病历质控中主要缺陷分析及对策

1、病历质控缺陷分析及对策住院病历的重要性1.是医疗、科研、教学的基本资料2.医疗纠纷和医疗诉讼的重要法律依据3.是病人的健康档案和医疗保险的依据4.是考核医生临床实际能力、医疗质量、学术水平的重要内容一 病案首页缺陷 患者一般信息错误，如姓名、地址等造成医疗索赔纠纷，造成医疗安全隐患。对策 对入院通知单的填写列入病历质控的范围，明确患者签字确认制度。同时对住院处打印的住院首页进行质控。缺陷 病案首页中临床科室填写部分容易出现的缺陷，如手术部分、抢救、病理诊断等出现错填漏填情况。对策 病案首页全部进行质控，对于最易出现问题的项目，及时向科室及医师反馈。加强岗前培训，使临床医生了解掌握国际疾病分类知

2、识，使病案首页填写更加规范。提高病案首页录入人员素质。项目分值基 本要 求缺 陷 内 容住院通知单3内容准确齐全,字迹清楚未填写或有缺陷无患者或家属签字确认病历首页住院处3打印位置准确,内容属实打印位置不准或字迹不清内容不真实或矛盾有空项临床科室7准确填写首页各项,不能有空项入院/出院诊断错误或未填写无相关医师签字手术信息未填写或填写错误(术后)出院情况未填写,有空项/漏项血型书写错误或未填写病理诊断未填写或书写错误药物过敏未填写或填写错误除单列项目外的某项未填写或填写有缺陷二 入院记录缺陷 主诉重点不突出 现病史简单 既往史、个人史、 家族史不全 体格检查内容不全 修正诊断缺陷 对策 加强病

3、历书写基本功培训 细化考核标准 表格病历设计改进 注重反馈项目基本要求缺 陷 内 容 入院记录一般项目主诉现病史1、 要求入院24小时内由住院医师完成入院记录。 2、 一般项目填写齐全。3、主诉体现症状部位时间,能导出第一诊断。4、现病史和主诉相符,有鉴别诊断资料。未在24小时内完成姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻、地址、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者等一般项目填写不全主诉叙述不完整，未突出重点主诉描述不够简明扼要现病史与主诉不相符现病史中发病诱因描述不清现病史中主要疾病的发展变化描述不清发病后诊治情况记述不清症状描述不全缺与本次住院有关的重要阴性症状记录项目分值基本要求缺陷内容入院记录体格

4、检查6体格检查齐全，有专科或重点检查。 体格检查记录不准确，有漏项体格检查顺序颠倒遗漏主要的阳性体征遗漏有鉴别诊断意义的阴性体征需写专科情况的病历缺专科检查专科情况查体不准确,记录有缺陷检查检验2辅助检查缺项(无标题或内容)辅助检查抄写有缺陷诊断2缺初步诊断初步诊断书写有缺陷缺住院医师签名有修正诊断的病历中修正诊断缺如/有缺陷三 首次病程记录缺陷 诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划过于 简单 非本人书写 完成不及时 对策 强化书写规范，细化检查标准 定期培训，及时反馈 实施单项否决，进行处罚 加强运行病历监管项目分值基本要求缺陷内容扣分标准首次病程记录10在8小时内完成,内容完整准确未在8小时内完成

5、首次病程中缺病例特点/诊断依据/鉴别诊断/诊疗计划中的某部分由非本院人员完成四 日常病程记录缺陷不能反映病情变化三级医师查房记录简单术前讨论记录简单未及时完成对策强化检查重点项目规范查房分析制定规范表格加大运行病历检查力度加强反馈项目分值基本要求缺陷内容扣分标准日常病程记录301.病危病历随时记录,病重每天记录,普通至少3天记录一次病程记录。2.病程记录要反映病情变化,分析判断,处理措施,效果观察,记录更改重要医嘱的理由,记录在诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及患者的意愿等。重要的病情变化或治疗措施未记录对病情变化缺分析及相应处理意见未反映更改重要医嘱的理由缺对检查结果异常的分析及

6、相应处理意见未反映特殊检查(治疗)的情况有抢救医嘱无相应的抢救记录未及时记录或未在6小时补记抢救记录抢救记录内容有缺陷,未描述病情变化,抢救措施,参加人员姓名、职称等死亡病历未在一周内进行死亡讨论死亡讨论记录内容有缺陷缺或未在24小时内完成交(接)班记录交(接)班记录内容有缺陷缺特殊检查(治疗)操作记录特殊检查(治疗)操作记录有缺陷项 目分值基 本要 求 缺 陷 内 容扣 分 标 准日常病程记录303.及时记录病程,按时完成上级医师查房意见及各种记录。缺出院前一天病程记录或记录中无上级医师意见或病情变化情况缺或未在24小时内完成上级医师查房记录危重或疑难病历缺科主任或副主任医师以上人员查房记录

7、住院一周以上无主任/副主任医师查房记录手术无术前小结或术前讨论无术前(后)术者/麻醉师查看病人记录缺或麻醉记录有缺陷缺或未在24小时内完成手术记录缺术后当天/术后连续3天上级医师查房记录五 出院记录缺陷 出院记录简单 出院医嘱简单，未体现出院注意事项和随访内容对策 强调出院记录内容齐全 重点检查出院后治疗要具体到药物名称、剂量和疗程 病情转归及随诊内容项目分值基本要求缺陷内容扣分标准出院记录5内容完整真实,出院情况及用药具体详细。未在出院24小时内完成出院记录书写出院记录所诉内容和病历不一致自动出院病历无出院当天病程记录无出院后注意事项,出院治疗的具体用药,病情转归,随诊等内容死亡病历有死亡讨

8、论记录,死因记录明确,有抢救过程六 签字部分缺陷 不及时签字 签字潦草 代签字对策 明确签字的范围 重点检查项目 加大运行病历检查力度项目分值基本要求缺陷内容扣分标准签字5严格按规定签字,杜绝代签情况未按规定及时签字或字迹潦草不能辨认由他人代签或模仿他人签字非本院医师签字部分无本院医师把关签字七 辅助检查及检验缺陷 各种检查化验结果缺失 输血前检查对策 按照医保要求检查医嘱和化验单的符合情况 细化检查指标项目分值基本要求缺陷内容扣分标准辅助检查及检验5检查合理及时,申请单填写准确齐全,结果在病程中有记录。住院48小时后无血/尿常规化验结果缺对诊断治疗起决定作用的检查报告缺输血前相关检查结果缺在

9、医嘱中有记录的某项检查报告单检查申请单填写不规范报告单、检验单粘贴不规范八 知情同意书缺陷 缺知情同意书 知情同意书不规范 知情同意书签署缺陷 授权委托书认识不够对策 加大教育力度，提高认识 规范告知制度 细化检查标准 强化反馈及整改措施项目分值基本要求缺陷内容扣分标准知情同意书5及时正确填写,履行告知义务,保证患者或家属自愿签字支持。缺病危、病重、手术、麻醉、输血、各种穿刺、有创检查、操作及重大治疗知情同意书使用自费药品、材料、检查、治疗等自费项目时缺有患者或家属签字的同意书使用200元以上的 贵重检查、药品、耗材等缺有患者或家属签字的同意书病历缺陷组成部分病历各组成部分缺陷。从归档病历的

10、5 大组成部分来看，发现的主要缺陷情况如下： 病案首页、出院 （死亡） 记录部分， 最主要的问题是病案首页填写不完整。 住院志部分， 最主要的问题依次是： 现病史内容(起病情况、 主要症状、 伴随症状、 病情演变和诊治经过、具有鉴别意义的症状和体征等)缺项； 病史小结不规范； 初步诊断不规范； 门诊及院外重要检查结果项目不齐全； 体格检查缺项； 既往史、个人史、婚育史、月经史(女性)、家族史记录不齐全；一般项目填写不齐全。 病程记录部分，最主要的问题依次是： 首次病程记录 （病例特点、 诊断依据、 鉴别诊断、简要描述与疾病相关的治疗和检查）缺内容；上级医师查房记录不规范或内容记录不齐全；重要病

11、情变化和治疗措施缺记录；出院前一天病程记录内容缺项；日常病程记录未按时间要求书写； 重要医嘱更改及理由未记录； 会诊记录未在病程中记录；首次病程记录缺诊断依据或诊疗计划。 医嘱、化验单、特检报告单部分，最主要的问题依次是： 体温单未按要求填写或不规范；长期医嘱或临时医嘱单不规范；长期医嘱或临时医嘱单签名不能辨认； 住院48小时以上病历无故缺血尿常规检查；缺对诊断和治疗起决定性作用的辅助检查。 术前讨论 （小结） 记录单、 手术同意书、 手术记录单、 麻醉全套 （麻醉术前访视单、麻醉知情同意单、麻醉单）部分，最主要的问题依次是： 特殊检查、 治疗知情同意书未按要求填写或不规范；缺授权委托书；缺术前小结或术前讨论； 缺麻醉记录单或麻醉记录； 手术护理记录单记录不全。护理记录常见缺陷分析问题产生的原因： a）护理人员临床经验不足，找不到护理重点，描述的内容不能反映患者的真实情况； b）责任心不强，出现漏记 错记和乱记； c）法律意识