭桶饭填写14冷藏

12、盒饭冷却专间2原料冷库15冷藏盒饭成品专间3粗 加工16盒饭分装专间4切配17热藏盒桶饭暂存间5烹调18成品装箱间6主食加工19厨房7餐具工用具洗消保洁20食品销售问餐饮食堂填写8熟食专间219点心制作2210烧烤制作2311备 餐2412裱花专1可2513生食海产品专用场所食品处理区合计就餐 场所26大堂27包房就餐场所合计食处区 非品理28办公室3129更衣场所3230检验室非食品处理区合计总计食品生产经营场所（食品处理区、就餐场所、非食品处理）面积总计褶主要 设施（具体名称 ）各生产经营场所的编号应同时标注在生产经营场所平面图相应的位置上，如在平面图的烹调间位置应标注5。同时包括多项用途

13、的生产经营场所，按以下方式填写：场所名称（对应的操作间编号）。如在编号为17的空格内填写“厨房（3+4+5）”，表示该厨房包括了粗加工、切配、烹调三项用途。填写的面积均为食品经营场所的实际使用面积。指定（委托）书兹指定（委托）（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理 的食品经营许 可申请相关手续。委托事项及权限：1、同意不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、同意不同意修改自备材料中的填写错误；3、口同意不同意修改有关表格的填写错误；4、口同意不同意领取食品经营许可证和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）： 指定或委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日指定代表或委托代理人签字：指定代表或委托代理人联系方式：固定电话 移动电话指定（委托）人签字或加盖公章:备注：1、指定（委托）人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。，并在口中打，；第 5项按授权2、委托事项及权限，由指定（委托）人选择“同意”或“不同意”内容自行填写。（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处）食品安全设施设备核查表(本页由审查人员现场核查后填写)类别编号及名称问数面积(m2)编号及名称问数面积(m2)食品处理区1常温仓库盒饭桶饭填写14冷藏盒饭冷却专间2冷库15冷藏盒饭成品专间3粗 加