2022年POEMS综合征诊疗进展（全文）

1、2022年POEMS综合征诊疗进展(全文)POEMS综合征是一种病因和发病机制尚不明确的少见的浆细胞疾病，其 主要临床表现为多发性神经病变(polyneuropathy , P)、脏器肿大 (organomegaly , 0)、内分泌病变(endocrinopathy , E)、M 蛋白血症 (monoclonal gammopathy , M)和皮肤改变(skin changes , S)oPOMES综合征开展历史POEMS综合征是一种少见的浆细胞疾病，患病率约为03/100 000 ,男 性发病率稍高于女性。1956年Crow首次报道了 1例骨髓瘤病例合并有 不能解释的多发性神经病变，19

2、68年Fukasal将其作为一个独立的综合 征，1980年Bardwick等总结该病5种主要表现,将其命名为POEMS 综合征。POEMS综合征发病机制POEMS综合征发病机制目前还不确定。既往认为其主要跟病毒感染(人 类疱疹病毒-8、EB病毒)、细胞因子(IL-邛、IL-6、TNF-a VEGF )相 关，研究显示IL-6单抗、VEGF单抗治疗POEMS综合征效果不佳，但是 抗浆细胞治疗有效。目前认为克隆性浆细胞是POEMS综合征发病的关键 驱动因素。POEMS综合征的浆细胞有何不同？由北京协和医院报道的20例POEMS综合征患者的FISH检测结果显示: IGH易位发生率到达45% , t

3、( 11 ;14 )和13q-发生率较高，没有检测到 17p-和t(14;16)o根据我中心未发表的52例POEMS综合征患者FISH 数据显示，1 q21 +的发生率占到25% ,也没有检测到17p-和t(14;16)。日本学者对20例POEMS综合征患者的全外显子测序，研究结果显示， POEMS综合征中高频突变基因主要有EHD1 ZEML4 ,HEPHL1 ,HIPK1 , KLHL6 , LTB , PCDH10oPOEMS综合征区别于其他浆细胞疾病的一个特点是:IGLV胚系基因取用 存在限制性，IGLV胚系基因60个，83%的患者取用的IGLV1-40和 IGLV1-44这两个片段,存

4、在限制性。另外，有研究显示POEMS综合征的浆细胞可以分泌血管内皮生长因子 (VEGFXPOEMS综合征的诊断POEMS综合征的诊断，需要符合两条必要标准：多发性周围神经病、单 克隆浆细胞(两条都需要符合，缺一不可)；三条主要标准：血VEGF升 高、Castleman病、硬化性骨病(需要符合其一X另外,六条次要标准： 视乳头水肿、内分泌病变、皮肤病变、器官肿大、肢体水肿/浆膜腔积液、血小板增多（需要符合其一POEMS综合征患者中，大约有11-13%的患者存在Castleman病,少部 分的Castleman病的临床表现非常接近POEMS综合征，但Castleman 病无克隆性浆细胞存在。证实P

5、OEMS综合征患者存在克隆性浆细胞,最敏感的方法仍是M蛋白 检测。POEMS综合征患者的M蛋白阳性率可到达95% ,而血清游离清 链比值异常阳性率仅为13-18% ,通过骨髓流式或骨髓活检检测克隆性浆 细胞的阳性率为50-60%。另外，由于糖尿病和甲减在人群中的高发生率， 目前不作为POEMS综合征内分泌病变的诊断依据。新型诊断分子I型胶原氨基端肽（P1NP ）为骨代谢相关分子，在POEMS综合征中高表达，并且与疾病的活性存在相关性。目前，I型胶原氨基端 肽还未作为临床常规的诊断分子，推广应用还需要进一步的临床验证。POEMS综合征的治疗POEMS综合征为多系统疾病，需对患者进行综合治疗。除了

6、针对原发病 进行抗浆细胞治疗，还需进行多系统的辅助治疗，包括物理治疗、康复治 疗、胸腹水引流、精神心理疏导、内分泌激素替代疗法、预防感染、止痛 等。抗浆细胞治疗是POEMS综合征最关键的治疗，目前尚没有标准化的治疗 方案。针对孤立性病灶，一般采用手术或者局灶放疗；对于弥散性病灶那么 需进行全身治疗，常用的治疗方案包括：烷化剂+激素（Md 自体造血 干细胞移植（ASCT1来那度胺+地塞米松（Rd X沙利度胺+地塞米松（TD 硼替佐米为基础的方案（VD、CBD X尚在临床探索中的治疗药物还包括： 伊沙佐米、CD38单抗、BCMA-CART等。局灶放疗治疗POEMS综合征在一项以放疗作为孤立性病灶一

7、线治疗方案的临床研究中，血液血缓解率 为37% , VEGF缓解率为14%，临床病症缓解率为47% , 4年OS率和 PFS率分别为97%和52%O局灶放疗治疗POEMS有效率较低，缓解持 续时间短。烷化剂联合激素治疗POEMS综合征一项采用马法兰联合地塞米松（MDex ）的临床研究结果显示，血液学客 观缓解率（ORR ）为80.6% ,其中完全缓解率（CR ）为38.7% ,神经症 状缓解率为100%。采用MDex方案治疗POEMS综合征有较高的神经症 状缓解率。自体造血干细胞移植（ASCT）治疗POEMS综合征Mayo医学中心采用ASCT治疗POEMS综合征的临床研究显示,5年无 进展生存

8、期（PFS ）为75% ,5年总生存期为94%，血液完全缓解率（CR ） 高达57%，植入综合征的发生率高达30%。另外,一项欧洲多中心大样 本回顾性研究采用ASCT方法治疗POEMS综合征患者，其CR率到达 48.5% ,植入综合征的发生率为23%。自体造血干细胞移植（ASCT ）治 疗POEMS综合征有较高的完全缓解率，但植入综合征发生率较高。免疫调节剂治疗POEMS综合征一项多中心随机对照临床研究比照了沙利度胺联合地塞米松（TD ）和抚慰 剂联合地塞米松两组的疗效，研究终点为血清VEGF的下降幅度，结果显 示TD治疗组的血清VEGF下降率显著高于抚慰剂组。一项来那度胺联合地塞米松（Rd

9、）治疗POEMS综合征的前瞻性的II期临 床试验结果显示，经过Rd治疗后工R率为46% , VEGF缓解率为83% , 神经病症缓解率为95%0 3年PFS率为75% , 3年OS率为90% ,动静 脉血栓的发生率为30%。来那度胺治疗POEMS综合征有较高的缓解率, 但动静脉血栓发生风险增加。蛋白酶体抑制剂治疗POEMS综合征我中心一项回顾性研究结果显示采用减低剂量的硼替佐米治疗POEMS综 合征可以取得较好疗效，该研究共纳入了 20例患者，采用CBD （硼替佐 米/环磷酰胺/地塞米松）的方案治疗。硼替佐米的剂量为1 mg/m2 ,客观 缓解率（ORR ）达76.8% , CR率为41.2%

10、 , VEGF有效率为88.2% ,神 经病症缓解率为95.0% ,在治疗中并未发现硼替佐米加重患者周围神经病 变的情况，可能的原因包括：1 ）硼替佐米剂量减低，神经毒性减少；2 ） 两者致周围神经病变的机制不同，硼替佐米致周围神经病变的机制主要是 因为抑制了神经元细胞的NF-b通路，阻断了神经生长因子基因的转录, 而POEMS综合征致周围神经病变的机制主要是由于神经内膜的微血管病 变。一项回顾性研究比拟了 MDex、ASCT、Ldex三种方案治疗POEMS综合 征的疗效ASCT相较于其他两种方案血液学缓解率和VEGF缓解率较高, 而M Dex方案的周围神经病变缓解率更优。针对于生存率的比拟,M Dex、 ASCT要优于Ldex方案。新治疗方案的探索采用伊沙佐米联合环磷酰胺及地塞米松的方案（ICD ）治疗新诊断POEMS 综合征的多中心