综合医院护理工作制度汇编

1、综合医院护理工作制度汇编B录 TOC o 1-5 h z HYPERLINK l bookmark26 o Current Document 一、分级护理制度2二、值班、交接班制度2三、无菌操作与消毒隔离制度3 HYPERLINK l bookmark30 o Current Document 叫、医嘱执行制度4 HYPERLINK l bookmark32 o Current Document 五、查对制度4 HYPERLINK l bookmark38 o Current Document 六、治疗室工作制度7 HYPERLINK l bookmark40 o Current Docume

2、nt 七、换药室工作制度7 HYPERLINK l bookmark42 o Current Document 八、药物管理8 HYPERLINK l bookmark44 o Current Document 九、设备仪器保管使用制度8 HYPERLINK l bookmark46 o Current Document 十、供应室物资管理9 HYPERLINK l bookmark48 o Current Document 十一、抢救工作制度9 HYPERLINK l bookmark8 o Current Document 十二、监护室管理制度10十三、手术室工作制度11 HYPERLIN

3、K l bookmark14 o Current Document 十四、产科工作制度13 HYPERLINK l bookmark16 o Current Document 十五、护士工作站微机联网管理制度14 HYPERLINK l bookmark18 o Current Document 十六、门诊工作制度15 HYPERLINK l bookmark22 o Current Document 十七、急诊室工作制度17 HYPERLINK l bookmark24 o Current Document 十八、供应室各项工作制度17吸氧管、面罩.通气用物气管切开包、舌钳、开口器、金属压舌

4、板、口咽通气管、简易人工呼吸囊、 连接管.气管内插管用物麻醉咽喉镜一套、牙垫、各型号气管导管、胶布、注射器.其他电筒、血压计、听诊器、绷带、电插板（四）抢救室管理制度.对危重伤病员的抢救，必须统一指挥，明确分工，紧密配合，积极救治， 严密观察，详细记录。.药品、器材放于固定位置，指定专人保管，定期检查，不准任意挪用或 外借，所有抢救设施处于应急状态。.急救室内应备有常见危重症的抢救预案，医护人员应熟练掌握抢救技术。.各级医护人员须遵守本室工作制度，要有高度的救死扶伤观念及工作责 任心，工作严肃认真，每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。.保持病室安静、整洁，每天清扫结束后进行空气、地面及抢

5、救物品清洁 消毒，防止院内感染。.无菌物品须注明灭菌失效日期，超过一周应重新灭菌。.抢救完毕后，药品及时补充，器材使用完后放回原处，以免延误抢救。十二监护室管理制度.凡需住监护室的危重病人，由主治医师以上人员确定，制定监护和抢救 方案，护士实行三班制，24小时连续进行监测性护理。.监护室护士上岗前，必须经过有关专业知识培训，熟练掌握急救技术、 急救器材的性能和使用方法。.值班应坚守岗位，密切观察病情，准确进行生命体征的监测，及时记录， 遇有病情变化，应及时处理，病人上呼吸机、监护机时，护士不能离开病人， 保证各种管道畅通和仪器正常运行。.护士长或组长每日组织护理查房，并经常巡视，同时要根据病情

6、变化指 导制定护理工作计划。.建立业务学习制度，不断更新知识，具备扎实的医学理论基础知识和临 床专科知识，以及心电图、呼吸机及电子技术等基本知识，并熟练掌握心肺 复苏技术和药物使用，常见检验结果的指数等，提高对危重病人的观察和分 析能力。.实行人性化护理，保护病人的隐私，进行治疗护理操作时适当摭挡，做 好病人的基础护理，心理护理。.保持室内安静、整洁，入室人员按规定着装、换鞋、戴帽、口罩、洗手， 禁止在室内吃东西，大声喧哗。.严格执行无菌技术操作规程，无菌容器、器械、敷料定期消毒，消毒液 定期更换，每天用消毒液擦拭床架、床头柜、治疗车、治疗台、办公室等, 用消毒液拖地2次，室内定时空气消毒和定

7、期细菌培养，并将报告单留存备 查。.限制人员出入，要将进入ICU的人员减少到最低限度，严格控制探视, 特殊情况探视时，要将时间控制在不15分钟为宜，每次只能12人，遇抢 救病人时严禁探视。10.对贵重医疗仪器、设备应指定专人管理，建立档案，定期检查、维修， 各种器械与药品应定人、定位保管，用后及时补充，保持完好状态。十三、手术室工作制度（一）手术室工作制度1、凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌原那么，保持室内安静、整洁。进入 手术室须更换手术室的鞋、帽、衣、裤及口罩。2、严格执行各种清洁消毒制度，每周彻底清洁消毒一次，应季做细菌培养一次 （空气、消毒后手和物品、消毒液）。做好无菌物品的周期消

8、毒工作。3、有菌、无菌手术须分室进行，如无条件时，先施无菌手术，污染手术间应消 毒后再使用。手术前后手术护士应详细清点手术器械、敷料等数目，并及时清理 被血污染的器械及敷料。4、手术室的物品、器材、敷料应有专人保管，放在固定位置，定期检查、补充， 以保证手术正常进行。手术器械一般不外借，如外借时必须经组长同意。5、严格执行各项查对制度，杜绝过失、事故的发生。6、手术室对施行手术的病人应做详细登记，按月统计上报。协同有关科室研究 感染原因，及时纠正。7、进手术室见习、参观，需经医务科、科教科、护理部批准，参观或学习者， 应服从手术室管理，不得随意游走及出入。8、负责手术标本的保管和送检。9、手术

9、间各种物品应保持清洁、整齐、定位放置。10、手术通知单须在手术前一日上午前交手术室，以便准备。（二）手术前清点制度1、清点物品：（1）凡胸腔、腹腔手术均需清点纱布、器械、缝针等。（2）脊柱手术须清点CD纱布、缝针、棉片等（3）脑科手术须清点脑棉片、针。（4）特殊手术：如垂体瘤、传统术式上颌窦根治术须点纱条，骨盆手术、全股 置换、阴式子宫切除、须清点CD纱布。2、清点方法：（1）手术开始前由洗手、巡回护士共同清点二遍并记录。（2）术中临时增加，以同样方法清点、记录。（3）关体腔及伤口前，清点无误后方可缝合。（4）关体腔及伤口后，再次清点并记录。（三）标本管理制度1、器械护士应将取下之标本用湿盐水

10、纱布包裹用钳子夹住作为标志，妥善放置 器械桌上。2、假设标本须作冰冻切片病理检查时，巡回护士应立即将标本放入容器内，贴上 标签，写明科别、床号、患者姓名、住院号、标本名称或采取部位，放置相应位 置做好交接。3、一般病理检查标本，术后由器械护士放入有10%甲醛溶液的标本容器内。交 负责医生，贴上标签，标签填写法同前，再将病理申请单逐项填写清楚，与标本 核对后，放于指定地点专人送检。病理申请单填写不全、污染、医生未签名时,工作人员应通知医生更正补充（四）输血查对制度1、输血前须经两人核对。2、输血时做到九对：对病人姓名、床号、住院号、血型、对献血者姓名、血型、 血袋号、献血量、献血时间。3、输入非

11、同一献血员的两袋血之间，必须输生理盐水以冲洗输血管道。（五）用药查对制度1、用药严格执行三查五对：三查：备药时查、给药时查、给药后查。五对：对药名、剂量、浓度、用法、失效期。2、术中给药：口头医嘱经与医生核对，复述一遍后再给药。（抢救手术应保存安 甑）。（六）接送病人制度1、接送病人前核对病人姓名、床号、手术间号2、推床当面交班后，锁定、保证平安。3、接病人入手术室后，两次核对病人姓名、床号、手术间号。4、病人戴手术室帽后，推病人入手术间。5、护送病人时，注意病人呼吸及面色，注意保温，意识不清或躁动的病人，妥 善固定，防止坠床。（七）手术体位安放制度1、安放体位前，核对病人手术名称、手术部位。

12、2、安放体位时，按体位常规进行。3、妥善固定，防止压伤、坠床。（八）手术间清洁制度1、每日术后手术间清扫、拖地。2、每日下午手术间用含氯制剂拖地一次。3、每日下午手术间抹灰清洁一次。4、每日晨无影灯、手术床清洁一次。5、各种物品按规范摆放，保持手术间整洁。（九）消毒隔离制度1、表抗（ + ）、传染性疾病病人用器械，浸泡在1%含氯制剂内半小时后再清洗， 敷料丢入含氯0.5%消毒剂的红色垃圾袋燃烧处理，手术间用消毒剂抹灰尘、拖 地。2、污染手术定室进行，人员不得串室，各种用物按规定处理，手术间清洁后， 即行空气消毒。3、非净化手术室每日空气消毒一次，净化手术室每周空气消毒一次，污染手术 后即时消毒

13、一次。4、特异性感染如破伤风、气性坏疽等，定室按严密隔离进行，术中人员不得离 室。所有用物就地在手术间内消毒处理，空气消毒后密闭12小时后方可翻开清 洁、消毒、处理。5、手术间污物分类放置：接触过血液的纱布、敷料等丢入黄色垃圾袋，一般废 物按医疗管理方法分类处置。6、施行过非无菌手术的手术间，须经过消毒处理，方可再施无菌手术。7、按规定做好周期消毒工作。（十）交接班制度1、建立夜班、值交班本。交班人员记录当班急诊手术人数，特殊物品使用情况。2、晨间由夜班护士报告当班急诊手术情况。3、急诊班、夜班护士相互交接时，仔细核对橱内物品数量，每天由急诊班护士 负责补充。4、手术交班：（1）大手术及病情危

14、重者巡回、洗手护士不交接。（2）交班时做到交清、接清，下一班不接班，上一班不走。（十一）器械物品管理制度1、特殊手术用物专人管理，如各种内窥镜。2、常规包由整理间护士负责检查、更换、清洁、上油。3、特殊器械及临时准备器械由器械室护士保管。4、进口器械由护士长保管。5、各种备用器械全部上锁，清点无误方可交班。6、各种仪器按操作程序使用。7、发生人为损坏、遗失、按规定进行赔偿。（十二）术前访视制度1、对手术患者均进行术前访视。2、术前访视由巡回护士进行，巡回护士不在时，由洗手护士访视，必要时组长 指定人员或亲自访视。3、术前访视的内容：了解病人基本情况，现病史、既往史。了解各项术前准备工作完成情况

15、：备皮、备血、皮试。（3）到病人床边做自我介绍，告知病人术前及术中需考前须知及需要配合之处。 做好解释说服及心理护理。（4）评估病人血管状况及皮肤情况。（5） 了解手术体位及手术要求。4、在访视记录本上登记。十四、产科工作制度产前及产时是孕产期系统保健的一个关键性环节，直接关系到母婴的生命平安。 工作人员必须有高度的责任心、熟练的医疗护理技术，良好的服务态度及健康的 身体素质，严格遵守无菌操作及查对制度，防止交叉感染及过失事故的发生。（一）产休区（爱婴区）工作制度病房对待分娩孕妇、已分娩产妇、感染产妇，病理产妇要有不同的管理要求：1、产休区（爱婴区）工作人员，应责任心强，坚守工作岗位，具有较扎

16、实的专 科理论知识和熟练的操作技能,经常巡视孕产妇和婴儿，严格执行护理规章制度, 身体健康，患有感冒者应戴口罩。2、对待产妇应根据入院后情况，定时监测体温、脉搏、呼吸、胎心音，检查胎 位、宫口情况。进行产前健康教育，使之了解临产的征兆，母乳喂养知识，产时 考前须知，如何与助产人员配合等。3、对病理孕妇应根据病情，制定产前、产时、产后的护理措施。4、对感染产妇与非感染产妇要分室收治。5、对产后的产妇：（1）严密观察产后24小时内子宫收缩，产后出血量及恶露性质。（2）严格进行会阴护理，如有伤口应按无菌技术操作处理。（3）观察产后排尿，预防尿潴留，防止产后尿路感染。（4）鼓励和协助产妇早期下床活动，

17、促进子宫收缩。（5）应进行母乳喂养知识和哺乳技巧的实例培训，以及产后卫生知识教育。指 导产妇乳房护理技巧：产妇挤奶技巧，乳头有破裂时，应按无菌伤口处理，暂停 哺乳。每次哺乳后注意乳房清洁。预防产褥热和乳腺炎的发生。（6）做好24小时母婴同室的护理指导工作，如更换婴儿尿布，保护臀部皮肤, 实行按需母乳喂养，哺乳后婴儿的卧位等。（二）待产室工作制度凡临产之产妇，已进入分娩第一期，均应进入待产室观察（查）1、产妇入院，护理人员应亲切接待，先测量T、P、R、BP,进行一般产程检查， 如胎位、先露及监测胎心音，初产妇及经产妇有难产史者须测量骨盆，观察宫缩 及宫口扩张情况。2、为防止感染及有利于分娩，常规

18、作会阴皮肤准备及普X卡因皮试。3、密切观察产程，初产妇宫缩规律，宫口开全，经产妇宫缩规那么，宫口开大3-4cm 即送入产房准备分娩。（三）分娩室工作制度1、产房分娩室值班人员不得擅离岗位，进入产房，必须穿洗手衣、戴口罩、帽 子、换鞋，外出时更换外出衣和鞋，非本室工作人员，不得入内。2、临产时，应备有产程中必须用品，如药物和急救设备，定期检查，及时补充 和更换（抢救药品和器材要做到三定：定人、定物、定点），敷料器械，产床定 期消毒，如有传染病产妇，进隔离室分娩。3、产妇进入分娩室后，医务人员不得随便离开，必须严密观察产程进展，注意 胎心音，如发现初产妇宫口开全1小时，经产妇宫口开全30分钟不分娩

19、，胎心 音低于120次/分以下或高于160次/分以上，羊水混浊等情况应及时报告医师， 采取措施，并通知家属。4、接产前应做好产前准备，接产人员按常规洗手消毒，遵守无菌操作规程，随 时准备好无菌产包。无菌产包翻开超过1小时，产妇仍未分娩者，需要重新更换 产包，再行接生。5、分娩后新生儿抱给产妇看清性别，早接触，早吸吮，在分娩室观察1-2小时， 无特殊情况送母婴同室与当班护士交接，产妇如有高血压，产后大出血，胎盘残 留者，应在分娩室观察平稳后再送回病房，做好交接班。6、胎盘娩出后按胎盘处理规定处理，征求产妇意见，签署同意书，如产妇同意 不带走的按医疗废物管理方法规定进行燃烧处理。7、新生儿如有异常

20、发育者，必须与家属交待清楚及看清，以免发生纠纷。在婴 儿右手腕扎上手圈，注明母亲的姓名、床号、婴儿性别、体重，并及时填好产程 记录及新生儿出生证明等。8、每次分娩后进行清洁、整理、消毒产床及各种用品，通风换气。十五、护士工作站微机联网管理制度1、护士长和办公室护士负责护士工作站的管理，并负责指导本科室护士正确进 行医护信息处理。当班护士负责护士站计算机的软件的硬件平安。2、操作人员必须经过医院网络培训中心培训，考试合格者方可上岗。熟练掌握 护士工作站系统软件的操作要领、工作流程及相关工作站运行的规范要求，不能 使用非法语句，以保证网络平安有效地运行。3、为确保护士工作站信息平安，必须实行密码签

21、名登录制度，个人的口令密码 要严格保密，防止他人盗用，护士调离本工作站，护士长应及时报告网络中心并 交还用户名和密码，以保证系统的平安。4、任何单位或个人，禁止在护士站使用自带的存储设备（如软盘、光盘）及在 工作站进行与工作无关的各种操作。5、操作完毕，离开护士工作站时，操作者应及时退出护士工作站系统，防止在 本人的口令下被他人操作系统。6、维护计算机网络系统的平安，重点是维护网络系统中数据信息和网络上一切 设备的平安。7、必须遵守计算机使用操作规那么和系统软件的操作规程。8、如护士工作站中发生故障，使用单位负责人应当立即向网络中心计算机工程 技术人员报告并及时排除，以保证系统正常运行。9、如

22、护士工作站中的系统软件、设备的安装、调试、故障排除等，由计算机工 程技术人员负责，其他单位或个人不得自行拆卸、安装和调试任何软件及硬件设 施。10、计算机工程技术人员在紧急情况下，可以就涉及护士工作站平安的特定事项 采取特殊措施进行防范。11、建立严格交接班制度，防止损害、丧失，确保工作站平安及正常运行。12、必要时建立计算机网络奖惩制度，用以规范、约束护士站工作。十六、门诊工作制度（一）注射室工作制度1、保持室内清洁、整齐，定时作空气消毒和培养。2、加强交接班制度，严格执行三查七对制度和操作规程，防止过失事故发生。3、严格执行消毒隔离制度，坚持无菌技术操作，防止交叉感染，一次性物品使 用后按

23、规定及时分类处理。4、备齐各种抢救物品，药品及器械，定位放置，一旦发现过敏反响立即进行抢 救。（二）抽血室工作制度1、经常保持操作台清洁、整齐，有专人负责，每日整理、消毒，每周彻底清扫 消毒。按院感要求定期做好空气消毒。2、严格执行无菌操作技术及消毒规范，操作前洗手、戴口罩，抽血时做到一人 一针一管一巾，一次性物品按规定做好分类处理。3、严格执行查对制度，正确掌握抽血方法和采血管的使用，防止过失。4、值班人员必须坚守岗位，对各种检验标本做好管理送检，严格做好交接班。5、密切观察病人变化，以防抽血意外发生。（三）输液区工作制度1、保持输液室整洁、安静，做好消毒隔离工作，及时开窗通风，给患者一个舒

24、 适、平安的就医环境。2、严格执行三查七对制度。3、全体护士仪表端庄、整洁，树立良好的护士形象。4、对于来到输液区的病人要笑脸相迎，主动询问，做到发现病人东张西望、焦 虑、不解的表情时，我们要及时迎上去，询问后耐心作出解答，并注意态度。5、工作中，提倡回答病人问题、交代病人考前须知时要“多说一句话”，对病人 的无理要求及与病人发生冲突时“少说一句话”的工作作风。与病人交谈时要有:“我说的每一句话、每一个动作都代表了 XX区人民医院的形象”的思想意识。 对病人的不满意尽量作好解释工作，不计较病人的过分语言。6、尽可能地理解病人，对病人的不满，客观地去理解。坚持每月一次的征求病 人意见，针对病人提

25、出的问题、建议，及时改进。7、针对每日就诊特点，合理的弹性排班。在治疗高峰期增加工作人员，对输液 排长队情况，采取先接下病人的药物，请病人坐下等待，或直接从工作岗位来治 疗的病人先就餐再来治疗。对急症患者给予先治疗后补药。8、加强输液室巡回护士工作，增强主动意识，经常巡视，观察到位，发现问题 及时与各科医生联系。9、患者拔针后，要向病人交代需考前须知，并礼貌地说一声“您走好”、“您慢 走”，主动解答患者提出的疑问和咨询。10、室内设置电视机，摆放健康教育资料，以便患者取阅，每天定期播放健康教 育录像，坚持每月组织一次和患者及家属的健康教育讲座，做好患者的健康教育 工作。11、设置开水箱，24小

26、时供应开水，以满足病人的需要。（四）外科门诊小手术室工作制度1、保持室内整洁，物品放置有序。每日用紫外线空气消毒二次，用消毒液擦拭 用物，每月进行手术室空气培养一次，并做好记录。2、各种物品分类放在固定位置，严格区分无菌区域、污染区域。3、做好物品的消毒工作，消毒器械钳罐的周期消毒。.4、负责领取常用药品、物品，保持物品处于应急备用状态。5、催促卫生员做好手术室清洁卫生工作。6、做好物品定期检查、登记工作。（五）妇科门诊治疗室工作制度1、开诊前应做好药品、器械的准备工作。物品、器械的放置，应定点、定量、 定期检查。2、保证治疗室的整洁。每日要用消毒液擦试诊疗床，拖地面、通风、每月做空 气培养一

27、次。3、用过的物品、器械均应按消毒常规处理。4、熟练掌握各种治疗的禁忌症与适应症，操作时严密观察病情及治疗反响，及 时与医师联系。5、阴道擦洗，上药前嘱病人排空小便并执行操作规程，严格查对制度，以防差 错。做好健康教育工作。6、有传染性疾病的病人治疗后及时更换床单，用具分别消毒，严防交叉感染。（六）肝炎、肠道门诊工作制度1、专科门诊应与普通门（急）诊及病房病人的治疗和检查时间严格分开。2、预检发现腹泻病人或急性病毒性肝炎，迁延性慢性肝炎复发病人，应指定到 肠道或肝炎专科门诊医治。3、肝炎、肠道专科门诊应当划分清洁区、半污染区与污染区，门口必须设置擦 脚垫，每日用消毒液洒两次，每日收诊时冲洗一次

28、。4、工作人员入诊室应穿隔离衣、工作鞋。5、根据条件争取做到诊室、人员、时间、器械固定，候诊、采血与普通门诊分 开。6、每天应作地面、桌椅、诊室、用具作一次终末消毒。（1）地面、桌椅用消毒剂拖地面和擦试消毒。（2）隔离衣采用过氧乙酸蒸消毒，弄湿或污染马上更换。（3）诊床用消毒液擦试后，再用紫外线照射30分钟作空气消毒7、工作人员接触患者后用消毒剂泡手后再用流动水冲洗净。十七、急诊室工作制度急诊室工作特点是危重病人多，来势急，病人周转快，时间性强，护理工作面广 量大，护士既是一个当机立断的组织指挥者又是一个机动敏捷的抢救“能手”， 再是一个严行纪律一丝不苟配合医生的好助手，这样对提高抢救质量，降

29、低死亡 率起着重要的作用。（一）急诊室工作制度1、值班人员必须坚守岗位。要有恰当的组织分工，严格交班制度，详细检查急 救医疗器械，药品等的齐备、完整，以及定位放置，用后物归原处及时补充，保 持良好性能。2、准确记录危重病人到达时间，诊疗或抢救时间及病人住院时间，原那么上病人 到急诊室先抢救后补挂号。3、病人来急诊室就医，应及时询问病因、病史、护士首先测量生命体征，如体 温、脉搏、呼吸、血压，根据主诉和体征，初步分诊，在医师到来之前，护士酌 情予以急救处理，如吸氧、止血、人工呼吸和给予必要的抢救药物，并做好详细 记录。4、遇有大批外伤、中毒等病人，除组织积极抢救外，立即启动应急预案。5、如发现传

30、染病者，立即进行隔离抢救，做好消毒隔离，疫情报告和清洁 卫生工作。（二）抢救室工作制度.对抢救病人应以高度的责任心和同情心，严肃敏捷熟练正确地进行治疗 护理工作，严密观察病情变化并做好详细记录。.护士要熟练掌握严重心律紊乱、心跳骤停、高血压危象、张力性气胸、急性外伤大出血、脑出血、脑病、高热惊厥、上消化道出血、常见急性中毒、 溺水、触电、休克昏迷等急诊的诊治抢救，要熟练掌握气管切开、气管插管、 人工呼吸、心脏按摩、心脏除颤起博、洗胃等抢救技术。.凡涉及到法律和民事纠纷者，要向有关公安部门联系，随时与病人单位 或家属联系，并做好家属思想工作。.经抢救稳定后或需急症入院进行手术者，应由护理人员护送

31、入观察室或 住院病房，严格履行交接班制度。十八、供应室各项工作制度供应室工作流程包括：回收、洗涤、包装、消毒、灭菌无菌物品发放以 及敷料的制作等，每一环节都直接影响无菌物品的质量；因此，只有制定严 格的工作制度，才能做到有章可循，保证环节质量与终末质量。（一）供应室工作制度.在护理部领导下，在科护士长直接安排指导下负责全院各临床科室的无 菌治疗包、注射器、输液器具、敷料以及一次性医疗用品的供应。.负责临床各科室、教学、科研用物的消毒灭菌工作。.根据各科需要，发给一定基数的灭菌物品，各种临时借用的物品，应办 好借物手续，同时用后归还，如有血、脓性分泌物应经即时冲洗后并及时归 还，按时下收下送。.

32、各类器材、布类的洗涤，包装和消毒，应严格执行卫健委颁发的要求与 消毒技术规范，遵守操作规程，严格区分污染区、清洁区、无菌区；严格控 制区分消毒灭菌与未消毒灭菌区。.所有包布、治疗巾、孔巾，必须清洁无损，每次用后一律换洗。.各种包布均应标明名称、失效日期并签名，但凡灭菌物品超过1周，须 重新按程序处理，然后进行灭菌处理。.严格执行三查三对制度，三查：查配套是否准确、查零件有无缺损、查 包装是否完整。三对：对组装零件数量要求本，对名称标签牌，对操作日期 与操作者。8,将刀、剪等锐利器械与一般器械分开，单独包装，尖端局部用保护套， 进行高压蒸气灭菌处理。9.各种针头应做到清洁、通畅、锐利，斜面大小及

33、针柄长短要符合要求。/ 10.做好物质管理及供应工作，发出的各种治疗包、注射器、各型输液瓶等 均应专物专用，如有损坏应填写赔偿报告单。11.对所有物品、器材定期检查，保养并坚持修旧利废。12每季定期进行6项质量监控，即：灭菌器生物培养、物体外表细菌培养、 工作人员手细菌培养、房间空气细菌培养，每项均应符合标准要求，并记录 在案。13.认真做好统计工作。（二）平安制度.无菌室工作人注意灭菌物品的有效期，注意每个包装上所贴的化学指示 胶带及标准包中化学指示卡变色状况的观察比照，注意包装是否符合要求， 是否干燥，及时清理过期包并重新处理。.已消毒灭菌物品与未消毒灭菌物品严格分区，不得混淆发错。.对一

34、次性医疗用品严格把好质量关,检测符合要求才可发放于临床使用。.蒸储水机严格程序操作，做好其日常保养，随时注意自动报警，严防事 故发生。.使用电机类严格遵守操作程序，防止触电。.强酸、强碱细心轻放，防止溅入眼内及灼伤皮肤，万一溅入眼内立即用 蒸储水冲洗，必要时就诊。.用酸、碱处理的物品一定要严格冲洗至中性，方能出池使用。.玻璃制品破损谨防外伤，切忌徒手处理碎玻璃。.消毒员严格掌握灭菌时间、压力、温度，不得擅自离开消毒灭菌区。.工作区禁止吸烟，禁放易燃物品及远离火源。.消防通道保持畅通。（三）消毒与灭菌工作制度.消毒员必须持证上岗，必须有高度的责任感，遵守操作规程，保质保量 完成各临床科室的消毒灭

35、菌工作。.根据物品性质采用相应消毒、灭菌方法，并做好消毒灭菌前后的平安检 查。.高压蒸气灭菌时，消毒员不得擅自离开岗位或做其他事情；非消毒人员 不得在消毒灭菌室闲谈逗留，应严格掌握压力、温度时间，保证灭菌效果。 4.灭菌前，须检查包布是否双层、有无破损；包扎是否严密，玻璃器材放 置是否被挤压。.已灭菌物品与未灭菌物品要严格分区放置，防止混淆。.装放物品时翻开器械盒侧孔，灭菌后戴好无菌手套关闭侧孔。.定期鉴定高压蒸气灭菌效果，每件灭菌物品都得检查化学指示带是否变 色，以便确定是否已行灭菌程序，每月或每周灭菌器做生物监测。.标记不清、未贴化学指示胶带的物件，应拒绝接收，并签单及时通行科 室。.各科

36、室需灭菌的物品标签要清楚，并登记送物数量，以便消毒员验收， 应于每日11点以前，16点以前送灭菌室；取无菌物品时间为15点，次日8 点半以前。.每日对灭菌使用登记须注明灭菌炉次与灭菌对象。.每次灭菌后应做好消毒处理及室内的卫生，做好器材的保养。（四）预防医院内感染、消毒隔离制度.工作人员着装整洁，必须更衣、更鞋后方能入室。.严格区分三区、三类物品。.各房间的地拖要严格分开并分池清洗。.保持室内外整齐、清洁，坚持每天做好平面卫生，每周擦门窗、天花板 一次。.坚持每天房间行空气消毒并记录在案。.坚持每天回收的器械消毒浸泡到达要求。.各类物品清洗，按卫健委颁发洗涤流程进行，不能自行简化。.玻璃物品储

37、存，一*定要烤干备用。.包装好的种类物品2小时内灭菌处理。.坚持每季做各项检测及细菌内毒素检测，每周进行蒸储水质量分析。.坚持每天到病房收集污染物品，发放无菌物品。.进入无菌室必须洗手，着装整洁、更鞋入内，执行无菌操作。.用按压式洗手液及感应器洗手。.坚持每个灭菌包放置化学指示卡、贴化学指示胶带以检测灭菌效果并记 录在案。.定期清理各类无菌包，控制在有效期内。（五）下收下送制度.以病人为中心，满足临床需要，及时供应治疗包、玻璃注射、敷料、一 次性医疗用品。.服务态度热情、主动，使用文明语言，做好耐心解释工作挂牌上岗。.加强责任心，严格区分无菌物品与污染物品，专车专用。.供应室到各科收送物品时,

38、，病房应有专人接待，便于及时清点核对物品。.认真进行查对制度，严格交接班制度，认真填写各类登记本，账物相符。.认真做好消毒隔离工作，专车必须分盆用消毒抹洗或用高压枪冲洗。（六）借物制度.急诊借包一律凭护士长或当班主管护士的借条，未有借条者原那么上不借。.借物者一般穿工作服，须认真填写供应室借本并签名。一、分级护理制度医生根据病人病情开具护理等级医嘱。级别分为特别护理及一、二、三级护 理，并作出标记（一级护理为红色、二级护理为绿色、三级护理可不设标记）。（一）、特级护理：1、适用对象：病情危重，需随时观察的病人；需绝对卧床休息的病人。2、护理内容：（1）安排专人护理，严密观察病情变化及生命体征变

39、化。（2）制定护理计划，备好急救所需药品和用物。（3）做好基础护理，严防并发症，确保病人平安。（二）、一级护理1、适用对象：病情重或危重，需严格卧床休息，生活不能自理者。2、护理内容：（1）严密观察病情变化。一般每1530分钟巡视病人一次，根据病情需要定时测量体温、脉搏、呼吸、血压等，观察用药后反响及效果。（2）严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确填写护理记录。（3）加强基础护理，严防并发症，满足病人身心需要。（三）、二级护理1、适用对象：病人病情较重，局部生活不能自理。2、护理内容：12小时巡视病人一次，观察病情。（2）按相应护理常规护理。（3）给予必要的生活照顾和心理支持，满足病人身心需要

40、。（四）、三级护理适用对象：病人病情较轻，生活能基本自理。护理内容：（1）每班巡视病人，观察病情。（2）按相应护理常规护理。（3）给予卫生保健指导，催促病人遵守院规，满足病人身心需要。二、值班、交接班制度做好交接班工作是保证临床医疗护理工作连续进行的重要措施。交接班应做 到：（一）病房交接班制度1、值班人员必须坚守工作岗位，履行职责，保证各项护理工作准确及时进行。2、每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到科室准备交接班。阅读交班报告、 医嘱本、仔细清点物品及药品。3、交班者必须在交班前完本钱班各项工作，写好交班报告及各种护理记录。保 持病人体位舒适，床单位整洁，各引流管及静脉输液通畅。整理好

41、物品，日班要 为夜班做好一切物品准备，抢救物品、药品齐全。4、交班时做到书面写清，口头讲清，床前交清。交接班内容主要包括：病人诊 断、手术名称、病情、治疗、检查结果、护理要点及观察重点、未完成的工作、 特殊情况、（如情绪、行为异常，请假、外出等）。5、交接班者共同巡视病房，床头交接班者要交病情（观察病人面色、必要时测 量血压、脉搏、呼吸、了解病人情绪等），输液滴速，有无渗漏，特殊治疗，察.各种治疗包，只限本院内使用，不得外借。.各种借用物品用后及时归还，销毁借条。（七）清洁卫生制度.工作人员着装整齐、清洁。.保持科室内整洁，地面光亮无尘埃，无垃圾。.坚持每天湿拖地面2次，湿抹桌椅、工作台面2次

42、，每周擦洗门窗、天 花板一次。.地拖、桶、毛巾等搞卫生用具应严格区分为污染区专用、清洁区专用、 无菌区专用。（A）访友制度与参观制度.上班时不会客；不接私人 ；特殊情况需会客，应换鞋、更衣出工作 区于生活区接待，防止带外源性污染。.工作人员外出需更衣、换鞋、更换帽子，每次外出不超过30分钟。.外院人员到供应室参观须经护理部或医务科批准并登记后，才予接待； 参观人员需要换鞋或穿鞋套，必要时穿参观专用衣服，戴帽子；供应室派专 人执行参观人员并做好具体介绍。.非本科室人员禁止进入工作区。护理缺陷、纠纷登记报告制度.划分缺点、过失、事故的参考标准（1）工作欠细致发生的误差，因及时发现，未造成不良后果者

43、视为缺点。（2）发出未经灭菌的物品，无菌包缺少主要器械，发错物品未及时追回， 造成严重后果者属事故。（3）发出未经灭菌的物品，无菌包缺少主要器械，发错物品未及时追回但 还未造成严重后果者为过失。.过失、事故报告处理程序（1）建立过失事故登记制度，对所发生的过失事故定期讨论，总结教训。（2）科室发生大过失，当事人应立即报告组长；组长在协调处理的同时于 1530分钟内到事发科室查看，随时报告护理部。（3）护理部接到报告后即参与、协调处理。（4）对重大事故3天内写出事情经过、原因分析的书面报告，呈交护理部， 并按卫健委2002年公布的医疗事故处理方法认真处理。（十）无菌物品存放室工作制度无菌物品存放

44、室内是供应室内无菌要求较高的局部，此室工作人员要有 严格的无菌观念，熟练的无菌技术操作，在执行工作中应严肃认真，一丝不 苟。.进入无菌物品存放室前必须洗手、戴口罩、帽子、穿工作服、换专用拖 鞋，非本室人员一律不得入内。.本室内专为储放无菌物品，凡未经消毒的物品，一律不得存放。.无菌物品需分类放置，凡消毒过的物品，应有标志或日期，有效期为1 周。.取无菌物品，必须用无菌钳，翻开无菌盒盖及瓶塞须将盖仰放，并注意 操作时不得跨越无菌区，用后立即盖严。.凡属本室发出的物品，均应检查消毒日期，物品名称、签名，假设标签模 糊或无标签者均不能发出。.室内必须保持整洁，每天须用紫外线空气消毒一次，每季作空气菌

45、落测定一次。.按数发放物品，当面点清。（十一）清洗间工作制度清洗间主要负责清洗各种医疗器械，经过浸泡、清洗、保养、检查，分别进 行包装、消毒供应临床使用。.玻璃类物品，必须轻拿轻放，防止碰撞损坏，注射器内有污垢，应放清 洁液中浸泡去污，然后按常规处理。.按装针筒活塞时，要注意号码相同。松紧配套，防止漏水漏气。.处理针头应先放到器械消毒液中浸泡半小时，然后清洗，做到清洁、通 畅、锐利、斜面大小、针梗长短符合要求。.处理各种穿刺针时，要注意针套与针芯配套，斜面应一致。.种类针头应分号装置。（十二）敷料间工作制度敷料间是负责各种敷料的制作和包装，以及统计敷料用量的地方，应注意敷 料的使用和节约。.各

46、种敷料应分类放置，并做好出入量登记。根据使用需要制作各种不同规格敷料。.敷料间禁止烟火，制作敷料时戴口罩。.保持室内清洁、干爽、通风，有条件者可安装吸尘器；室内每天用紫外 线照射两次，用消毒液拖地和擦台一次。看全身皮肤有无红肿、皮疹、褥疮、烫伤等，床铺是否整洁、干燥，各种导管是 否畅通，有无脱落或阻塞，引流液色、性状、量。在接班者未接清前，交班者不 得离岗。6、接班者必须仔细倾听交班，全面了解病人情况，如发现病情、治疗、器械物 品等交待不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责。接班后因交 接不清，发生过失事故或物品遗失等，应由接班者负责。（二）病人由手术室返回病房后交接班制度1、手术

47、完毕病人由手术医生、麻醉师、护士一同送病房，与病房护士交接班。 交手术方式、麻醉方式、术中出血及生命体征等情况，各种留置管道、伤口、皮 肤等。2、病房护士查看病人意识、未梢循环，测量血压、脉搏、呼吸、体温，检查病 人全身皮肤、引流管、伤口情况等，并作记录。注意病人保暖及卧位平安。3、正确及时执行医嘱，必要时接上心电监护，遇病情变化时交接班人员一同抢救病人。（三）病人由手术室返回术科重症病房交接班制度1、手术结束前，手术麻醉师提前通知术科当班护士，做好相应抢救物品准备。2、手术结束后由术科医生、护士与手术室医生、麻醉师、手术室护士一同交接 病人。3、术科当班护士必须了解以下情况：最后诊断、手术方

48、式、麻醉方式、术中监 护情况、手术过程中出血量、血气分析与电解质结果、特殊用药及输入液量等。 交病历、CT、X光片。4、术科医生护士检查病人神志、瞳孔、全身情况，皮肤分析，管道是否通畅及 引流量性质，伤口、渗液，肢体末梢循环、以及现有用药及其浓度、剂量、速度 等。5、接上多参数心电监护仪，查看血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度变化。三、无菌操作与消毒隔离制度（一）无菌操作制度1、在执行无菌操作时，必须有严格的无菌观念，明确无菌区与非无菌区，操作 前应戴帽子、口罩、穿工作服、洗手。特殊情况或进手术室时按相应要求执行。 2、无菌物品必须保存在无菌包或无菌容器内。无菌包按消毒日期放置在固定柜 厨内，与非无

49、菌包分开放。无菌包用前应再次检查是否过期，已过期的无菌包严 禁使用。3、治疗室、换药室、注射室、分娩室、供应室、术后监护室、隔离室应每日消 毒，每月进行细菌培养一次，进行监测，并做好消毒和细菌监测记录本。4、各类消毒的无菌容器、无菌包、器械包、无菌罐等，要有明显消毒日期标志， 并有无菌监测手段，有效期一周，超过一周未使用者需再次灭菌后方可使用。5、换药室、处置室的换药罐和盛药品罐，应每日消毒一次。换药料及消毒物品 应按时消毒更换。6、遇有传染病例和特殊感染时，操作者应穿隔离衣。病室、手术室及病人所用 衣物、药品、器械等到需进行特殊消毒。（二）消毒隔离制度1.护理人员上班时要衣帽整洁，不戴耳环、

50、戒子，不穿工作服进饭堂、会议室 或离院外出。2,诊疗、换药、处置工作前后均应洗手，洗手肥皂应保持清洁、干燥，无菌操 作时应严格遵守无菌操作规程。.无菌容器及持物钳每周灭菌1次，体温表用后要用含氯消毒剂浸泡消毒。注 射时做到一人一针一筒一带一垫。.病房各室应定时通风换气，地面用湿式擦拭，床、床头柜及凳椅每日湿擦， 抹布应专用，用后消毒。.病人衣服、床单、被套、枕套每XX少更换一次，如有特殊情况，应及时更 换，夏天病人衣服每天更换一次以上，脏被服应放固定处，不能在病房和走道清 点。.各种器械用具使用后均应清洗、消毒，原那么XX压消毒。便器应每次用后消 毒。一次物品按规定统一处理。.护理人员了解消毒

51、剂的性能、作用以及使用方法，选择的原那么是：处理直接 接触损伤皮肤或经皮肤粘膜进入组织器官的物品应用高效消毒剂；处理不进入组 织、器官或仅接触未破损的皮肤粘膜的物品，可用中效消毒剂。.连续使用的雾化器、呼吸机的导管应每天消毒。.碘酒、酒精瓶应保持密闭，每周更换1次。10、治疗室、病房、办公室的抹布、拖把等用具应固定专用、悬挂。.对出院病人，必须做好终末消毒，空气消毒，床、床头柜、桌椅等应用消毒 液擦拭，床垫、被褥曝晒消毒，有污染床垫、被褥需清洗消毒。.传染病人按传染病管理制度及护理常规执行。.凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人应严格隔离，用过的器械、被服、病 室都要严格处理，用过的敷料应燃烧。

52、四、医嘱执行制度.凡用于病人的各类药品和各项检查治疗操作工程，均应下达医嘱，并记入“医 嘱记录单”。转录入医嘱和整理医嘱必须准确，不得涂改。如需更改撤销时，要 用红笔填写“取消”，并签名。临时医嘱必须及时向护理人员交待清楚，医嘱要 按时执行。.开写、执行医嘱必须有医护人员用楷书签名，写上开出、执行时间，确切到 分。.医师开出医嘱后要仔细复查，无误后交护理人员执行，护理人员对可疑医嘱 必须询问清楚后方可执行。.除急救外不得执行口头医嘱，并在执行时复诵一遍，经医生核准无误后才执 行，用过的安甑，必须经另一个人核对后方可弃去。事后医生要及时补记医嘱。.护士要每班查对医嘱，接班后应检查上班医嘱是否处理

53、完善，执行长期必要 时医嘱要做到先查看医嘱记录单上有无此医嘱，再看临时医嘱栏上最后一次执行 时间，符合医嘱要求时间方可给予。.手术、分娩后应停止以前医嘱。对长期住院的病人，医嘱记录单太多时应重 整医嘱。五、查对制度（一）、医嘱查对制度1、医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。科护长每日与主班护士参加总查对医嘱一次。2、转抄医嘱必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。转抄医嘱者与查 对者均需签名。3、临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行 者签名。4、抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行，抢救 完毕，医生要补开医嘱并签名。安甑

54、留于抢救后再次核对。5、对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。附：电脑医嘱查对制度医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始时间，应由医师书 写。护士在核对医嘱时应做到：1、核对医嘱者必须认真、细致，尽量防止各种干扰。2、护士站接收医嘱后，处理医嘱者在处理医嘱的同时，核对医嘱单与电脑上之 医嘱，然后向药房发送医嘱。3、每日总核对医嘱一次，核对时必须2人以上进行，变更医嘱班班核对。4、建立医嘱核对登记本，核对医嘱者必须签全名。5、治疗单每日整理、装订，放固定处，保存一个月。（二）服药、注射、输液、接瓶查对制度.服药、注射、输液、接瓶前必须严格执行“三查七对”：三查：摆药后查；

55、 服药、注射、处置前查；注射、处置后查；七对：对床号、姓名、药名、剂 量、浓度、时间、用法；.备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安甑、注射液瓶有 无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无混浊和絮状物。 过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。.摆药后必须经第二人核对后方可执行。.易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；（青霉素、破伤风抗毒素、普X卡因及一切必须先作皮试的药物，注射前必须再次认真查对皮试结果。） 一般含有个体差异的过敏反响药物，也必须在用药前询问病人有无过敏史 （如磺胺类药物）；使用毒、麻、1精药物时，严格执行（毒麻药的管理） 规定。护士要经

56、过反复核对，用后安甑及时交回药房；给多种药物时，要注 意有无配伍禁忌。同时一，护理部根据药物说明书，规范及健全皮试药物操作 指引及药物配伍禁忌表。.发药、注射时，病人如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。.输液瓶加药后要在标签上注明床号、姓名、药名、剂量、并留下安甑， 经另一人核对后方可使用。.输液接瓶时须先由病人或家属自报姓名再与输液卡、瓶签核对，无误后 方可接瓶。.严格执行床边双人核对制度。.发药车上挂“三查七对”警示标识。（三）（四）手术病人查对制度.手术病人术前一天或行急诊手术前，病房护士查对病人床号、姓名、性 别、年龄、诊断、手术名称及部位，术前用药。.手术当天或行急诊手术前，

57、病房护士长或责任护士应查对医嘱执行情况。 如病人皮肤准备饮食、药物过敏试验结果、配血医嘱、术前用药、送入手术 室的备物等；.手术室护士接病人时，应查对手术病人的科别、床号、住院号、姓名、 性别、年龄、诊断、手术名称及部位，术前用药、输血前八项结果、药物过 敏试验结果是否与通知单相符，各项常规检查、所带物品（病历、X光片） 等。评估病人的整体情况及皮肤情况，询问过敏史。.手术护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否 合符要求。病人体位摆放是否正确，尽可能暴露术野和防止发生坠床和压初 疮。.手术人员在手术前再次核对病人科别、住院号、床号、姓名、性别、年 龄、诊断、手术部位、麻醉方

58、法及用药、配血报告等。洗手护士翻开无菌包 时，查包内化学指示卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝 合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对，共同唱对手术包内器械、大纱垫、 纱布、缝针等数目，并由巡回护士即时在手术护理记录单记录并签名。术前、 后包内器械及物品数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口， 严防将异物留在体腔内。.手术切除的活检标本，应由洗手护士与手术者核对，建立标本登记制度， 专人负责病理标本的送检。.中输血必须严格执行输血查对制度。.手术结束，手术护士把病人送返病房后，按交接班制度与病房护士交接。（五）新生儿查对制度给新生儿注射、用药时除严格执行三查七对制度外，

59、还须核对新生儿床头卡、胸 牌、手腕标识（母亲姓名、床号、新生儿出生时间、性别），三处核对无误后方 可施行操作。2、新生儿沐浴或游泳、抚触后回病房时须核对产妇床头卡，新生儿床头卡、胸 牌、手 腕标识上的床号、母亲姓名。母婴核对无误后送入母婴同室。3、新生儿更衣时或母亲出院更衣时，须核对新生儿床头卡，胸牌中的母亲床号 与姓名，新生儿性别与手腕标识上之内容，核对无误后方可出院。（六）消毒物品供应及回收查对制度.供应室发出及各科室领取的消毒器械包、治疗包、各种无菌消毒物品时， 均应查对物品上的标签内容（科别、物品名称、中效日期、无菌指示剂的变 色情况）是否齐全及符合要求，数量是否相符；.各科室使用供应

60、室供应的各种无菌消毒治疗包等物品时，要查对物品的 质量、数量、清洁度及包装规格是否符合要求；.供应室收取各科室的待消毒物品包时，要查对标签内容（除有效日期免 填外）是否齐全；数量多少；包布质量（有无发黑、霉烂）情况；包装规格（大小不能超过30X30X25平整、松紧度适中、十字包扎）等是否合格；.供应室收回各科室使用过的各种治疗包等物品时，要查对数量、质量、 初步的清洁、消毒浸泡处理等情况；.凡科室送供应室待消毒的物品包，供应室自备的各种治疗包、物品包（盅）， 均须在其物品标签上签上打包者姓名、失效期、打包者，以备查对。（七）六、治疗室工作制度.治疗室护士必须穿工作服，戴工作帽及口罩，操作前洗手